慢性乙型肝炎免疫耐受期的抗病毒治療: 系統綜述

李彥霖，王 妍，周穎瓊，楊雪亮，陳 娜，陳方堯，劉小靜

1 西安交通大學第一附屬醫院 a. 腫瘤內科，b.營養科，c.康復科，d.感染科，西安 710061；2 西安交通大學 醫學部 a.第一臨床醫學院，b.公共衛生學院衛生統計教研室，西安 710061

HBV感染是一個重大的全球健康問題，據估計2016年全球78個國家的HBV感染者達2.9億[1]。慢性乙型肝炎(CHB)的自然過程一般可分為免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活躍期。對于免疫耐受期的界定，雖然在一些生化指標如ALT和HBV DNA的數值上仍存在爭議，但普遍認為，血清HBsAg和HBeAg陽性、高HBV DNA復制水平、ALT持續或接近正常是免疫耐受期患者的特征[2-4]。這些患者的肝組織活檢通常顯示肝組織結構良好，沒有明顯的炎癥或纖維化跡象[2-6]。

雖然對CHB的治療已有基本共識，但對免疫耐受期患者是否應用抗病毒藥物仍存在爭議。一些研究認為，即使免疫耐受期患者血清ALT水平低于正常值上限，高病毒載量和HBV抗原陽性引起的免疫反應仍會導致肝纖維化的進展并提高肝細胞癌(HCC)的發生風險[7-8]，抗病毒治療可以降低這一風險從而改善患者的預后[9-11]。早期開始抗病毒治療還可以降低HBV感染病毒池和HBV傳播的風險[8-9]。但另一些研究[12-13]結果提示，治療免疫耐受期CHB患者并不能改變疾病的自然史，一旦停止抗病毒治療，會發生迅速的病毒學復發，臨床復發也很常見。同時，抗病毒治療降低免疫耐受期患者HCC、肝硬化和肝病相關死亡率的研究證據仍不充分，且持續抗病毒治療存在潛在的危害，包括治療成本、藥物副作用和耐藥性的增加[9]。

為進一步評價抗病毒藥物在免疫耐受期CHB患者中的有效性和安全性，本研究對已發表的相關試驗進行系統評價，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

本研究是在系統綜述和Meta分析的報告指南(PRISMA)下進行的[14]。

1.1 檢索策略 在Cochrane Library、PubMed、EMBASE、中國知網、萬方數據庫中進行檢索，時間為從數據庫建立到2020年9月。英文檢索詞包括：hepatitis B、hepatitis B virus、immune tolerant、antiviral agents等；中文檢索詞包括：乙型肝炎、免疫耐受期、抗病毒等。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)隨機對照試驗、非隨機對照試驗或隊列研究; (2)免疫耐受期CHB患者，無年齡和性別限制;(3)使用抗病毒藥物治療，無論單一用藥或聯合用藥，抗病毒藥物包括：IFNα和PEG-IFNα、拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋、阿德福韋酯、替諾福韋、富馬酸替諾福韋、富馬酸丙酚替諾福韋、恩曲他濱和泛昔洛韋；(4)語種限定為中文或英文；(5)僅納入已正式發表的研究。排除標準：(1)免疫清除期，低(非)復制期或再活躍期的CHB患者;(2)妊娠期女性、移植受者;(3)合并HCV、HDV或HIV感染；(4)接受中藥、中成藥或除IFN以外的其他免疫調節劑治療；(5)綜述、病例報告；(6)重復報道的文獻。

1.3 文獻篩選和數據提取 由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并進行核對。如不一致，則通過第三方意見解決。根據預先制定的表格進行資料提取，提取內容有：(1)研究的基本信息；(2)研究對象的基線特征；(3)研究使用的干預措施；(4)關注的結局指標。

1.4 觀察指標 主要的結局指標為HBV DNA陰轉率，次要結局指標為HBsAg/HBeAg陰轉或血清學轉換率、HCC和肝硬化的發生率。安全性評價以藥物相關不良反應發生率為主要評價指標。

1.5 文獻質量評價 由2名研究者獨立評價納入研究的方法學質量，如不一致，由第3位研究者決定。采用Cochrane偏倚風險評估工具[15]評估隨機對照試驗、非隨機對照試驗的偏倚風險，采用紐卡斯-渥太華質量評價量表[16]評估觀察性研究的偏倚風險。

2 結果

2.1 納入研究概述 按檢索策略，共檢索到661篇文章。閱讀文章題目和摘要，排除不符合主題、非臨床試驗文獻623篇，剩余38篇。通過閱讀原文，排除29篇。最后，共納入9項研究[13,15,17-23]821例患者(均為英文文獻)(圖1)。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果 在納入的研究中，5項研究[11,17,19,21,23]比較了抗病毒治療和未治療，3項研究[18,22-23]比較了2種抗病毒藥物聯合治療和單藥治療，1項研究[13]僅納入抗病毒治療組。在研究類型方面，4項研究[18,20,22-23]為隨機對照研究, 4項研究[13,17,19,21]為非隨機對照研究，1項研究[11]為回顧性隊列研究。大多數研究中納入的人數[13,17,19-21,23]少于100人, 但回顧性隊列研究[11]納入了近500例患者。各項研究的抗病毒策略及其他特點見表1。各研究對免疫耐受期的界定基本一致，具體見表2。各項研究的偏倚風險評價結果見表3。

2.3 抗病毒治療對病毒學應答的影響 8項研究[11,13,17-18,20-23]報告了HBV DNA陰轉率,未治療組HBV DNA陰轉率在0～29.1%，6項研究[11,13,18,21-23]中治療組HBV DNA陰轉率均超過60%，但仍有2項研究[17,20]治療組陰轉率較低(表4)。其中1項研究[20]治療組中雖然HBV DNA陰轉率僅為0～6.25%，但3個治療組均有明顯的HBV DNA降低(聯合治療組-4.4 log10拷貝/ml，替比夫定組-3.9 log10拷貝/ml，替諾福韋組-4.2 log10拷貝/ml)。另1項采用拉米夫定治療的研究[17]中，治療組在治療的第12個月HBV DNA全部陰轉，但在治療的第43個月又全部復陽。1項研究[19]雖未報告HBV DNA陰轉率，但描述了血清HBV DNA水平在治療過程中的變化情況：在第28周治療組HBV DNA下降約80%，非治療組下降約10%，但隨后治療組HBV DNA反彈，在第78周治療結束時，2組HBV DNA水平較基線水平下降約20%。在3項對比聯合治療和單藥治療的研究[18,20,22]中，2項研究發現聯合治療組HBV陰轉率顯著升高(P=0.016[18],P=0.028[22])。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究中對免疫耐受期人群的描述

表3 納入研究的偏倚風險評價結果

為明確抗病毒治療的長期效果, 分析了HBV DNA水平在長期治療中的變化情況(表5)。共計6項研究[11,13,17-19,23]被納入分析，隨訪時間均超過52周，并在52周后至少報告了1次結果。2項研究[11,18]表明，在長期持續治療期間，抗病毒藥物對HBV DNA水平具有持續抑制作用，未發生病毒學復發。另1項研究中[17]，雖然所有的患者均在拉米夫定治療期間HBV DNA陰轉(平均發生時間7.0±2.7個月)，但隨后除1例患者外其他所有患者的HBV DNA再次轉陽(平均發生時間20.0±9.4個月)。在治療結束后進行隨訪的研究中, 2項研究[13,17]結果表明，治療停止后患者HBV DNA水平迅速反彈至接近基線水平。只有1項研究[23]報告了在IFNα治療的兒童中，治療結束后HBV DNA水平持續下降。

2.4 抗病毒治療對血清抗原的影響 3項研究[13,18,20]報告了HBeAg陰轉，均只發生在治療組中，且陰轉率均<10%。8項研究[11,13,17-19,21-23]報告了HBeAg血清學轉換率，共有10個治療組和5個未治療組。其中2個治療組[21,23]HBeAg血清學轉換率>20%，明顯高于同研究中的未治療組，但只有1項研究[21]中差異具有統計學意義，這2組均采用IFNα抗病毒治療且均納入了兒童。在隊列研究[11]中觀察到治療組和非治療組HBeAg血清學轉換率均>10%，但差異無顯著性(表4)。

4項研究[13,18,21,23]報道了HBsAg陰轉率，共有5個治療組和2個未治療組。在治療組中，HBsAg陰轉只出現在使用IFNα治療的兒童中，其他治療組均未發生，但只有1項研究[21]中觀察到治療組和未治療組間差異有統計學意義(P<0.05)。3項研究[13,22-23]報道了HBsAg血清學轉換率，均未觀察到HBsAg血清學轉換。3項研究[18,20,22]對比了聯合治療與單藥治療中血清抗原的變化，沒有研究顯示抗病毒治療血清學應答在聯合治療組中高于單藥治療組(表4)。

3項研究[13,19,23]報道了結束治療后隨訪中HBeAg的變化，未觀察到顯著的HBeAg復陽(表5)。

2.5 抗病毒治療對HCC和肝硬化發病率的影響 1項隊列研究[11]報道了HCC和肝硬化的發生率(表4)。結果表明，接受抗病毒藥物治療的患者HCC和肝硬化的風險明顯低于未接受治療的患者[風險比(HR)分別為0.189(P=0.004)和0.347(P=0.036)]。

2.6 抗病毒治療的安全性評估 6項研究[13,18,20-23]評價了抗病毒藥治療的安全性(表6)。藥物相關不良反應在核苷(酸)類似物治療組中的發生率從3.3%～25%不等。在IFNα治療組中，因為輕微的副作用(如發燒)，不良反應的發生率達到了100%。3項研究[18,20,22]比較了聯合治療和單藥治療的安全性，未發現兩組間有顯著差異。迫使患者停止該抗病毒藥物的使用或導致患者出現生命危險甚至死亡的嚴重不良反應僅在1篇研究[13]中報告，2例患者的嚴重不良反應均與PEG-IFNα有關。

3 討論

免疫耐受期患者的抗病毒治療一直存在爭議，雖有研究發現該類患者仍存在肝組織的破壞，但目前主要的臨床指南[2-4]都推薦該類患者應進行進一步的評估或持續檢測肝功能而非立即接受治療。

本研究結果顯示：IFNα、PEG-IFN和核苷(酸)類似物均表現出較好的病毒抑制作用，在治療過程中出現較高的HBV DNA陰轉率(>50%)或較大幅度HBV DNA水平下降(>40%)。同時，聯合治療相較于單藥治療有更好的病毒學應答。拉米夫定長期治療過程中出現了明顯的病毒學復發，其他抗病毒藥物并未出現這一現象。在治療結束后，泛昔洛韋和恩替卡韋+PEG-IFN治療組均出現病毒學復發，僅有IFNα治療的兒童患者表現出持續性的病毒抑制。對于血清抗原抗體轉換，使用IFNα治療的兒童明顯優于使用核苷(酸)類似物或PEG-IFN的患者，但整體而言，HBsAg、HBeAg血清學轉換率均不高。核苷(酸)類抗病毒藥物通過抑制HBV的復制增殖發揮抗病毒作用，而不直接影響機體的免疫應答。但IFNα可以通過誘導宿主細胞產生細胞因子而發揮作用，或許可以打破免疫耐受[24-25]。綜合考慮，抗病毒治療總體有效性不顯著，長期效果不佳，但IFNα在免疫抑制期兒童患者中似乎有較好的療效[2-4]。

表4 抗病毒治療的有效性分析

表5 抗病毒治療的長期有效性分析

表6 抗病毒治療的安全性評價

在納入的文獻中，僅有1篇研究[11]顯示抗病毒治療有助于降低免疫耐受期患者HCC和肝硬化的發生率。Kim等[10]納入了417例免疫耐受期患者分析發現，10年HCC累計發生率達到12.7%，明顯高于抗病毒治療后的免疫清除期患者(6.1%)。值得注意的是,這2項研究中納入患者的平均年齡均為40歲左右，明顯大于CHB自然史中免疫耐受期患者，某些患者可能已經進入免疫清除期[10-11]。在1項納入946例免疫耐受期CHB患者的回顧性研究[26]中，10年的HCC累積發病率為1.7%，表明該類患者發生HCC的風險極低。另1項納入了126例免疫耐受期患者的研究[27]表明，未治療的患者5年和9年的累積HCC風險分別為1.1%和1.9%，中等病毒載量(HBV DNA 20 000～1 000 000 IU/ml)患者較高病毒載量(HBV DNA>1 000 000 IU/ml)患者HCC發生率高。綜上，抗病毒治療對免疫耐受期患者長期預后的影響仍不清楚，期待更多高質量的前瞻性研究。

在安全性上，僅有PEG-IFN治療組中出現了較嚴重的不良反應，抗病毒治療整體安全性良好。同時，聯合治療與單藥治療的安全性無顯著差異。但1項研究[17]發現拉米夫定治療導致HBV發生突變，尤其是YMDD變異HBV，從而對抗病毒藥物產生耐藥性，這一基因的突變率為19%。因此，在抗病毒治療時不應只關注患者肝功能情況，耐藥性的發生同樣需要引起重視。

目前免疫耐受期的界定仍以ALT、HBV DNA為參考，但越來越多的研究表明，在評估CHB活動時僅憑ALT和HBV DNA是不充分的。免疫耐受期患者與其他時期患者在循環免疫細胞、細胞因子水平等方面存在顯著差異，免疫細胞和細胞因子水平或可更好地反應患者的疾病狀態[28]。Gu等[28]研究表明，免疫耐受期CHB患者外周血中細胞因子水平與其他時期具有顯著差異：相較于CHB感染的其他時期，免疫耐受期NK細胞和NKT細胞表達的IFNγ表達最低，NK細胞表達的TNFα表達最低。Li等[29]研究也發現免疫耐受期患者IFNα2水平顯著低于HBeAg陽性的CHB患者，HBeAg水平與IFNα2水平密切相關。此外，免疫耐受期患者T淋巴細胞表型也不同,不同表型的T淋巴細胞對HBV的清除作用有差異[30]。綜上所述，目前抗病毒治療對免疫耐受期CHB患者的有效性欠佳，易病毒學復發，但安全性良好，嚴重不良反應少見。筆者支持現有指南的意見，抗病毒治療范圍可以擴大到基于肝活檢或非侵入性檢查有活動性或晚期肝病證據的免疫耐受期患者或40歲后仍處于免疫耐受期的患者，但無明確疾病進展證據的免疫耐受期CHB患者應持續隨訪[2,31]。

相較于傳統綜述，本文全面地搜集了已發表的臨床研究，進行了嚴格的文獻篩選和評價，結果更為可靠。但由于納入研究間的差異，定量分析未能進行，且對于HBV感染家族史未能分析，上述結論仍需大樣本高質量的研究予以驗證。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：李彥霖負責課題設計，論文撰寫和修改；王妍、周穎瓊負責文獻篩選，數據提取，質量評價及論文撰寫；楊雪亮、陳娜負責指導撰寫文章；陳方堯負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿；劉小靜負責課題設計，指導撰寫文章并最后定稿。