特殊類型乳腺癌的超聲誤診分析

王 惠，董 磊，張 彥，崔 娜

特殊類型乳腺癌是指具有特殊組織學、免疫組織化學和生物學行為特征的一組浸潤性乳腺癌。世界衛生組織于2012年發布的“乳腺腫瘤組織學分類”中描述了近20種特殊類型乳腺癌，其發病率低，并具有各自的特點，缺乏超聲特征，極易與浸潤性導管癌、導管內癌等非特殊類型乳腺癌混淆[1]。彩色多普勒超聲是常用于診斷乳腺疾病的方法，對乳腺癌的診斷具有重要作用。超聲能夠觀察乳腺癌的整體乳腺層次結構，同時觀察腫塊大小、形態、邊界、內部回聲、鈣化情況、是否有包膜、腫塊后方有無回聲減弱或增強現象及與周圍組織的關系，彩色多普勒還能觀察腫塊內部及周圍血流情況。此外，還可檢查患側腋窩及鎖骨上下淋巴結。目前，多數超聲醫師對特殊類型乳腺癌的認識并不充分，本文收集我院2012年6月—2020年8月經組織病理檢查確診的特殊類型乳腺癌18例，其中4例誤診，誤診率為22.2%，通過對誤診患者的超聲表現與病理結果進行對照，以提高超聲醫師對此類疾病的認識。

1 病例資料

【例1】女，27歲。因產后發現右乳腫塊10個月，疼痛9個月入院?；颊咂蕦m產后2個月無意發現右乳有一“核桃”大小腫塊，無其他異常癥狀。1個月后出現右乳疼痛，遂到醫院就診，診斷為積乳、乳腺炎，給予理療15 d未見好轉。3個月后因疼痛逐漸加重到同一家醫院就診，乳腺超聲診斷：①哺乳期乳腺；②右乳多發不規則低回聲區，請結合臨床；③雙側腋窩多發淋巴結增大(右側為著)。臨床仍然診斷為積乳、乳腺炎，并繼續理療10 d，期間曾自行口服中藥(具體方劑組成不詳)治療，效果不佳，右乳疼痛進一步加重。4個月后仍到上述同一家醫院就診，乳腺超聲提示：①哺乳期乳腺；②右乳多發不規則低回聲區，考慮纖維腺瘤，建議哺乳期后復查；③雙側腋窩多發淋巴結增大(右側為著)。并建議到上級醫院診治。遂來我院就診，查體：一般狀況良好，無發熱。實驗室檢查：腫瘤標志物正常，血常規、大小便常規及肝腎功能正常。?？茩z查情況：雙側乳房不對稱，右側稍大，雙側乳頭無內陷、無溢液，無橘皮樣改變，局部皮膚無紅腫、破潰，右側乳腺可捫及多枚質硬腫塊，大小為5 cm×5 cm，表面欠光滑，輕觸痛，右側腋窩可捫及2 cm×2 cm大小增大淋巴結。因患者病程較長，病情診斷不清，遂行右乳腫塊和右側腋窩淋巴結穿刺活組織病理檢查。穿刺2 d后超聲檢查所見：右側乳腺腺體內密集分布大小不等的圓形、類圓形低回聲腫塊，邊界清，形態不規則，部分成融合狀，腫塊內部回聲均勻，較大者43 mm×40 mm。見圖1。彩色多普勒血流顯像(CDFI)顯示腫塊內血流信號豐富。脈沖多普勒多為動脈頻譜，阻力指數為0.61。右側腋窩及鎖骨下區可見多個增大淋巴結，形態飽滿，結門消失，回聲減低，較大者20 mm×16 mm。左側乳腺及腋窩淋巴結未見明顯異常。超聲診斷：①右乳多發低回聲實性占位[乳腺影像報告和數據系統(BI-RADS)5類]；②右側鎖骨下區、右側腋窩淋巴結增大，考慮淋巴結轉移。腫塊穿刺活組織病理檢查示：(右乳)浸潤性癌，符合浸潤性導管癌，Ⅱ級，局灶呈微小乳頭狀癌形態。右側腋窩淋巴結穿刺活組織病理檢查示：淋巴組織中見轉移性腺癌組織?；颊咝杏覀热橄偾谐g，并強烈要求左側乳腺一并切除。該患者目前健在，一般情況良好，定期復查。

圖1 右側乳腺腺體內腫塊超聲表現(女，27歲)

【例2】女，48歲。發現右乳腫塊半年入院?；颊?年前行甲狀腺癌、甲狀腺切除手術。半年前發現右乳腫塊，約“黃豆”大小，無任何不適。?？茩z查情況：雙側乳房對稱，乳頭無內陷、無溢液，無明顯橘皮樣改變，皮膚無紅腫、破潰，右乳12點位距乳頭2 cm處可觸及質韌腫塊2 cm×2 cm大小，與胸大肌無固定，與皮膚無粘連，邊界清。雙側腋窩及鎖骨上窩淋巴結未觸及；其他部位查體無陽性體征。實驗室檢查：腫瘤標志物正常，血常規、大小便常規、肝腎功能正常。超聲檢查：右乳12～1點位，乳頭旁探及低回聲結節，邊界清，形態尚規則，邊緣回聲較強，似有包膜、較厚，內回聲不均質，可見液性暗區及細小強光點，CDFI顯示未見明顯血流信號。見圖2。超聲提示：右乳實性結節(BI-RADS 3類)，考慮為纖維腺瘤，建議觀察?；颊咭笫中g治療，術中所見：右乳腫塊2 cm×2 cm×1 cm，質韌，邊界清，無粘連，包膜完整。術中見腫塊切面灰白暗紅色，膠凍樣、質韌，邊界尚清。術后病理：(右側乳腺)黏液腺癌，乳頭及周圍切緣均未見癌，淋巴結未見轉移?；颊吣壳敖≡冢话闱闆r良好，定期復查。

圖2 右乳乳頭旁低回聲結節超聲表現(女，48歲)

【例3】女，57歲。因體檢發現右乳結節1 d來院就診?；颊邿o手術、外傷史，無不良嗜好。查體一般狀況良好，未見陽性體征。?？茩z查情況：雙側乳房對稱，未觸及腫塊，乳頭無內陷、無溢液，皮膚無紅腫、破潰，雙側腋窩及鎖骨上、下窩內均未觸及增大淋巴結。實驗室檢查：腫瘤標志物正常，血常規、大小便常規及肝腎功能正常。超聲檢查顯示：右乳8 mm×5 mm低回聲實性結節，邊界清，形態規則，位于腺體中后層，后方回聲略強，CDFI顯示未探及明顯血流信號。見圖3。超聲提示：右乳實性結節(BI-RADS 3類)。臨床醫師按良性結節處理，住院行麥默通乳腺微創治療，送活組織病理檢查：(右側)乳腺浸潤性癌。隨后進行二次手術行乳腺切除術，術后病理：(右側)乳腺浸潤性小葉癌。患者目前健在，身體狀況良好，定期復查。

圖3 右乳低回聲實性結節超聲表現(女，57歲)

【例4】女，53歲。因左側乳頭瘙癢伴潰爛2年入院?；颊?年前無明顯誘因出現左乳頭瘙癢并逐漸潰爛，乳頭表面分泌清亮淡黃色液體，乳暈周圍無皮膚腫脹，無乳頭內陷，無發熱、疼痛，無橘皮樣改變，未治療。近來左乳頭潰爛加重，乳頭增大如“核桃”大小，周圍皮膚紅腫發熱，無疼痛，遂來我院就診。該患者合并肝硬化、門脈增寬、脾腫大(中度)，面色灰暗，營養狀況較差；查體：肝臟右肋下2 cm，脾臟左肋下4 cm；實驗室檢查：丙氨酸轉氨酶(89 U/L)及天冬氨酸轉氨酶(68 U/L)均增高，白蛋白(21 g/L)減低，白球蛋白比例倒置。?？茩z查情況：雙側乳房不對稱，左乳較右乳大，左乳頭3 cm×2 cm大小，表面潰爛并分泌清亮液體，乳暈下未捫及結節，無橘皮樣改變，左側腋窩觸及3 cm×2 cm大小淋巴結。超聲表現：左側乳頭明顯增大，呈“傘狀”，大小28 mm×26 mm，表面潰爛，乳頭深部、乳暈區腺體回聲雜亂、不均質，范圍54 mm×49 mm，并呈楔形向外下象限延伸，導管豐富，導管壁增厚，腺體內及導管壁可見散在強回聲光斑，乳暈區皮膚回聲增厚，呈“鵝卵石征”。見圖4。CDFI顯示該區域血流信號豐富，脈沖多普勒以動脈頻譜為主，阻力指數為0.54～0.61。左側腋窩多發淋巴結異常增大，皮質增厚，結門消失，較大者42 mm×28 mm大小，部分相互融合。超聲提示：①左乳頭菜花樣腫塊并延伸至乳頭深部、乳暈區腺體，該處血流豐富；②左側腋窩淋巴結增大并融合?？紤]為左乳頭、乳暈周圍腫塊(BI-RADS 4b類)。遂行手術治療，術中見乳暈區腫瘤大小3.5 cm×3.0 cm×1.5 cm，表面破潰，質中。術中病理：(左乳頭)鱗狀細胞癌。術后病理：左乳頭及乳暈Paget's病(濕疹樣癌)，腫瘤累及乳頭真皮下組織，呈低分化腺癌表現，左乳腺浸潤性導管癌Ⅱ級。左側腋窩淋巴結轉移?；颊吣壳敖≡?，一般情況較差，后住院治療腹水。

圖4 左側乳頭深部、乳暈區腺體超聲表現(女，53歲)

2 討論

乳腺癌是常見的女性疾病，對患者的身心健康具有嚴重的危害性。目前，乳腺癌已居女性惡性腫瘤的首位[2]。超聲檢查具有無創、方便、經濟、實時動態、無輻射、重復性強等優越性，易被患者接受，是乳腺檢查的首選方法。其對乳腺疾病檢出率及診斷符合率均較高，并且能對乳腺腫塊良惡性進行有效鑒別診斷，有較高的應用價值，但超聲并不能完全無誤的診斷所有病例。池曉萍等[3]研究發現，乳腺超聲診斷乳腺癌的漏診率為24.17%、誤診率為25.00%。特殊類型乳腺癌較少見，臨床認識不夠充分，容易誤診，本文回顧性分析4例誤診病例，總結經驗教訓，提高對該類疾病的認識。

2.1妊娠哺乳期乳腺癌(pregnancy associated breast cancer, PABC) 診斷標準為妊娠期或產后1年內哺乳期確診的原發性乳腺癌，是一種少見的特殊類型乳腺癌，占全部乳腺癌的0.2%～3.8%[4]。據調查，每3000孕次中有1例發生PABC[5]。PABC的致病原因主要為妊娠期和哺乳期患者內分泌發生改變，雌激素、黃體酮及催乳素的增加對腺體和導管組織具有增殖作用，主要臨床表現為乳房內可捫及腫塊[6]。但是妊娠期間乳房腫塊檢查存在諸多局限性，妊娠相關的乳腺生理改變如乳腺體積較平時增大，腺體致密，常使臨床醫師觸診不清，此外乳房肥大、乳頭溢液等與PABC的臨床表現相似，因此臨床容易因疏忽導致診斷的延誤[7-8]。PABC需要注意與乳腺增生結節、哺乳期積乳囊腫、哺乳期乳腺炎及妊娠期或哺乳期纖維腺瘤等疾病相鑒別，乳腺增生結節及纖維腺瘤結節超聲表現均為良性圖像特征，乳腺炎、哺乳期積乳囊腫要緊密結合病史，并隨時復查超聲，觀察病灶聲像圖變化。

本組例1誤診原因分析如下：①主觀思想麻痹：因患者年輕并處于哺乳期，乳腺出現腫塊伴疼痛使醫師憑經驗首先想到積乳導致的急性乳腺炎，由于PABC在臨床較為罕見，致使臨床醫師忽視該病；該患者從發病到確診經過了10個月，按照積乳、乳腺炎治療多次，病情沒有好轉，仍未引起足夠重視。②超聲表現比較特殊：病變乳腺內彌漫性分布大小不等圓形、橢圓形腫塊，部分邊界清楚獨立存在，部分融合成不規則形，這種乳腺癌超聲圖像非常少見。③超聲醫師忽視腫塊內血流信息：病變乳腺每個腫塊內血流信號均較豐富，而積乳沒有血流信號。④乳腺癌年輕化趨勢未引起重視：近年來，由于各種原因造成年輕女性罹患乳腺癌的風險加大。

2.2乳腺黏液腺癌(mucinous breast carcinoma, MBC) MBC又稱膠樣癌，是一種少見的特殊類型浸潤性乳腺癌，發病率較低，僅占全部乳腺癌的1%～7%[9]，多見于老年女性，腫塊生長緩慢，可形成邊界清楚的腫物。病理學上根據MBC是否含有其他類型腫瘤成分分為單純型和混合型，單純型MBC細胞外黏液較多，癌細胞及纖維組織較少，質地軟呈膨脹性生長；混合型MBC細胞外黏液少，癌細胞及纖維組織較多[10]。MBC的超聲圖像與生物學性質相關，因其內含有大量黏液，擠壓周邊形成假包膜樣組織，超聲顯示為腫塊邊界清楚且后方回聲常增強。陶楚楚等[11]在一組97例MBC病例研究中，發現單純型MBC多為中等回聲、邊界清楚、形狀規則、后方回聲增強，混合型MBC則多表現為低回聲、邊界不清、形狀不規則、后方回聲衰減；混合型MBC患者有6例出現淋巴結轉移，單純型MBC患者沒有出現淋巴結轉移；97例MBC中36例誤診為纖維腺瘤，約占37%。另有多篇文獻報道，對于具有良性超聲圖像特征的單純性MBC誤診率較高，混合型MBC較單純型更具惡性腫瘤的特征，容易明確診斷[12-13]。

本組例2術前多次超聲檢查均將檢出腫塊歸為BI-RADS 3類，考慮為纖維腺瘤，而術后病理確診為MBC，屬于單純性黏液癌。MBC由于腫塊生長緩慢，邊界清楚，甚至有假包膜形成，腫瘤富含黏液，質地較軟，容易被誤診為富含黏液的纖維腺瘤。但纖維腺瘤具完整包膜可以鑒別，二者包膜回聲有區別。因此，對年齡大尤其是絕經后婦女乳腺腫塊質軟及超聲表現為中等回聲、邊界清楚、后方回聲增強者要考慮MBC的可能，可結合超聲引導下穿刺病理檢查進一步明確診斷，為臨床治療提供幫助。

2.3乳腺浸潤性小葉癌 該病是特殊類型乳腺癌中最常見的一類，占浸潤性乳腺癌的5%～15%，大體標本多為不規則、界限不清的腫塊[14]。本組例3體檢偶然發現乳腺內結節，超聲所見結節體積較小(<1 cm)，邊界清，形態規則，呈平行生長，后方回聲略增強，CDFI顯示未見明顯血流信號，腋窩未見明顯增大淋巴結，均符合超聲良性結節的表現，將其歸為BI-RADS 3類，屬于觀察范圍，建議半年后復查(但患者治療意向強烈，遂行麥默通乳腺微創治療)。本例誤診原因是醫師在診斷中忽視了患者年齡，57歲屬于中老年女性，是惡性腫瘤好發年齡，診斷應當謹慎，待穿刺確診、明確為良性病變后再決定繼續觀察或即刻采取治療措施較為妥當。由此病例也說明定期查體的必要性，一旦發現病變早治療，可以極大地減輕疾病對患者身體、精神及經濟的壓力。

2.4乳腺Paget's病 乳腺Paget's病又稱濕疹樣癌，臨床較為罕見，在我國全部乳腺癌中的比例為1.0%～4.3%，高發年齡為50～69歲，平均年齡54歲[15]。Paget's病的鈣化發生率較高，為37.5%～86.6%[16]，其特點是發生在乳頭、乳暈內和乳暈附近，可沿導管分布[17]。韋瑤等[18]報道了34例乳腺Paget's病，其中有20例(58.8%)提示了微鈣化?；仡櫛窘M例4的臨床及超聲表現，均比較典型，符合乳腺Paget's病，但是超聲診斷僅提示腫塊的存在及血流情況，沒有提示該疾病的可能性，說明對這種少見疾病認識不夠，超聲醫師應該不斷學習，不僅要熟悉掌握常見病、多發病的診斷，還要時刻保持警惕，對罕見疾病做到心中有數。乳腺Paget's病易與濕疹等其他皮膚疾病相混淆，該病臨床表現主要為乳頭、乳暈區皮膚慢性濕疹樣改變，表現為乳頭瘙癢伴疼痛、燒灼感，皮膚粗糙變厚，脫屑、糜爛，破潰、結痂，反復發生，重者乳頭變平，甚至消失。局部應用糖皮質激素可短期緩解癥狀，導致本病被誤診為皮膚良性病變，從而延誤治療[19]。少部分患者僅表現為皮膚表面色素沉著，部分可伴乳腺內腫塊，多位于乳暈附近[20]。

由秀和許濤[21]研究認為，超聲造影對特殊類型乳腺癌的診斷準確性優于常規超聲，但國內外有研究顯示，超聲造影診斷特殊類型乳腺癌易出現較多的誤診病例，與上述研究結果不同，分析原因可能是超聲造影呈低增強模式時的診斷價值有限[22-23]。同時也說明由于特殊類型乳腺癌病理組織的復雜性及特殊性，使得超聲診斷與鑒別診斷更加困難。

超聲診斷乳腺疾病主要依靠病變的聲像圖特征表現，甚至部分病例需要結合臨床癥狀、體征、實驗室檢查做出綜合判斷。盡管當前超聲儀器越來越先進，超聲診斷水平也越來越高，但是，也要客觀地認識到超聲診斷是物理診斷，具有一定的局限性。在臨床上既要根據超聲圖像進行判斷，又不能完全依賴于圖像表現。超聲對病變做出病因或病理診斷較為困難，工作中基于大量的臨床經驗和病例隨訪后，對于產生典型聲像圖改變的病因或病理可以進行提示，但不能做出病理診斷。在工作中還可以結合其他影像學檢查方法以輔助診斷，必要時在超聲引導下進行穿刺活組織病理檢查，提高特殊類型乳腺癌的早期檢出率。