FIB和TNF-α聯合檢測對冠心病患者PCI術后心肌缺血再灌注損傷的預測價值

鄒 青，盧少平，張明明，程 錦，趙 佩，張玉琨

冠心病是一類由于機體脂代謝異常、脂質沉積于冠狀動脈內膜，引起冠狀動脈管腔狹窄、血流受阻，最終導致心肌缺血的心臟疾病，根據其發病特征可分為急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)和慢性冠狀動脈綜合征[1-2]。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)是一種能夠有效疏通阻塞血管、恢復組織血流灌注的治療方法，最初被用于慢性冠狀動脈綜合征的治療，而隨著醫學技術的發展，相當一部分慢性冠狀動脈綜合征患者可通過藥物治療避免行PCI術[3-4]。有相關研究認為，符合PCI手術指征的ACS患者經早期PCI術后療效顯著，但在手術過程中出現無復流、再灌注心律失常、慢血流現象等心肌缺血再灌注損傷(ischemia-reperfusion injury, IRI)者并不少見，將嚴重影響患者預后[5-7]。因此，如何預測及治療PCI術后心肌IRI對于改善冠心病患者的預后至關重要，本研究選取纖維蛋白原(fibrinogen, FIB)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)作為研究指標，探究二者在冠心病患者PCI手術前后的表達及臨床意義，及其預測PCI術后心肌IRI的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月—2020年9月于我院接受PCI術的冠心病患者100例作為研究對象，其中男71例，女29例；年齡46～75(63.72±4.49)歲；病程6個月～3(1.69±0.33)年；心功能分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級48例，Ⅲ級35例；體質量指數為19.70～25.60(22.64±1.48)kg/m2；疾病類型：不穩定型心絞痛63例，非ST段抬高型急性心肌梗死37例；合并疾病：高血壓病29例，糖尿病7例。①納入標準：均符合《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》中不穩定型心絞痛或非ST段抬高型急性心肌梗死的診斷標準[8]；具備PCI手術指征，自愿接受PCI術，臨床資料完整；患者本人及家屬對本研究均知情同意并簽字。②排除標準：長期服用抗凝藥物或預防性使用肝素等抗凝劑者；PCI術后4 h經冠狀動脈造影檢查發現冠狀動脈未通者；患有血液系統疾病或傳染病等；伴嚴重外傷或嚴重肝腎功能障礙者；合并自身免疫性疾病者；合并精神性疾病者。根據PCI術后是否出現心肌IRI，將上述患者分為IRI組37例和non-IRI組63例。

1.2方法 采集冠心病患者PCI術前及術后6 h的空腹肘靜脈血5 ml，抗凝后離心分離血漿，-80℃冰箱保存待測，利用酶聯免疫吸附試驗檢測血漿FIB、TNF-α水平，儀器為羅氏Cobas e 601型電化學發光全自動免疫分析儀，試劑盒由深圳市新產業生物醫學工程股份有限公司提供。

1.3IRI評估標準 參考《心肌缺血再灌注損傷治療學》中的相關標準[9]，將PCI術中發生慢血流、無復流、嚴重的血栓負荷，以及再灌注心律失常、術中或術后新發心力衰竭的患者判定為出現IRI。

1.4評價指標 ①比較冠心病患者PCI術前與術后血漿FIB、TNF-α水平；②在PCI術前和術后分別比較IRI組與non-IRI組血漿FIB、TNF-α水平；③分析冠心病患者PCI術前血漿FIB、TNF-α對IRI的預測價值；④分析血漿FIB、TNF-α水平是否為影響冠心病患者PCI術后出現心肌IRI的危險因素。

2 結果

2.1冠心病患者PCI手術前后血漿FIB、TNF-α水平比較 本研究100例冠心病患者PCI術前血漿FIB、TNF-α水平顯著低于術后，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 冠心病患者PCI手術前后血漿FIB、TNF-α水平比較

2.2IRI組與non-IRI組PCI術前血漿FIB、TNF-α水平比較 IRI組PCI術前血漿FIB、TNF-α水平均顯著高于non-IRI組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 IRI組與non-IRI組PCI術前血漿FIB、TNF-α水平比較

2.3IRI組與non-IRI組PCI術后血漿FIB、TNF-α水平比較 IRI組PCI術后血漿FIB、TNF-α水平均顯著高于non-IRI組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 IRI組與non-IRI組PCI術后血漿FIB、TNF-α水平比較

2.4冠心病患者PCI術前血漿FIB、TNF-α對心肌IRI的預測價值 ROC曲線分析顯示，PCI術前血漿FIB、TNF-α預測冠心病患者心肌IRI的最佳截斷值分別為235.64 mg/dl、97.08 ng/dl，此時二者聯合預測冠心病患者PCI術后發生心肌IRI的曲線下面積(area under curve, AUC)為0.927。見表4，圖1。

表4 冠心病患者PCI術前血漿FIB、TNF-α對心肌IRI的預測價值

圖1 冠心病患者PCI術前血漿FIB、TNF-α預測心肌IRI的受試者工作特征曲線

2.5影響冠心病患者PCI術后出現心肌IRI的多因素Logistic回歸分析 以冠心病患者PCI術后出現心肌IRI作為因變量，PCI術前血漿FIB、TNF-α水平作為自變量，參考ROC曲線最佳截斷值對上述因素進行賦值，血漿FIB(≤235.64 mg/dl=0，>235.64 mg/dl=1)、血漿TNF-α(≤97.08 ng/dl=0，>97.08 ng/dl=1)，并將二者納入多因素Logistic回歸模型中，分析結果顯示，術前血漿FIB>235.64 mg/dl、TNF-α>97.08 ng/dl是冠心病患者PCI術后出現心肌IRI的獨立危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 影響冠心病患者PCI術后出現心肌IRI的多因素Logistic回歸分析

3 討論

相關研究指出，利用PCI術對缺血的心肌進行再灌注，是減小梗死面積、挽救ACS患者生命的有效手段之一，但在此過程中，因氧化應激、炎性因子造成的心肌細胞急性損傷或纖維組織再生引起的心室重塑，都將引發心肌組織出現細胞破裂、腫脹等IRI改變，進一步加重心肌組織損傷，對患者預后產生不良影響[10-13]。因此，在PCI術前正確評估患者IRI風險，術前或術中預防性用藥減輕或避免IRI，是改善冠心病患者預后的關鍵。

FIB是肝臟合成的凝血相關蛋白質，可在凝血酶作用下解離，經鈣離子及相關因子的活化發展為不溶性蛋白凝塊，是血栓形成的成分之一[14-15]。有研究指出，IRI的發生與血小板異常活化密切相關，PCI術后大量促凝物質的產生將引起血小板異常活化，加速血栓形成，導致冠狀動脈管腔再次阻塞，加重IRI[16]。許毛等[17]研究認為，炎癥反應與IRI過程密不可分，FIB還能作為血管炎性標志物，參與炎性介質的形成，用于預測IRI相關炎癥反應。本研究結果顯示，冠心病患者PCI術前血漿FIB水平低于術后，IRI組PCI術前和術后血漿FIB水平均高于non-IRI組。以上結果提示，血漿FIB水平在冠心病患者PCI術后進一步升高，且與IRI的發生有關，與相關研究有相似之處。本研究推測，PCI術中支架置入操作對血管內皮、血管平滑肌的損傷會引起內皮功能障礙，導致術后FIB升高；同時，發生IRI的患者由于術前梗死面積大、術中或術后血液再灌注引起的心肌損傷，加劇體內炎癥反應，導致其PCI術前和術后的FIB水平均出現升高，影響患者預后。

既往研究已證實，TNF-α作為一種常見的炎性因子，可以通過促進細胞炎癥誘導多巴胺神經元的損傷、也可通過與細胞結合導致細胞凋亡，在IRI的發病過程中起到重要作用[18-19]。本研究結果顯示，冠心病患者PCI術前血漿TNF-α水平低于術后；IRI組PCI術前和術后血漿TNF-α水平均顯著高于non-IRI組。以上結果也證實了TNF-α在IRI患者體內呈上升趨勢，這與內皮功能障礙、心肌損傷引起的炎癥反應密切相關。ROC曲線分析顯示，術前血漿FIB、TNF-α聯合預測冠心病患者PCI術后出現IRI的AUC為0.927。提示術前血漿FIB、TNF-α可以為冠心病患者PCI術后發生IRI的風險提供較準確的預測，為患者預防性治療策略的制定提供理論依據。隨后，本研究將FIB、TNF-α納入多因素Logistic回歸分析，發現術前血漿FIB>235.64 mg/dl、TNF-α>97.08 ng/dl時，冠心病患者PCI術后發生心肌IRI的風險顯著增加。但本研究仍存在不足之處，回顧性研究選擇病例存在一定偏倚性；同時ACS病因復雜、個體差異較大，手術時間、治療方式、用藥劑量難以統一，可能影響血漿檢測結果。故有待日后展開大樣本、前瞻性研究，并延長隨訪時間，進一步探索血漿FIB、TNF-α聯合檢測對冠心病患者PCI術后心肌IRI的預測價值。

綜上所述，冠心病患者PCI術后血漿FIB、TNF-α水平顯著升高，二者與PCI術后心肌IRI的發生密切相關，術前二者聯合檢測對預測冠心病患者PCI術后心肌IRI風險有一定的指導意義。