胰腺腫瘤患者血流感染的病原菌分布及耐藥性分析

鄭杰 朱俊 劉云 萬玉香 李亞周 趙碩 黃曉春

海軍軍醫大學第一附屬醫院實驗診斷科，上海 200433

胰腺腫瘤惡性程度高，發病癥狀及體征隱匿，一旦發現，大部分為中晚期腫瘤，且病情發展迅速，預后極差，5年生存率不足5%[1-3]。外科手術是治療胰腺腫瘤的最佳方法，但腫瘤患者自身免疫力低下、復雜的手術方式、廣譜抗生素的使用、侵入性操作、住院時間長等均可導致患者發生各種感染，特別是出現血流感染，如細菌、真菌、病毒血癥，嚴重者可引起休克、彌散性血管內凝血和多臟器功能衰竭，危及生命。本研究回顧性分析胰腺腫瘤合并血流感染患者的臨床及病原學資料，以期為臨床早期干預和合理使用抗菌藥物提供依據。

資料與方法

一、研究對象

收集2016年1月至2019年6月間海軍軍醫大學第一附屬醫院收治的有明確病原學依據的胰腺腫瘤合并血流感染患者的臨床資料。

二、標本來源及治療方法

當臨床診斷為胰腺腫瘤的患者出現血流感染征象時，立即抽取患者血液標本送血培養進行病原學檢查及藥敏試驗，并予以經驗性廣譜抗生素治療。獲得病原菌培養及藥敏結果后，調整為針對性敏感抗菌藥物治療。

三、細菌鑒定及藥敏試驗

按照《全國臨床檢驗操作規程》推薦的操作程序對血液標本進行培養并分離純化病原菌株，采用法國梅里埃VITEK-2 COMPACT全自動微生物鑒定分析儀進行細菌鑒定，并自動行最小抑菌濃度(minimum inhibitory concentration, MIC)法進行藥敏分析。對分析儀未包含的藥物和有局限性的藥物采用紙片擴散法(Kirby-Bauer法，K-B法；紙片購自英國Oxoid公司)。所有藥敏試驗結果參照美國臨床和實驗室標準化協會(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)制定的M100-S29標準進行判讀。質控菌株為上海市臨床檢驗中心提供的質控菌株，包括大腸埃希菌(ATCC 25922、ATCC 35218、ATCC 8739)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、金黃色葡萄球菌(ATCC 25923、ATCC 29213)和糞腸球菌(ATCC 29212)。

四、統計學處理

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析。計數資料采用例數、菌株數和百分數表示。

結 果

一、臨床資料

1 372例胰腺腫瘤患者中116例(8.5%)發生血流感染。其中男性87例(75.0%)，女性29例(25.0%)；原發疾病為胰腺癌患者104例(89.7%)，其他胰腺腫瘤患者12例(10.3%)；最終治愈99例(85.3%)，治療無效10例(8.6%)，死亡7例(6.0%)。

二、病原菌的分布及種類

116例胰腺腫瘤患者血培養共分離出156株病原菌，其中革蘭陰性需氧菌127株(81.4%)，革蘭陽性需氧菌25株(16.0%)，厭氧菌4株(2.6%)。革蘭陰性需氧菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌3種病原菌為主，革蘭陽性需氧菌以屎腸球菌、糞腸球菌和咽峽炎鏈球菌3種為主(表1)。

表1 116例胰腺腫瘤患者血流感染的病原菌種類及構成比

三、革蘭陰性需氧菌的耐藥情況

大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率達90.5%，對頭孢哌酮聯合舒巴坦的耐藥率為2.4%。肺炎克雷伯菌對哌拉西林的耐藥率為20.6%，對頭孢哌酮聯合舒巴坦的耐藥率為5.9%。銅綠假單胞菌除對亞胺培南耐藥率達41.7%，未發現對頭孢哌酮聯合舒巴坦耐藥菌株(表2)。

表2 3種革蘭陰性需氧菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

四、革蘭陽性需氧菌的耐藥情況

腸球菌屬和咽峽炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率分別為85.7%和33.3%，對萬古霉素均未發現耐藥菌株(表3)。

表3 2種革蘭陽性需氧菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

討 論

胰腺腫瘤患者一般年齡大，營養差，免疫力低下，基礎疾病復雜，發生感染的可能性大，一旦出現嚴重血流感染，可引起休克、彌散性血管內凝血和多臟器功能衰竭，危及生命，給患者帶來經濟及心理負擔。因此，分析胰腺腫瘤患者血流感染的致病菌分布及藥物敏感情況可為臨床診治提供有效幫助。

感染是胰腺腫瘤術后常見并發癥。本研究1 372例胰腺腫瘤患者中116例發生血流感染，感染率為8.5%，而在發生血流感染的患者中有69.0%進行了胰腺根治性手術治療。這是由于手術涉及多個臟器，術后并發癥發生率較高，特別是腹腔感染的發病率較高[4-5]，嚴重的腹腔感染進而引起血流感染。本研究的常見病原菌構成與胰腺癌術后腹腔感染病原學特點[6]基本相同也可說明這一現象。

血流感染病原菌構成比結果顯示，革蘭陰性需氧菌感染占81.4%，其中主要為大腸埃希菌感染；革蘭陽性需氧菌感染占16.0%，其中以屎腸球菌為主，與馬紅等[7]的研究結果一致，而于夢等[8]報道，檢出的病原菌以革蘭陽性菌為主，與本研究結果不同，這可能與患者類型、用藥情況或地域不同有關。本研究中主要的病原菌，如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、屎腸球菌等均是來自人體自身及環境的條件致病菌，當機體免疫力下降，細菌易位并大量繁殖導致病原菌成為致病菌，與國內外以往研究結果[9-10]基本一致。本研究中厭氧菌引起的血流感染占2.6%。厭氧菌是一大群在有氧環境不能生長、必須在無氧環境中生長的細菌，廣泛分布在自然界和人體內。當機體免疫力下降和深部組織損傷時容易出現厭氧菌感染。厭氧菌的分離需要恰當的采集、運輸及培養設備，常常容易被忽視，不同地區、不同實驗室檢測水平也可影響檢出率。既往有研究[11]認為厭氧菌引起的血流感染原發病主要為腸道、闌尾、胰腺、膽道等感染，感染源大部分來自于腹腔。本研究對象為胰腺腫瘤患者，在接受放療、化療、手術等治療后，晚期存在惡病質現象，此階段患者免疫力極度低下，更容易導致厭氧菌入血，這也是本研究厭氧菌菌血癥檢出率高的原因。

目前臨床上存在抗生素使用不合理的現象，而濫用抗生素則會增加病原菌的耐藥性[12-13]，給臨床治療帶來極大困擾。本研究通過藥敏分析可以看出，在革蘭陰性菌中常見的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素敏感性最高，其次是哌拉西林聯合他唑巴坦、頭孢哌酮聯合舒巴坦及氨基糖苷類抗生素，對青霉素類、頭孢菌素類及氟喹諾酮類抗生素出現了部分耐藥，所以臨床上碳青霉烯類抗生素是首選藥物。銅綠假單胞菌也是革蘭陰性菌中的常見菌，對亞胺培南的耐藥率最高(41.7%)，遠低于中國西部地區血流感染耐藥率(20.0%)[14]。革蘭陽性菌中的腸球菌屬對萬古霉素、替加環素及利奈唑胺高度敏感，未發現耐藥菌株，但對青霉素藥物、大環內酯類具有較高耐藥性。

綜上所述，胰腺腫瘤患者血流感染發生率較高，臨床應及時了解病原菌的分布并監測耐藥性，針對不同的病原菌感染及耐藥性差異，合理使用抗生素，以期最大程度預防和干預血流感染的發生。

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