蚌埠地區(qū)醫(yī)師高血壓處方行為和影響因素調查及典型相關分析*

葉根深，王 蕾，楊 陽，吳珊珊，馬 靜，忻志鳴

（1.安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000； 2.安徽省蚌埠市藥事管理專業(yè)質量控制中心，安徽蚌埠 233000； 3.安徽省蚌埠市醫(yī)學會臨床藥學分會，安徽 蚌埠 233000）

醫(yī)師處方行為是指醫(yī)師為患者開具處方時的行為習慣，與醫(yī)師、患者、藥品等因素息息相關［1］，不合理處方可影響降壓療效［2］。陳歆等［3］研究發(fā)現(xiàn)，降壓藥不合理處方為18.5%，主要表現(xiàn)為遴選藥物不適宜、超說明書規(guī)定用藥等。吳斌等［4］的多中心研究指出，存在超適應證選用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）現(xiàn)象。王燕芳等［5］從宏觀指標分析了上海市不同級別醫(yī)療機構門診高血壓處方用藥情況，但未指出遴選藥物偏好。本研究中基于文獻及實踐，將醫(yī)師遴選藥物習慣、超說明書應用降壓藥情況作為醫(yī)師高血壓處方行為指標，設計問卷并匿名調查，應用典型相關分析，探討了蚌埠地區(qū)醫(yī)師高血壓處方行為和影響因素，為進一步促進高血壓的規(guī)范治療提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

市藥事管理專業(yè)質量控制中心、市醫(yī)學會臨床藥學分會、院護理部等組織6次培訓班，現(xiàn)場向蚌埠地區(qū)醫(yī)療機構醫(yī)務人員發(fā)放匿名調查問卷856份，回收問卷738份，最終納入問卷312份。調查前闡明調查意義和填寫注意事項。

1.2 方法

調查問卷設計［6－7］：設計調查問卷，并經(jīng)藥學、臨床學等多學科高級職稱人員討論、修訂，內容包括醫(yī)師高血壓處方行為和影響因素。設計影響因素填空題，調查年齡、工作年限、學歷、職稱、所在單位等，有序不定項選擇題1題，包括“患者用藥依從性”“患者經(jīng)濟條件及報銷情況”“近期降壓療效”“遠期效果”“藥品不良反應”“本院有無該藥品”“本人醫(yī)囑習慣”；設計醫(yī)師高血壓處方行為有序填空題1題，包括“您日常開具最多的3種降壓藥”；設計醫(yī)師高血壓處方行為單選題1題：“在降壓用藥醫(yī)囑方面，您是否有過超說明書用藥行為”，包括“沒有”“不清楚”“偶爾有”“經(jīng)常有”。影響因素見表1。

表1 醫(yī)師高血壓處方行為影響因素變量及賦值Tab.1 Variables and assignment of influencing factors of doctors′hypertension prescription behavior

納入標準：蚌埠地區(qū)；醫(yī)師。

排除標準：非統(tǒng)計分析范圍；無處方權醫(yī)師；未答題，或不能有效辨識，含義不明確；填寫有邏輯矛盾。

1.3 統(tǒng)計學處理

將回收的調查問卷編號，經(jīng)雙人復核，錄入Excel 2007軟件，采用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件分析。影響因素變量及賦值見表1，醫(yī)師高血壓處方行為變量及賦值見表2。參考文獻［6－7］，對資料中降壓藥整理歸類。其中，ACEI和ARB并入“A類”，β受體阻滯劑記為“B類”，鈣拮抗劑記為“C類”，利尿劑記為“D類”，西藥或中西藥復方制劑記為“復方制劑”，純中藥制劑記為“中藥”，其余列入“其他”；填寫多個同類藥物的合計后計入相應類別分值，故最高分為6分。計數(shù)資料、計量資料分別以頻數(shù)（百分率）、±s表示。單向有序分類變量的多組間比較采用k多個獨立樣本Kruskal－Wallis秩和檢驗，多組間兩兩比較采用秩變換分析后LSD單因素方差分析。影響因素與醫(yī)師高血壓處方行為相關性采用典型相關分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表2 醫(yī)師高血壓處方行為變量及賦值Tab.2 Variables and assignment of doctors′hypertension prescription behavior

2 結果

2.1 調查對象一般情況

納入問卷涉及醫(yī)師312名，平均年齡為（37.41±8.40）歲，平均工作年限為（14.04±9.25）年；共納入不同級別醫(yī)療機構62家。

2.2 醫(yī)師高血壓處方行為

遴選降壓藥類別偏好：按第1種至第3種構成比，依次為A類［389例次（42.84%）］＞C類［298例次（32.82%）］＞B類［92例次（10.13%）］＞D類［74例次（8.15%）］＞復方制劑［51例次（5.62%）］＞其他［3例次（0.33%）］＞中藥［1例次（0.11%）］。經(jīng)秩變換分析后LSD單因素方差分析，結合秩平均值，則為A類＞C類＞D類≈B類＞復方制劑；“中藥”“其他”組數(shù)值較小，未列入比較。詳見表3。

表3 日常開具最多的3種降壓藥比較［例（%）］Tab.3 Comparison of three kinds of anti－h(huán)ypertensive drugs prescribed most in daily life［cases（%）］

超說明書用藥行為：“沒有”“偶爾有”“經(jīng)常有”“不清楚”的依次為191例（61.22%），90例（28.85%），14例（4.49%），17例（5.45%）。

2.3 醫(yī)師高血壓處方行為與影響因素的典型相關分析

2.3.1 簡單相關分析

結果顯示，兩組變量間相關系數(shù)均較小。詳見表4。

表4 醫(yī)師高血壓處方行為與影響因素簡單相關性分析Tab.4 Simple correlation analysis of doctors′hypertension prescription behavior and influencing factors

2.3.2 典型相關分析

由表5可知，第1對、第2對典型變量相關分析顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P1＜0.001，P2＝0.002），高血壓處方行為與影響因素存在相關性；且兩者多維度指標相關，可轉為分析該兩對典型變量關系。

表5 醫(yī)師高血壓處方行為與影響因素典型性相關分析Tab.5 Canonical correlation analysis of doctors′hypertension prescription behavior and influencing factors

由表6可知，U1中系數(shù)值較均衡，反映了影響因素條目的綜合作用；V1中變量Y2，Y5，Y8系數(shù)相對較大，反映了是否遴選B類、復方制劑，以及是否有超說明書用藥行為，系醫(yī)師、患者、藥品三方面的綜合因素引起，而單一因素作用有限；U2中變量X2，X3，X10，X14系數(shù)相對更大，側重反映了工作年限和學歷、患者經(jīng)濟條件、本院有無該藥品的影響；V2中除了變量Y6，Y8系數(shù)較小外，其余變量（尤其是Y1，Y3）系數(shù)較大，側重表達了遴選藥物類別的作用。上述結果提示，醫(yī)師工作年限和學歷、患者經(jīng)濟條件、本院有無該藥品對臨床遴選藥物（特別是A類和C類）有明顯影響，而對超說明書用藥行為影響相對較小。

由表7可知，典型相關分析反映了原始變量與典型變量的相關程度。結合表6，X1，X9與U1呈正相關，X2，X13為兩組變量的校正變量，余為負相關；Y4，Y6與V1呈正相關，Y1為兩組變量的校正變量，余為負相關。X1，X8，X10，X11，X14與U2呈正相關，余為負相關，X4，X6，X7，X9，X12，X13為兩組變量的校正變量；Y3，Y4，Y7，Y8與V2呈正相關，余為負相關，Y1，Y2，Y5為兩組變量的校正變量。

表6 標準化影響因素條目變量、醫(yī)師高血壓處方行為變量與對應典型變量的換算系數(shù)Tab.6 Conversion coefficients among the standardized influencing factor item variables，doctors′ hypertension prescription behavior variables and corresponding typical variables

表7 標準化影響因素條目變量、醫(yī)師高血壓處方行為變量與對應典型變量的相關程度Tab.7 Correlation degree among the standardized influencing factor item variables，doctors′hypertension prescription behavior variables and corresponding typical variables

典型相關冗余度分析結果顯示，U1與U2可分別解釋影響因素組變量14.0%與5.2%的變差，而V1與V2可分別解釋高血壓處方行為組變量13.6%與8.4%的變差。

3 討論

3.1 基于秩的統(tǒng)計方法比僅按構成比排序能更好反映醫(yī)師遴選降壓藥偏好

調查結果顯示，蚌埠地區(qū)醫(yī)師開具降壓藥類別，按構成比，前5位依次為A類（含ACEI，ARB）［389例次（42.84%）］＞C類［298例次（32.82%）］＞B類［92例次（10.13%）］＞D類［74例次（8.15%）］＞復方制劑［51例次（5.62%）］，而按秩平均值和經(jīng)秩變換分析后LSD單因素方差分析，則為A類＞C類＞D類≈B類＞復方制劑，兩者稍有不同。分析原因為，該資料為單向有序資料，采用基于秩的統(tǒng)計方法，體現(xiàn)了有序資料位序權重，故排序結果與僅按構成比排序有所不同；且經(jīng)統(tǒng)計學分析，D類與B兩類藥物數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；較構成比能更全面、客觀地反映醫(yī)師遴選降壓藥的偏好。如誤用χ2檢驗進行構成比的直接比較，則可能得到錯誤結論［8］。

3.2 應用典型相關分析能更好地分析醫(yī)師處方行為與影響因素的關系

典型相關分析適應于多個變量的相關性研究［9］。本調查中，醫(yī)師高血壓處方行為、影響因素均包含多個變量，宜采用典型相關分析，而非簡單相關分析，以避免原始變量間復雜共線性關系干擾。原始多個變量間交互關系復雜，故表4中簡單相關分析系數(shù)較小，由表6和表7得出原始變量與典型變量間有多個校正變量。由表4和表5可知，第1對至第4對典型相關系數(shù)大于影響因素與高血壓處方行為兩組間任一簡單相關系數(shù)，表明典型相關分析效果優(yōu)于簡單相關分析。

3.3 蚌埠地區(qū)醫(yī)師更偏好遴選A類和C類降壓藥

調查結果顯示，蚌埠地區(qū)醫(yī)師更偏好A類和C類降壓藥；典型變量相關分析提示，若醫(yī)院藥品可及性更好，工作年限少、較低學歷的醫(yī)師更傾向于為經(jīng)濟條件更好的患者優(yōu)先提供A類和C類藥物。

王淑霞［10］報道，按用藥頻度為C類（14.36）＞ACEI（8.10）＞ARB（7.23）＞B類（2.98）＞D類（2.66）。吳斌等［11］報道，按處方占比為C類（38.72%）＞A類（28.23%，其中，ARB占22.75%，ACEI占5.48%）＞B類（24.77%）＞D類（8.29%）。泰國［12］、日本［13］學者最近也報道了類似趨勢。本調查中，A類、C類、B類亦居前列，但具體排序有所不同，原因在于：1）數(shù)據(jù)來源不同，文獻中調研的均為已開具的門診高血壓處方，而該調查收集的是醫(yī)師按記憶為門診、住院高血壓患者遴選的降壓藥習慣；2）藥品分類不同，文獻中降壓藥類別未納入復方制劑；3）衡量指標不完全相同；4）遴選降壓藥習慣可能存在地區(qū)差異。

王一等［14］報道，心血管疾病住院患者中高血壓占28.23%，居首位。周曉芳等［15］報道，高達44.7%的老年高血壓患者合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。A類和C類藥物具有改善心肌重構的作用，且遠期安全性優(yōu)于D類藥物，因而單藥治療時更易被臨床認可。近年的共識［16］建議，基于高鹽攝入和高鹽敏感性的特點，亞洲高血壓患者宜優(yōu)選長效強作用的C類＋A類±D類降壓方案，故聯(lián)合治療方案中更傾向于納入A類和C類降壓藥。因此，蚌埠地區(qū)醫(yī)師偏好遴選A類和C類降壓藥，總體上合理。

調查結果顯示，年齡大、低學歷、低職稱、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)師，偏向于為依從性更好的患者提供D類降壓藥。蚌埠地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年居民更偏好高鹽飲食、經(jīng)濟條件相對較差；而D類降壓藥更適于鹽敏感性高血壓患者，對繼發(fā)性或頑固性高血壓有明顯療效，亦適用于老年人群，且價格相對低廉［17－18］，尤其符合該類患者的用藥需求。

中醫(yī)藥在1～2級、部分3級高血壓患者的治療中具備顯著優(yōu)勢［19］。本調查結果顯示，純中藥制劑尚未得到認可，僅有1例次遴選且只作為第三選擇，這與高血壓病機復雜、中醫(yī)辨證論治困難有關。

3.4 有必要促進遴選復方制劑

降壓藥復方制劑（ACEI／ARB＋D類）更適于高鹽飲食的中國老年患者，上述藥物合用可發(fā)揮良好協(xié)同作用，并減少低血鉀等不良事件［20］。近年來的指南［21］指出，ACEI／ARB＋C類／D類復方制劑既能保留治療優(yōu)勢，又能減少每次服用多顆藥的物弊端，如漏服、不方便服用，且多個品種如復方卡托普利、培哚普利、氨氯地平均屬國家醫(yī)保品種，但復方制劑在本調研中受偏好程度居后，與醫(yī)師、患者、藥品綜合作用相關；在人口老齡化和老年高血壓患者增多的大趨勢下［22］，有必要采取綜合措施，推動復方制劑的應用。

3.5 需要綜合措施改善醫(yī)師超說明書用藥行為

超說明書用藥可能導致患者不恰當治療，降低高血壓控制率。調查顯示，針對是否有超說明書使用降壓藥的調查中，“沒有”的僅占61.22%，“有過”的占33.33%，“不清楚”的尚有5.45%。典型相關分析發(fā)現(xiàn)，超說明書用藥受醫(yī)師、患者、藥品三者綜合影響。從醫(yī)療機構層面，在干預醫(yī)師處方行為的同時，應當加強宣教，提高患者的治療依從性［23］，并配備更適宜的藥品，改善藥品可及性［24］；從宏觀層面，需要進一步降低患者服用高血壓藥物的經(jīng)濟壓力［25］，研發(fā)更好、更安全的降壓藥。

綜上所述，受綜合因素，特別是醫(yī)師工作年限和學歷、患者經(jīng)濟條件、本院有無該藥品因素影響，蚌埠地區(qū)醫(yī)師更傾向優(yōu)選A類和C類降壓藥，而對復方制劑重視不夠，今后可加大該方面的干預，高血壓治療中超說明書用藥現(xiàn)象不容忽視，今后需進一步加強管理，促進高血壓的規(guī)范治療。但本調查中尚存在一些不足，如未調研實際醫(yī)囑中不同類別降壓藥及其聯(lián)用情況，未調研合并不同慢性病對高血壓用藥的影響。