三種麻醉方式在高齡患者人工股骨頭置換術中的效果分析

余云蘭，黃莉莉，林加福，張天浩，林 澗

1.上海交通大學醫學院附屬新華醫院(崇明)麻醉科，上海 202150; 2.福建衛生職業技術學院醫學基礎部，福州 350101;3.上海交通大學醫學院附屬新華醫院(崇明)骨科，上海 202150

隨著我國老齡化程度不斷加劇，老年人口的數量持續走高。人工股骨頭置換術是高齡股骨頸骨折的常用手術方案。由于高齡患者身體機能會出現不同程度下降，接受手術治療時往往表現出手術耐受性差，因此需要良好的麻醉以確保手術的順利實施。不同的麻醉方式會對高齡患者的術后恢復帶來不同程度的影響[1-2]。目前臨床上可選擇的麻醉方式，如蛛網膜下隙麻醉、硬膜外麻醉、全身麻醉、神經阻滯等各有優缺點，但何種方式更為合適仍存在爭議[3-5]。本文前瞻性分析2014年2月—2020年10月上海交通大學醫學院附屬新華醫院(崇明)麻醉科對急性股骨頸閉合性骨折高齡患者120例行人工股骨頭置換手術，比較選用全身麻醉插管、全身麻醉喉罩和連續硬膜外神經阻滯麻醉的效果，以期為該手術麻醉方式的選擇提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)創傷所致急性股骨頸閉合性骨折；(2)年齡>70歲；(3)無影響手術的嚴重基礎性疾病；(4)能配合治療；(5)均為一個手術治療組。排除標準：(1)切口周圍有炎癥或其他部位處在急性炎癥期等人工股骨頭置換術禁忌證；(2)一般情況差，無法耐受手術。

共納入患者120例，男性55例，女性65例；年齡70～90歲，平均75.5歲；左側53例，右側67例；致傷原因：摔傷75例，重物砸壓傷5例，道路交通傷40例；均為單側股骨頸骨折；患者受傷致手術時間2～4d。見表1。根據隨機數字表法分為全身麻插管組(插管組)、全身麻醉喉罩組(喉罩組)、連續硬膜外神經阻滯組(神經阻滯組)，每組40例，三組患者均為一個手術治療組。三組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究患者均簽署知情同意書，且經上海交通大學醫學院附屬新華醫院(崇明)醫學倫理會委員會批準(LLWYH2018-12)。

表1 三組患者一般資料比較(n)

2 麻醉方式

患者進入手術室后給予麻醉前常規準備，開放靜脈，予以靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20183220,規格：2mL:0.2mg)0.1～1μg/(kg·h),同時監測患者生命體征變化。

插管組:行全身麻醉插管。患者平臥位，給予靜脈注射1～2mg的咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格：2mL:10mg/支)，0.15mg/kg注射用苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規格：10mg/支)，0.5～1μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業，國藥準字H20054172，規格：2mL:100μg)，1～1.5mg/kg丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133248，規格：20mL:200mg)進行麻醉誘導。誘導成功后，分別置入氣管插管，麻醉維持期間給予吸入用七氟烷(上海恒瑞醫藥有限公司，產品批準文號：國藥準字H20070172，規格：120mL)麻醉，并根據患者手術中具體情況決定是否加用麻醉藥物。

喉罩組：行全身麻醉喉罩。患者平臥位，給予靜脈注射1～2mg的咪達唑侖注射液，0.15mg/kg注射用苯磺順阿曲庫銨，0.5～1.0μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液，1～1.5mg/kg丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液進行麻醉誘導，誘導成功后置入喉罩，麻醉維持期間給予吸入用七氟烷麻醉，根據患者手術中具體情況決定是否加用麻醉藥物。

神經阻滯組:行連續硬膜外神經阻滯。患者側臥位屈膝弓背，采取硬膜外麻醉，選擇合適的椎管間隙，穿刺成功后注入1%鹽酸利多卡因注射液(北京市永康藥業有限公司，國藥準字H11020558,規格：2mL:40mg)3mL。注藥后觀察5min排除藥液入血或蛛網膜下腔，后追加0.5%鹽酸羅哌卡因注射液(AstraZeneca AB，H20140763,規格：100mg/10mL)和1%鹽酸利多卡因注射液混合液，同時在手術期間根據手術需要合理控制麻醉平面。

3 評價指標

麻醉效果評價包括優、良和差三個等級。優：手術完成順利，患者術中無疼痛感；良：手術期間有輕微疼痛感，可耐受，對手術操作無影響；差：手術中痛感明顯，無法忍受，以至手術無法繼續[6]，甚至需要改變麻醉方式。記錄三組患者麻醉操作時間、術中出血量、術中輸液量、術中輸血量、手術時間、術后睜眼時間、定向力恢復時間；比較三組患者于拔管期間騷動的發生情況；記錄三組術后麻醉隨訪情況。

4 統計學分析

應用SPSS 22.0統計軟件進行分析。計數資料采用(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

手術均順利完成，無一例死亡。插管組麻醉效果均達到優40例，優良率為100%，喉罩組麻醉效果達到優40例，優良率為100%；神經阻滯組麻醉效果優15例，良18例，差7例，優良率為 85.71%。麻醉蘇醒時騷動發生率插管組為52.5%，喉罩組為37.5%，神經阻滯組為22.5%；神經阻滯組術前麻醉操作時間明顯高于插管組、喉罩組，而插管組又高于喉罩組；三組患者術中出血量、術中輸液量、術中輸血量和手術時間差異均無統計學意義(P>0.05)；神經阻滯組術后睜眼時間和定向力恢復時間較插管組、喉罩組均顯著縮短(P<0.05)，神經阻滯組麻醉恢復期騷動發生率顯著低于 插管組和喉罩組，但同時術后隨訪時患者的不適主訴發生率則明顯高于插管組和喉罩組。見表2。

表2 三種麻醉方式的質量比較

討 論

隨著我國人口老齡化程度不斷加劇，老年人的機體免疫力不可避免會有所下降，如同時合并有其他系統疾病等因素使得其耐受麻醉及手術的能力降低。因此選擇何種麻醉方式是保證麻醉效果以及加速患者術后麻醉恢復的關鍵環節[7-9]。插管全身麻醉、喉罩全身麻醉、硬膜外麻醉是目前在人工股骨頭置換術中最常用的三種麻醉方式[10-11]，臨床上多數醫師認為硬膜外麻醉更適合老年患者，在于其所需要的麻醉劑量較小，體內不易蓄積，可通過新陳代謝及時排出體外，從而減少藥物對老年機體的損害，有助于老年患者術后麻醉恢復[12-15]。但人體是復雜的，醫學是循證的，應該從更多的角度探討不同麻醉方式的優缺點，根據不同情況選擇合適的麻醉方式。

本組結果顯示，三種麻醉方式均可支持手術順利完成，但是插管組和喉罩組麻醉優良率高于神經阻滯組且差異有統計學意義，可見選擇全身麻醉的患者在手術過程中可得到更好的麻醉效果，但同時三組麻醉的患者在術中出血量、術中輸液量、術中輸血量和手術時間差異無統計學意義，說明三種麻醉方式對手術質量并無影響。神經阻滯組術后呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間和定向力恢復時間均較插管組、喉罩組顯著縮短，神經阻滯組麻醉恢復期騷動發生率較插管組、喉罩組顯著降低，這可能與硬膜外麻醉所需要的麻醉劑量較小，體內不易蓄積有關。與此同時，神經阻滯組操作時間及術后患者不適主訴較多的原因可能與以下因素相關：(1)連續硬膜外神經阻滯麻醉效果不佳，有時需更換麻醉方式或選用復合麻醉完成手術；(2)骨科患者的特殊性，無法擺出硬膜外麻醉需要的標準體位，增加了操作難度；(3)術中患者處于清醒狀態，增加患者的心理壓力。

綜上所述，麻醉方法主要作為一種輔助性的手術操作，隨著麻醉學的發展，雖然可能多種麻醉方式均適合高齡患者所需進行的手術，但實施手術操作期間應根據患者具體病情合理選擇麻醉方式，同時麻醉醫師應努力提升自身業務水平，根據不同患者不同疾病選擇更合適的麻醉方式[16-19]，即個體化麻醉，是麻醉操作今后發展的方向之一。