程序間歇式輸注在腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯用于老年髖部骨折術后鎮(zhèn)痛效果

柳進寧,劉 蕊,高美娜,李永旺,王春光

1.保定市第一中心醫(yī)院麻醉科，河北 保定 071000；2.承德醫(yī)學院，河北 承德 067000；3.保定市第一中心醫(yī)院骨科，河北 保定 071000

髖部骨折是老年人常見的創(chuàng)傷性疾病，早期手術治療可減少墜積性肺炎、壓瘡、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，改善預后[1-2]。然而，髖部手術創(chuàng)傷大，術后疼痛劇烈。良好的術后鎮(zhèn)痛有助于患者早期功能鍛煉，利于患者康復。髂筋膜間隙阻滯可為老年髖部手術患者提供良好的術后鎮(zhèn)痛效果[3-4]。研究表明，與傳統(tǒng)的髂筋膜間隙阻滯比較，腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯可完善阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，為老年髖部骨折手術患者提供更加確切的鎮(zhèn)痛效果[5-8]。目前恒速輸注方式為連續(xù)腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯用于髖部手術術后鎮(zhèn)痛的主要給藥方式[6-7]。與恒速輸注比較，程序間歇式輸注方式用于持續(xù)周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可為患者提供更加完善的鎮(zhèn)痛效果[9-10]。本研究前瞻性納入2020年4月—2020年9月需手術治療的創(chuàng)傷性髖部骨折患者60例，擬觀察程序間歇式輸注在連續(xù)腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯用于老年髖部骨折手術的鎮(zhèn)痛效果，為優(yōu)化術后鎮(zhèn)痛策略提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡>65歲；(2)創(chuàng)傷造成的髖部骨折；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～ Ⅲ級。排除標準：(1)穿刺部位感染；(2)凝血功能障礙；(3)對羅哌卡因過敏；(4)糖尿病神經(jīng)病變；(5)溝通障礙不能配合。

本組患者60例，ASAⅡ或Ⅲ級，男性31例，女性29例；年齡65～92歲，平均78.5歲。采用隨機數(shù)字表法，將患者分為兩組(n=30)：程序間歇式輸注組(程序間歇式輸注組)和恒速輸注組(恒速輸注組)。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準([2020]032)。

2 方法

所有患者禁食禁飲，術前未用藥。入室后開放靜脈通路，輸注復方林格氏液5mL/(kg·h)。鼻導管吸氧1～2L/min，監(jiān)測心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和無創(chuàng)動脈壓(BP)。局麻下行橈動脈穿刺置管，持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。

超聲引導下腹股溝韌帶上髂筋膜間隙聯(lián)阻滯：患者仰臥位，將高頻線陣超聲探頭縱向放置于患肢髂前上棘的位置，識別髂前上棘和髂肌后將超聲探頭向肚臍方向旋轉(zhuǎn)，并在超聲影像中辨認腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、髂肌及旋髂深動脈等結(jié)構(gòu)，髂筋膜覆蓋于髂肌上。局麻后，采用平面內(nèi)技術進針，當穿刺針尖到達髂筋膜下時，采用水分離技術確認針尖位置正確后，注射0.33%羅哌卡因40mL。隨后在髂筋膜下置入神經(jīng)阻滯留置導管，導管留置3～5cm并妥善固定。髂筋膜阻滯完成10min后行腰-硬聯(lián)合麻醉。取患肢在上側(cè)臥位，選擇L3～4間隙作為穿刺點，蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%等比重羅哌卡因2.0mL，并留置硬膜外導管，麻醉平面控制于T10水平。當平均動脈壓(MAP)<基礎值的80%或MAP<65mmHg時，加快輸液并靜脈注射麻黃堿5mg糾正低血壓。當心率(HR)<50次/min時，靜脈注射阿托品0.4mg。

術畢連接患者自控神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛泵，藥物配方為0.2%羅哌卡因200mL。程序間歇式輸注組給藥方案：程序間歇式輸注，單次自動給藥劑量為10mL，間歇時間為60min。恒速輸注組給藥方案：恒速輸注，背景劑量為10mL/h。兩組患者單次按壓劑量為5mL，鎖定時間為30min，鎮(zhèn)痛至術后48h。當視覺模擬評分(VAS)>4分時，按壓鎮(zhèn)痛泵，若30min后無緩解，皮下注射鹽酸羥考酮5mg，進行鎮(zhèn)痛補救。

3 觀察指標

記錄術后4h(T1)、8h(T2)、24h(T3)及48h(T4)的VAS。記錄48h內(nèi)鎮(zhèn)痛補救率、患者滿意度及不良反應(惡心、嘔吐、頭暈、瘙癢、尿潴留)發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、ASA分級、身高、體重、手術類型及手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。與恒速輸注組比較，程序間歇式輸注組患者T3時點靜態(tài)VAS降低(P<0.05)；程序間歇式輸注組患者T2～4時點動態(tài)VAS評分降低(P<0.05)。見表2。與恒速輸注組比較，程序間歇式輸注組鎮(zhèn)痛補救率降低(P<0.05)；程序間歇式輸注組患者滿意度增加(P<0.05)；兩組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者VAS比較

表3 兩組鎮(zhèn)痛補救率、患者滿意度及不良反應發(fā)生率比較

討 論

隨著人口老齡化的快速進展，老年髖部骨折手術日趨增加。有效的術后鎮(zhèn)痛是老年髖部骨折手術患者快速康復的關鍵環(huán)節(jié)，周圍神經(jīng)阻滯是老年髖部骨折手術多模式鎮(zhèn)痛的核心。研究表明，髂筋膜間隙阻滯可為老年髖部手術患者提供良好的術后鎮(zhèn)痛效果[3-4]。然而，傳統(tǒng)的髂筋膜間隙阻滯對股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的阻滯成功率較低。研究表明，腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯較傳統(tǒng)髂筋膜阻滯局麻藥向腰叢神經(jīng)擴散范圍更廣，能夠同時阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)[11-12]，故本研究選擇持續(xù)腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯作為核心鎮(zhèn)痛方式。理想的術后鎮(zhèn)痛要求在有效鎮(zhèn)痛的基礎上盡量減少對運動功能的影響。羅哌卡因為長效酰胺類局麻藥，低濃度用藥時可產(chǎn)生明顯的感覺運動分離效應，故本研究采用0.2%羅哌卡因作為術后鎮(zhèn)痛用藥。

本研究發(fā)現(xiàn)，程序間歇式輸注組T3時點靜態(tài)VAS、T2～4時點動態(tài)VAS低于恒速輸注組，程序間歇式輸注組鎮(zhèn)痛補救率低于恒速輸注組，程序間歇式輸注組患者滿意度高于恒速輸注組，均提示程序間歇式輸注方式用于持續(xù)腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯較恒速輸注方式可更有效抑制髖部骨折術后疼痛，增加患者的舒適性。Chen等[10]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)胸椎旁阻滯用于電視胸腔鏡輔助肺葉切除術后鎮(zhèn)痛，采用0.2%羅哌卡因8mL/h程序間歇輸注較8mL/h恒速輸注患者疼痛程度更低，阿片類藥物用量更少，患者滿意度更高。Taketa等[13]研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)胸椎旁阻滯用于電視胸腔鏡輔助胸科手術鎮(zhèn)痛，程序間歇輸注較恒速輸注可產(chǎn)生更為廣泛的感覺阻滯平面。Bojaxhi和Clendenen[14]通過尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，對于持續(xù)腹橫筋膜平面阻滯，程序間歇輸注較恒速輸注局麻藥擴散方為更加廣泛。與本研究結(jié)果一致。分析原因可能是，程序間歇輸注時單次高容量可產(chǎn)生較高的注射壓力，有利于增加藥液向目標區(qū)域的擴散范圍，從而產(chǎn)生更加完善的鎮(zhèn)痛效果。腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯屬于筋膜阻滯，程序間歇輸注的高容量高注射壓力可使局麻藥向股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)產(chǎn)生更廣泛的擴散，從而達到完善的鎮(zhèn)痛效果。然而，Short等[15]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)腘窩坐骨神經(jīng)阻滯用于足踝手術后鎮(zhèn)痛，采用0.2%羅哌卡因10mL/2h程序間歇輸注與5mL/h恒速輸注比較，患者術后疼痛程度及阿片類藥物用量差異無統(tǒng)計學意義，這與本研究結(jié)果相左。分析原因可能與解剖位置、局麻藥容量、程序輸注時間間隔及手術類型等差異有關。

綜上所述，與恒速輸注比較，程序間歇式輸注腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯可為老年髖部骨折手術提供更完善的鎮(zhèn)痛效果，并減少阿片類藥物的應用。