藏族和漢族下頜前磨牙錐形束CT的對比研究

杜啟蓮 黃文婷 李紫嫣 袁 星 張 曉

根管治療術是牙髓病和根尖周病首選的治療手段。操作者對牙根和根管形態的熟練掌握直接關系到根管治療的遠期效果。不同地區和不同民族由于遺傳和飲食的差異，使得牙根和根管形態也存在差異[1]。我國地域廣闊、民族眾多，藏族世居高原，常常進食干牛肉、奶渣、酥油茶等較硬的食物及高蛋白高脂肪飲食，其牙齒和根管形態與其他民族存在一定差異[2]。下頜前磨牙具有協助尖牙撕裂和幫助磨牙搗碎食物的功能，教科書上描述下頜前磨牙多為單牙根和單根管，但近年來有些研究認為下頜前磨牙的根管系統也存在較大的變異[3]。錐形束CT（Cone-beam CT，CBCT）的輻射劑量低于螺旋CT，空間分辨率高，能重建3D圖像，可在不破壞牙體的情況下從三維角度了解牙齒形態和根管走向。因此，本研究采用CBCT掃描西藏藏族和漢族下頜前磨牙,對比兩個民族之間的差異,以期為臨床治療提供參考。

1.臨床資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月—2020年1月來我院就診并進行常規CBCT輔助診斷的藏族和漢族患者,篩選出符合納入標準的CBCT圖像300例，藏族和漢族各150例，各年齡段被納入的例數相同，25歲以下20例，26-39歲60例，40-55歲60例，大于55歲10例，性別比例也相近，男性64-70人，女性80-86人。被納入的患者簽署知情同意書，CBCT圖像的臨床診斷包括:埋伏牙、種植牙術前評估、隱裂、阻生牙等情況。納入標準:①至少包含一側下頜前磨牙,牙體完整,無充填體及修復體;②未行根管治療,牙根發育完成,無根尖周病變和牙根吸收等;③直系三代均為漢族或藏族；④患者個人信息完整;⑤掃描所得CBCT影像清晰無偽影。課題經醫院倫理委員會同意后實施，倫理批件編號：院級2018科研第17號。

1.2 CBCT 掃描采用 VATECH Uni3D 型CBCT機及其成像系統。掃描體素140μm×140μm；電壓89kV；電流5mA；曝光時間15s；重建時間41-180s；重建最小層厚0.2mm。

1.3 CBCT 圖像分析

1.3.1 分析方法和內容 所有CBCT圖像均采用CBCT機自帶的圖像重建軟件進行重建及測量,軟件的運行系統為32位windows7系統,顯示屏幕分辨率為1280×1024,整個CBCT圖像的觀察分析過程均在暗室中進行，由兩名醫生分別測量，對不同測量結果進行再次觀察分析，最終得出一致結果。下頜前磨牙CBCT圖像主要進行以下數據測量:（1）牙齒長度：使用軟件自帶曲線測量工具，在矢狀向，順著根管的方向測量從頰尖到根尖的長度，見圖1。（2）根管近遠中向的彎曲度和彎曲位置，見圖2和圖3。（3）根管類型，見圖4。

圖1 藏族男性下頜第一前磨牙牙齒長度測量

圖2 根管彎曲度和彎曲位置測量示意圖

圖3 藏族男性下頜第一前磨牙根尖三級彎曲

1.3.2 根管彎曲度的分級、彎曲位置的判斷標準彎曲度的測量采用改良Schneider測量,見圖2。連接ab、bc所交之銳角即為根管彎曲度。根管彎曲度分為3級,1級:彎曲度≤10°,2級:10°<彎曲度≤30°,3級:彎曲度>30°或存在第二彎曲。根管彎曲位置的測量:設P=ab/bc(見圖右側根管),以P值大小對根管彎曲位置進行分類,共分為三類:Ⅰ類:P≤0.5,彎曲部位在根冠1/3,Ⅱ類:0.52,彎曲部位在根尖1/3。

1.3.3 根管類型判斷標準 根管類型分類根據Vertucci分類法，將根管構型分為8種，見圖4。

圖4 根管類型示意圖

圖5 藏族女性下頜第一前磨牙V型根管

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0 統計軟件進行統計分析,根管彎曲度、彎曲位置、根管類型的比較采用秩和檢驗,根管長度的比較使用t 檢驗,檢驗水準α=0.05。

2.結果

2.1 藏漢族下頜前磨牙牙齒長度的比較

表1 藏族和漢族下頜前磨牙牙齒長度比較（mm）

經t檢驗，藏族下頜前磨牙的牙根均比漢族長。

2.2 藏漢族下頜前磨牙根管彎曲度比較

表2 藏族和漢族下頜前磨牙根管彎曲度比較

經秩和檢驗，藏族與漢族下頜第二前磨牙根管彎曲度比較具有統計學差異，總體看，藏族比漢族的彎曲度更大。

2.3 藏漢族下頜前磨牙根管彎曲位置比較

表3 藏族和漢族下頜前磨牙根管彎曲位置比較

經秩和檢驗，下頜第二前磨牙的根管彎曲位置有統計學差異，藏族在根中分和根尖的彎曲總體較漢族多。

2.4 藏漢族下頜前磨牙根管類型比較

表4 藏族和漢族下頜前磨牙根管類型比較

經秩和檢驗，藏漢族下頜前磨牙的根管類型均無統計學差異。

3.討論

3.1 藏漢族下頜前磨牙牙齒長度比較 臨床上常常發現，下頜前磨牙根管長度在一定范圍內各有不同。根管長度與牙齒長度相關。不同地區、不同民族的牙齒解剖形態可能存在一定的差異[4]。本實驗結果發現，藏族的牙齒長度較漢族長，這與筆者多年診治藏族患者的臨床經驗一致。查閱相關資料發現，測量牙齒長度大多使用用離體牙，多以頰尖到根尖的垂直距離作為測量標準，林春平等[3]測得蘭州市成人下頜第一前磨牙牙齒全長均值22mm，下頜第二前磨牙牙齒全長均值21.03mm，梁秋娟等[5]測量維吾爾族150個下頜離體第一前磨牙牙齒長度均值為22.08mm。本研究采用CBCT自帶軟件沿根管走向測量從頰尖到根尖的曲線距離，結果與離體測量值相近，說明CBCT測量牙齒長度是可靠的，結論與楊藝強等體外實測實驗一致[6]。藏族世居高原，較為耐受缺氧，加之習用粗纖維、高鈣、高蛋白及較硬的干牛肉、奶渣等食物，進食需較大的咀嚼力，不同的遺傳與環境可能與其牙齒較長有關。增齡性牙齒磨耗、性別等因素會影響牙齒長度的測量，本研究藏漢族兩組的年齡段、性別比例相同，能一定程度減少誤差。

3.2 藏漢族下頜前磨牙根管彎曲度及彎曲位置比較 根管彎曲度大小直接影響根管治療的難度和效果，治療過程中對彎曲度、彎曲位置掌握不好則可能導致根管壁側穿、器械分離等并發癥。測量根管彎曲度的方法眾多，其中常用Schneider 測量法[7]。以往研究多采用離體牙，從頰、舌向測量[3]，而CBCT 可以從不同的平面連續觀察根管的三維走向,且反映的是初始狀態的根管彎曲度,更有利于臨床分析。梁秋娟等[4]測量新疆地區維吾爾族人下頜第一前磨牙的彎曲度>5°的發生率為28%。本研究測得藏族和漢族下頜第一前磨牙彎曲度>0°根管發生率均為50%，結果不同的原因可能是分級標準不一致。尹淑慧等[8]采用CBCT 測量云南地區成人下頜第一前磨牙一級彎曲（5°<彎曲度≤10°）的發生率為28.24%，三級彎曲（彎曲度>25°）的發生率為5.25%，下頜第二前磨牙一級彎曲的發生率為28.86%，三級彎曲的發生率為4.32%，與本研究藏族的結果相近。本研究進行了藏族和漢族的對比分析，得出下頜第一前磨牙的彎曲度二者無差異，而藏族的下頜第二前磨牙比漢族更彎曲。

關于根管彎曲位置的研究很少，本研究首次進行了分級和對比分析，得出藏漢族的下頜第一前磨牙大多在根中分和根尖彎曲較多，而在下頜第二前磨牙，藏族不僅根中分與漢族一樣多，在根尖彎曲也較多，二者有統計學差異。提示我們在進行根管治療時應注意根管彎曲部位，以提高治療的質量。

3.3 藏漢族下頜前磨牙根管類型比較 張丹等[9]對中國人下頜第一前磨牙根管形態做了系統性回顧分析，得出4650顆研究根管分型的下頜第一前磨牙中，Ⅰ型最多見，占75.1%，其次是Ⅴ型，占12.5%，第三是IV，占5.5%，其他根管類型發生率較低。秦琨等[10]測量288 顆下頜第一和218 顆第二前磨牙，發現Ⅴ型根管的發現率分別為14.58%和1.83%。本文測量下頜第一前磨牙Ⅴ型根管總體發生率為5.3%，Ⅳ型根管發生率為2.6%，而下頜第二前磨牙幾乎均為Ⅰ型根管，遠較文獻[11]的發生率低，可能與CBCT 分辨率、樣本量及測量者的判斷標準有關。本研究首次在相同實驗條件下，將藏族與漢族下頜前磨牙根管類型進行統計學對比分析，結果無差異，說明遺傳和地區差異在下頜前磨牙的根管類型方面無顯著差別。但國際上有研究報道不同人種和地區的下頜第二前磨牙根管類型有所不同，如Parekh 等[12]測量印度民族的下頜第二前磨牙Ⅴ型根管發生率高達17.5%，下頜第一前磨牙Ⅰ型根管發生率僅20%。而馬來西亞人種的下頜前磨牙Ⅰ型根管發生率約71%[13]。因此，后續還可通過提高樣本量和CBCT分辨率等做進一步研究。

綜上，本研究通過CBCT 比較藏族和漢族下頜前磨牙的解剖結構，發現藏族人的牙齒長度較漢族長，近遠中向彎曲度更大，彎曲位置位于根尖的較多?？紤]可能因為藏漢兩族生活飲食習慣、所處地區環境及種族特點不同所致。因此在行根管治療、拔牙等手術前，應充分考慮到民族的差異，避免根管欠填或因牙根彎曲導致的拔牙斷根、根管臺階等不良后果。