感覺神經動作電位聯合體感誘發電位在評估腰骶神經損傷中的價值

馬彩虹 黃霄云 馬海云 田得召

1西寧市第一人民醫院電生理科 青海省 810000

2上海復旦大學附屬華山醫院手外科肌電圖室 上海市 200040

近年來腰椎間盤突出發病率逐年增長，目前已經成為臨床常見的疾病。研究表明腰椎間盤突出發病率高達2%～3%，同時至少95%的腰椎間盤突出發生于 L4～5和 L5～S1［1］。腰椎間盤突出神經根壓迫位置可發生在背根神經節前或節后，受累神經根支配的肌肉會出現無力和神經支配區感覺異常［2］，臨床對于不同定位治療方案也有所區別［3］。神經電生理檢查對于腰椎間盤突出癥的診斷具有實用價值，可以在影像學證據的基礎上進一步證實神經根損害的存在［4］。有研究表明感覺神經動作電位（sensory nerve action potential, SNAP）和體感誘發電位（somatosensory evoked potentials SEP）可以準確區分神經節前和節后損傷［5］，區別在于根神經節屬于低級感覺神經元，在神經節近端的損害屬于節前損傷，也就是椎管內損傷，在神經節遠端的損傷屬于節后損傷，也就是周圍神經損傷。如節前損傷，神經電生理中SNAP正常，如節后損傷，相應皮節的SNAP可出現速度減慢，波幅衰減的情況。目前SNAP已廣泛應用于臂叢神經損傷的定位診斷中，但對于腰骶神經定位研究甚少。本研究擬通過SNAP聯合SEP檢查，為腰部神經損傷定位，為臨床提供診療的客觀依據。

資料與方法

一、一般資料

選擇2019年1月至2020年6月就診于西寧市第一人民醫院經磁共振確診為腰椎間盤突出患者60例，均為單側發病，其中左側28例，右側32例，均有發射性神經根痛及受累神經根支配的肌肉無力和/或神經支配區感覺異常，病程＞1個月，其中男36例，女24例，年齡（53.6±2.5）歲。排除標準：PCI術后、心臟起搏器安置術后；既往糖尿病、周圍神經病、酗酒等導致周圍神經病者；近兩個月進行營養神經藥物治療者；不能配合檢查的患者。本研究通過西寧市第一人民醫院倫理委員會批準［倫理審批號NO.YXLL（2018004）］，所有入組患者均自愿加入并簽署知情同意書。

二、方法

對符合標準的入組患者，分別進行腓淺神經及脛神經SNAP及SEP檢查。檢測設備選用丹麥生產的Keypoint-4型肌電圖儀，在正式檢查前，對其進行校準，保證結果的可靠性及準確性。受試者仰臥位，盡量保持身體放松，具體檢測方法及正常值參照湯曉芙《臨床肌電圖學》［6］中的方法進行，檢測室溫在27～30℃，皮膚溫度在32℃以上，記錄峰值波幅、傳導速度、出波異常率。該研究入組所有患者的SNAP 與SEP檢查均交由同1名神經電生理醫師完成，以減少結果偏差。

腓淺神經SNAP檢查方法：記錄電極在外踝背側，位于外踝和足背正中連線中點向上1 cm處，參考電極位于記錄電極遠端2～3 cm處，刺激電極在小腿前外側，記錄電極近端10 cm處。脛神經SNAP檢查方法：記錄電極位于內踝下，即脛神經運動檢查刺激點，參考電極近端2～3 cm處，刺激電極在足心內側，第1、2趾間隙距離記錄電極14 cm處。

SEP檢查采用直流方波脈沖電流刺激，時程為0.2 ms，刺激強度為3倍感覺閾，皮膚阻抗＜5 kΩ，分析時間100 ms，刺激頻率1.5 Hz，所疊加的次數為100次以上，刺激點采用美國脊髓損傷學會確定的皮膚關鍵感覺點，分別刺激足背第3跖趾關節處腓淺神經，足跟外側處脛神經，記錄電極置于Cz點，參考電極置于Fz點。至少重復檢測2輪。觀察皮層電位（P40）潛伏期。

三、統計學處理

應用統計軟件SPSS 22.0進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用例數（%）表示，比較采用卡方檢驗（Pearson 卡方或連續校正卡方）或Fisher 精確概率法檢驗。以P＜0.05認為差異具有統計學意義。

結 果

一、SNAP檢查

60例患者中，腓淺神經SNAP異常6例，異常率10.0%，患側波幅（5.36±3.46）μV，健側波幅（8.59±2.85）μV，差異具有統計學意義（P＜0.05）；患 側 傳 導 速 度（43.50±5.38）m/s， 健 側（51.20±6.12）m/s，差異具有統計學意義（P＜0.05）。脛神經SNAP異常4例，異常率6.7%，患側波幅（5.76±2.87）μV，健側波幅（7.62±3.26）μV，差異無統計學意義（P＞0.05），患側傳導速度（49.70±5.49）m/s， 健 側（53.60±5.62）m/s，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1、圖1。

二、SEP檢查

患側腓淺神經P40潛伏期異常32例，異常率53.3%，患側脛神經P40潛伏期異常29例，異常率48.3%，患側與健側比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1、圖1。

表1 腓淺神經、脛神經SNAP及SEP檢查結果

圖1 患者，54歲，影像學診斷為L4～5、L5～S1椎間盤突出，a為患側腓淺神經SNAP，b為患側脛神經SNAP，c為患側腓淺神經SEP，d為患側脛神經SEP

討 論

SNAP波幅是有髓感覺神經軸突的動作電位總和，可以提示背根神經節遠端周圍神經有髓感覺纖維的功能，可在神經主干進行電刺激，對應支配的皮膚感覺進行記錄，是神經電生理檢查中常用可靠的檢查項目，在周圍神經病、神經根病中有重要的定位診斷價值［7］。SEP是常見的感覺誘發電位之一，當感覺傳導途徑上任何一點受刺激時，在中樞神經系統引導出的電位，它在一定程度上反映了特異性軀體感覺傳入通路，其適應證包括周圍神經病變、脊髓病變（如脊髓空洞癥、脊髓腫瘤、脊髓外傷等）、腦缺血、腦腫瘤、多發性硬化、遺傳性共濟失調等［8］。SNAP聯合SEP檢測可確定感覺神經纖維受損部位，從功能上明確神經根節前還是節后損害。

按照神經根皮節支配區，L5神經根主要支配小腿外側及足背，可通過檢測腓淺神經來反應L5神經根功能；S1神經根支配小腿后側及外踝下，可通過檢測脛神經來反應S1神經根功能［9-11］。國內有研究表明僅做單皮節SEP時，陽性率為38.5%和38.1%［12-13］，因為單神經根受壓時，受累神經根的反應常被未受壓神經根的正常反應掩蓋，故陽性率低。而同時做L5和S1皮節SEP時，可很好地彌補單做脛神經SEP的不足，有文獻報道SEP診斷腰椎間盤突出癥陽性率為90%和93%［14-15］。本研究結果顯示，60例腰椎間盤突出癥患者中，腓淺神經SNAP異常6例，異常率10.0%，波幅（5.36±3.46）μV，傳導速度（43.50±5.38）m/s，提示6例患者L5神經根屬于節后損傷；脛神經SNAP異常4例，異常率6.7%，波幅（5.76±2.87）μV，傳導速度（49.70±5.49）m/s，提示4例患者S1神經根屬于節后損傷；腓淺神經SEP異常32例，提示32例患者L5神經根屬于節前損傷，脛神經SEP異常29例，提示29例患者S1神經根屬于節前損傷。本組患者中脛神經SNAP異常率與健側比較差異沒有統計學意義（P＞0.05），可能與病例數較少，節前損害病例比例高，或L5神經根節較S1神經根節更易損害有關［16］。

通常腰椎間盤突出易造成椎管內的壓迫，不會對背根神經節造成損害，不會引起SNAP異常，但是極外側型腰椎間盤突出癥的患者突出的髓核位于椎間孔外部，其在人群中的發生率約為1.0%～11.7%，此類患者極易累及背根神經節導致相應皮節支配區SNAP異常［17］，其對來源于腰椎間盤的機械性和化學性刺激極敏感使癥狀更為劇烈［18］。SNAP檢查可幫助判斷背根神經節是否受損，SEP檢查可發現背根神經節近端感覺傳導通路是否異常。神經電生理可反映神經病理狀態，客觀地反映神經根的受損程度［19］。

綜上所述，SNAP聯合SEP可準確將腰骶神經損害定位在節前或節后，為臨床制定個性化治療方案提供依據。