心電圖平板運動試驗對冠心病患者無癥狀性心肌缺血的診斷價值

劉子杰 李曉紅 姚和

陽江市中醫醫院心電圖室 廣東省 529500

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart disease, CHD, 簡稱冠心?。┦蔷哂休^高發病率和病死率的心血管疾病之一［1］。CHD 患者伴有不同程度的心肌缺血，但臨床上大多數患者心肌缺血在開始時并無典型癥狀，即無癥狀性心肌缺血（silent myocardial ischemia, SMI），常被患者忽視，隨著病情發展會導致心肌梗死、猝死等嚴重后果［2-3］。早期診斷SMI 是及時治療的基礎，可降低患者心臟事件的風險并改善預后。心電圖平板運動試驗（treadmill exercise test, TET）是心電圖負荷試驗中最常見的一種，是目前診斷冠心病最常用的一種輔助手段，通過指導患者進行等長運動及等張運動，增加心臟負荷而誘發心肌缺血，從而出現缺血性心電圖改變［4］。本研究探討TET對CHD患者SMI的診斷價值。

資料與方法

一、一般資料

選取2019年2月至2021年2月在陽江市中醫醫院進行診治的CHD患者110 例，其中男62 例，女48 例；年齡39～70歲，平均（56.4 ±6.3）歲；冠心病病程3個月～10年，平均（4.3 ±1.9）年；合并高血壓75 例，合并糖尿病62 例。所有患者符合《實用內科學》中關于CHD 的診斷標準［5］；均行常規心電圖、心臟超聲心動圖、血脂及胸部透視等檢查；本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者及家屬均知情同意加入本研究。近6 個月內服用可能影響ST 段移位的藥物者、嚴重電解質紊亂者、合并預激綜合征或心臟瓣膜病者、合并心肌炎、低鉀血癥者、重度貧血者及參考2002 年美國《心電圖運動試驗指南》中具有禁忌證的患者［6］不在本研究內。

二、方法

TET檢查 采用美國GE 公司T2100 型平板運動分析儀進行平板運動試驗（年齡≥70 歲及運動耐力低者采用改良的Bruce方案［7］），運動前所有患者均未見心律失常發生。檢查前停用如硝酸酯類、洋地黃、β-受體阻滯劑等影響ST 段的藥物2 周，維持血糖、血壓在正常范圍；試驗開始前12 h患者停止一切過度體力活動，開始前3 h禁食、禁煙。采用平板儀，以年齡預計最大心率的85%作為目標心率。連接12導聯心電圖，2 min測量1 次血壓。在運動過程中出現嚴重心律失常、心絞痛、ST段抬高≥0.5 mV或壓低＞0.3 mV，血壓明顯升高（舒張壓≥140 mmHg，收縮壓≥200 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）或收縮壓相較運動前降低＞10 mmHg 或患者要求停止時終止平板運動試驗。

動態心電圖檢查（dynamic electrocardiography,DCG） 檢查前停用如硝酸酯類、洋地黃、β受體阻滯劑等影響ST 段的藥物2周，采用美國Zymend 公司生產的PHILIPS動態心電圖記錄儀，患者佩戴同步心電圖記錄器連續監測心電信號24 h，監測期間患者正?；顒印闇p少偏倚，囑患者在測量期間減少劇烈運動、保持情緒平穩，結束監測后采用美國DMS動態心電分析系統進行分析，記錄心電信號及ST-T段變化。

血管造影檢查 使用德國西門子公司提供的Axiom Artis dra數字平板血管造影系統對左右冠狀動脈進行造影檢查，如左前降支、左回旋支及其大分支、左冠狀動脈主干、右冠狀動脈或動脈分支狹窄程度超過50% 即診斷為心肌缺血［8］。

三、評價標準

1. 血管造影診斷標準：至少有1支主冠狀動脈或其主要分支內徑狹窄程度≥50%。2. 動態心電圖診斷標準：ST段持續下移時間＞1 min；下斜型/水平型ST 段下移值≥0.1 mV；單次短暫缺血的發作時間＞1 min。3. TET診斷標準：運動中出現典型心絞痛或血壓下降；在R波占優勢的導聯中，運動后出現水平型或下斜型ST段下降≥0.1 mV，持續時間＞2 min者；原有ST段下降，在原有基礎上進一步下降＞0.1 mV，持續時間＞2 min 者；在 R 波占優勢的導聯中運動后出現ST段弓背向上型抬高＞0.2 mV者；出現嚴重心律失常，如多源性頻發室性早搏、室性心動過速、心房顫動、竇房傳導阻滯和房室傳導阻滯［9-10］。

以冠脈造影結果為金標準，比較DCG、TET檢查結果與冠狀動脈造影診斷結果的一致性，比較DCG及TET診斷SMI的診斷效能，分析心律失常發生情況。

五、統計學處理

運用SPSS 20. 0對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，同組患者采用不同的檢查方法比較，采用配對t檢驗；計數資料采用例數或百分數表示，比較采用檢驗；平板運動試驗、動態心電圖采用Kappa 檢驗比較其檢查結果與動脈造影檢查結果的一致性，Kappa 值＞0.7表示一致性較高。P＜0.05 認為差異具有統計學意義。

結 果

一、TET、動態心電圖檢查結果與冠脈造影檢查結果的一致性分析

冠狀動脈造影結果顯示，112例冠心病患者中共檢出SMI 87 例，TET 檢出陽性者89例，DCG檢出陽性者85例，TET檢查結果與冠狀動脈造影結果的一致性（Kappa = 0.81）高于DCG檢查（Kappa = 0.52），見表1。

表1 TET、DCG檢查與冠脈造影檢查結果的一致性分析（例）

二、TET、DCG 對SMI的診斷效能比較

TET診斷SMI的準確率為92.86%，高于DCG的82.14%，差異有統計學意義（P＜0.05），TET、DCG診斷SMI的陽性預測值、陰性預測值、靈敏度、特異度比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 TET、DCG 對SMⅠ的診斷效能比較（%）

三、TET誘發心律失常結果

112例冠心病患者中平板運動試驗前心電圖均未發現心律失常。TET誘發心律失常共48例，發生率為42.9%，TET運動中發生心律失常12例，恢復期發生心律失常19例，終止運動后發生心律失常17例。其中TET陽性組心律失常共35例，TET陰性組心律失常13例。TET陽性組患者多源成對室早和短陣室速發生率均高于TET陰性組患者（P＜0.05），偶發室早、頻發單源室早發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 TET陽性組與陰性組患者發生心律失常情況比較［例(%)］

討 論

隨著人口結構的改變，目前我國CHD 發病人數呈逐年上升趨勢，而SMI已逐步成為CHD防治的重點。目前關于CHD 的診斷主要依靠超聲心動圖、常規心電圖及冠脈造影等手段。冠脈造影是診斷CHD 及SMI的金標準，可顯示冠脈單支或多支血管狹窄程度［11］，但其屬于有創操作且價格昂貴難以普及。無癥狀性心肌缺血起病隱匿，常規心電圖、超聲心動圖等檢查不易檢出，動態心電圖可在24 h 內連續記錄患者心電信號，具有操作簡便、無創、記錄信息量大等優點［12-13］，目前在臨床上已逐漸用于心臟功能評價及大容量心電信息監測。平板運動試驗是篩查CHD 及評價心肌缺血的重要手段之一，其過程要求較高，同時具有一定風險，但其篩查準確率高且為無創故成為有試驗條件醫院的首選方法［14］，此外采用平板運動試驗也可進行SMI的診斷。隨勝月等［15］發現平板運動試驗聯合超聲心動圖較動態心電圖聯合超聲心動圖明顯提高了CHD無癥狀性心肌缺血患者冠狀動脈多支病變的陽性檢出率，但單支病變及雙支病變陽性率無明顯差異，提示平板運動試驗具有一定優越性。

冠心病患者的心律失常是導致其死亡的重要原因，而心肌缺血是冠心病發生、發展過程中的重要環節。在心電圖中，心律失常多表現為ST波段呈水平型或下斜型下移，心肌缺血表現為基線ST波段在等電位線上呈水平型下移或下斜型下移［16］。本研究發現TET診斷冠心病患者SMI的準確率為92.86%，高于DCG的82.14%，差異有統計學意義（P＜0.05）。國內外研究顯示，平板運動試驗在診斷CHD無癥狀心肌缺血時雖然有一定的假陽性率，但只要在分析數據時對患者各項運動參數進行綜合分析，可提高診斷準確率［17-19］。本研究顯示TET誘發心律失常共48例，發生率為42.9%，其中TET陽性組心律失常共35例，TET陰性組心律失常13例。TET陽性患者多源成對室早和短陣室速發生率均高于TET陰性患者（P＜0.05），而兩組偶發室早、頻發單源室早發生率差異無統計學意義（P＞0.05），提示SMI患者在運動平板試驗中容易引發室性心律失常，同時也說明平板運動試驗誘發頻發、多源、成對室早及短陣室速等可作為冠心病診斷的參考依據，這也在陳虹心［20］的研究中得以體現。路永平等［21］研究發現，冠心病組患者進行運動平板試驗心律失常的發生率顯著高于非冠心病組（P＜0.05），且引發的心律失常主要包括室性早搏、陣發性室速、短陣室速等。也有學者指出，冠狀動脈病變程度越嚴重，心肌缺血范圍越大，則越容易在TET中發生室性心律失常［22］。

綜上所述，TET可輔助SMI的診斷，TET陽性組發生心律失常更常見。