神經電生理在肘管綜合征分期診斷中的應用價值

柳三鳳 莊智勇 蔡金表 田東 黃霄云

1福建中醫藥大學附屬泉州市正骨醫院肌電圖室 362000

2上海復旦大學附屬華山醫院手外科肌電圖室 200040

尺神經病變，尤其是尺神經在肘部病變，是臨床上最常見的尺神經卡壓性疾病，同時也是最常見的上肢神經卡壓癥之一，其發病率僅次于腕管綜合征的周圍神經卡壓性疾病［1］。1958年Findel等首次提出“肘管”和“肘管綜合征”以來，國內外不少學者對肘部尺神經卡壓作了解剖學和生物力學研究。大多數學者認為尺神經之所以在肘部容易發生卡壓，與其局部解剖有關，而日常伸屈肘運動也起著關鍵作用。由于肘管綜合征早、中、晚期的治療方法有區別，電生理分期診斷有助于為臨床提供可靠的依據，協助臨床診斷與治療。

資料與方法

一、一般資料

選取2013年5月至2018年11月期間在泉州市正骨醫院就診的112例雙側肢體或單側肢體經體格檢查及臨床癥狀均符合肘管綜合征的患者，共121側，其中女38例，男74例，年齡10～73歲,平均年齡46.5歲，病程為1天至20年不等，患者均有環小指麻木，手的精細動作不靈活，無力等。其中肘關節骨性關節炎16例，無誘因出現72例，頸椎病4例，外傷15例,肘部異物存留1例，肘部腫物1例，肘部長時間受壓1例，肱骨髁上骨折1例，類風濕關節炎1例。

二、檢測方法

應用丹麥丹迪公司的keypoint 4通道肌電圖誘發電位儀。檢測方法及檢測標準參照張凱莉等［2］及黨靜霞［3］專著，通常室溫保持 22～25℃安靜環境中，肢體表面溫度在 32～34℃的狀況下進行檢測。尺神經運動傳導檢測：肘關節屈曲70～90°角，表面電極在外展小指肌記錄，刺激電極分別在腕、肘下5 cm、肘上5 cm刺激，測量腕-肘下，肘下-肘上的運動神經傳導速度（motor nerve conduction velocity, MNCV）及其復合肌肉動作電位（compound muscle action potential, CMAP）的波幅。感覺神經傳導采用順向法刺激小指，在腕部記錄，測定尺神經感覺傳導速度及波幅變化并與健側對比。腕到肘的尺神經干電位感覺神經動作電位（sensory nerve action potential, SNAP）波幅變化并與健側對比。EMG檢測：用同芯圓針電極記錄小指展肌，第一骨間肌及尺側腕屈肌，觀察有無自發電位（正尖、纖顫波）。為鑒別診斷，全部患者均行雙側對比尺神經F反應、前臂內側皮神經波幅、正中神經感覺運動傳導檢測。

三、診斷標準

參照上海華山醫院手外科肌電圖成人的正常參考值［2］，運動傳導速度：凡腕-肘下5 cm傳導速度＜50 m/s者為陽性；波幅＜均值50%者為陽性；肘上5 cm到肘下5 cm比肘下5 cm到腕MCV減慢10 m/s為陽性；肘上到肘下運動傳導速度＜50 m/s為陽性；肘上比肘下刺激的 CMAP波幅下降＞30%為可疑陽性，CMAP波幅較對側下降＞50%為陽性；CMAP消失為陽性。感覺傳導速度：尺神經小指-腕感覺神經傳導速度（sensory nerve conduction velocity, SNCV）＜40 m/s，感覺電位波幅＜10 mV/s或波幅較健側下降＞50%為陽性，SANP消失也為陽性。前臂尺神經干電位波幅較健側下降＞50%為陽性。肌電圖檢測：針極肌電圖出現正尖波、纖顫電位，運動單位電位時限延長及波幅增高為異常。目前有關肘管綜合征診斷和其嚴重程度分級問題尚無一個普遍公認的標準，對其診斷不能單憑臨床表現或神經電生理檢查，而要將兩者結合起來綜合判斷，以下為電生理分期定量指標［1］，輕度：EMG正常，肘段MNCV≥45 m/s，神經干或小指感覺電位波幅較健側下降＞50%；中度：EMG（+），肘段MNCV＜45 m/s，神經干或小指感覺電位波幅較健側下降＞50%；重度：EMG（+～++），肘段MNCV＜40 m/s，神經干或小指感覺電位波幅引不出。

四、統計學處理

采用 SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行處理，符合正態分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

一、112例肘管綜合癥患者電生理分期診斷結果

輕度肘管綜合征24側手（左手12側，右手12側），EMG示第1骨間肌、小指展肌、尺側腕屈肌正常。尺神經DML臨界值或稍延長，尺神經肘段上下MNCV正常，SNCV正常。僅尺神經干電位或小指感覺電位波幅較健側下降＞50%。正中神經MNCV及SCV均正常。

中度肘管綜合征17側手（左手5側，右手12側），EMG示第1骨間背側肌（±～＋）、小指展肌（±～＋）、尺側腕屈肌正常，尺神經DML延長，肘段MNCV ＜45m/s，SNCV減慢，伴CMAP、SNAP下降，正中神經MNCV及SNCV均正常。

重度肘管綜合征80側手（左手31側，右手49側），EMG示第1骨間背側肌（＋～＋＋），小指展肌示失神經損害（＋～＋＋），尺側腕屈肌正常，尺神經DML明顯延長，肘段上下MNCV明顯下降并＜40 m/s，神經干或小指感覺電位波幅引不出。正中神經MNCV及SNCV均正常。

二、輕、中、重度肘管綜合征患者各項電生理指標檢測結果

112例患者的尺神經肘段MNCV、尺神經干電位的潛伏期、波幅及小指感覺電位潛伏期、波幅、傳導速度見表1。

表1 輕、中、重度肘管綜合征患者各項電生理指標檢測結果

討 論

尺神經在肘部尺神經溝處位置最表淺，因此，此處尺神經最容易受損傷，當肘部外傷后覆蓋在肘管淺層的弓狀韌帶增厚、周圍結締組織增生，特別是肘關節附近的骨折造成的肘管畸形是日后逐漸產生肘管綜合征的重要原因。另外，很多關節炎、糖尿病患者，也可以出現尺神經在肘部病變。外科手術時，在麻醉下患者肘部長時間處于被壓狀態，也可出現尺神經肘部嵌壓性損傷［3］。肘管綜合征的電生理分期指標主要根據肘段上下MNCV來判定尺神經肘部病變，輕度患者僅有尺神經感覺電位及尺神經干電位的異常。此外肘部尺神經卡壓應注意和頸椎病、臂叢神經血管受壓癥、Guyong管尺神經卡壓和雙卡綜合征等進行鑒別。在臨床實踐中發現肘管綜合征早期確診十分重要［4］，對疑似患者應盡早行神經肌電圖檢測，確定其病變部位，明確診斷。對于癥狀輕、電生理輕度異常者，可采取保守治療, 大多數可獲得良好效果；對于癥狀重、電生理明顯異常，尤其是顯示有軸索損害的患者，則應盡早行肘段尺神經松解或尺神經前置手術治療，為神經功能恢復創造條件，避免進一步發生肌肉萎縮等造成功能障礙等［5］。通過神經電生理檢查能確定尺神經病變部位和明確分期診斷，并能協助鑒別診斷［6］，分期診斷指標與田東等［7］研究結果一致。但由于個體差異及儀器設置、先天解剖變異等原因，電生理表現也會有所差異，仍需根據檢查結果并結合臨床相關體征及其他檢查綜合分析。因此，神經電生理可以輔助肘管綜合征的分期診斷［8］，為臨床治療及手術提供依據，有重要臨床應用價值［9］。