左精索-髂外靜脈分流聯合精索靜脈高位結扎術治療胡桃夾綜合征合并精索靜脈曲張臨床資料分析

代曉飛，孫曉俊，張 訊，李景敏，崔 亮

胡桃夾綜合征(nutcracker syndrome, NCS)，又稱為左腎靜脈壓迫綜合征，是一種以血尿、蛋白尿、左腰痛、左精索靜脈曲張(varicocele, VC)等為表現的綜合征。治療方式包括非手術和手術干預。常見術式包括腎靜脈轉位術、血管內支架置入術等，但都有一定的并發癥。另一種治療方式是性腺靜脈分流術，其中尤以分流至髂靜脈的研究報道較少。我院對8例NCS合并中重度VC的患者采用左精索-髂外靜脈分流聯合精索靜脈高位結扎術，取得較好的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 一般資料 我院2012-07至2019-07收治NCS患者23例，其中NCS合并中重度VC患者8例(34.8%), 年齡15～54歲，平均體重指數(BMI)(18.3±3.1)kg/m2，臨床表現為陰囊墜脹，伴或不伴疼痛，查體Ⅱ～Ⅲ度VC，尿常規示紅細胞(+～+++)、蛋白(+～++)，腹部彩色多普勒超聲及腹部血管強化CT(圖1A、1B)上測量腹主動脈(AO)與腸系膜上動脈(SMA)夾角為23.4°±4.4°(表1)，左腎靜脈的腎門處與受壓處直徑比為5.1±0.1，診斷為NCS(圖1C)。陰囊彩超示：左側精索靜脈增粗，Valsalva實驗陽性，右側精索靜脈未見異常，雙側睪丸大小正常。7例>18歲患者進行常規精液分析，平均精子密度為(18.7±6.9)×106/L，平均精子活力a+b級比率為33.2%±6.1%，提示少精癥或弱精癥(表2)。

圖1 胡桃夾綜合征腹部血管強化CT及示意圖

表1 胡桃夾綜合征合并精索靜脈曲張8例患者臨床資料

1.2 手術方法 全麻，仰臥位，臀部墊高。左側麥氏斜切口，長約7 cm，切開腹外斜肌腱膜，分離腹內斜肌及腹橫肌，推開側腹膜，顯露髂窩部腹膜外間隙的精索靜脈和髂外靜脈，各游離4～5 cm。此處精索靜脈多為一根，離斷精索靜脈，遠心端絲線結扎，近心端匯入左腎靜脈的精索靜脈用血管阻斷夾夾閉，可見夾閉的靜脈內壓增高，管壁緊繃。斷面修剪成斜面，用0.05%肝素生理鹽水沖洗，使靜脈充盈擴張以利于吻合。心耳鉗將游離段髂外靜脈鉗夾2/3管腔，此段前側壁切口0.5～0.6 cm，用5-0的無創血管縫線做精索靜脈近心端與左髂外靜脈端側吻合6～8針(圖2)。松開血管阻斷夾可見靜脈充盈，觀察吻合口無明顯出血后，松開髂外靜脈的心耳鉗見曲張的精索靜脈壁有部分塌陷，精索靜脈內血流流入髂外靜脈。術后未加服抗凝藥物。

圖2 左精索-髂外靜脈分流聯合精索靜脈高位結扎術示意圖

1.3 觀察指標 術后并發癥采用Clavien評級標準。觀察手術前后患者的癥狀、尿潛血、尿蛋白、左腎靜脈的腎門處與受壓處的直徑比，手術前后精子密度和活力。常規精液分析采用精子質量檢測系統(北京偉力WL-9000型)檢測，參考值范圍(WHO第四版)：精子密度≥20×106/L 、精子活力a+b級比率≥50%。

2 結 果

所有患者手術順利，術后Clavien并發癥均為Ⅰ級，無切口感染、陰囊血腫、血栓形成等并發癥，7 d出院。隨訪6個月，患者陰囊癥狀消失，尿潛血和尿蛋白轉陰，彩超未探及陰囊精索靜脈反流，左腎靜脈的腎門處與受壓處直徑比較術前有明顯好轉(P<0.001)，術后常規精液分析顯示精子密度與術前相比差別不大(P=0.05)，精子前向運動比率較術前明顯改善(P<0.001,表2)。

表2 胡桃夾綜合征合并精索靜脈曲張8例患者手術前后相關指標比較

3 討 論

精索靜脈曲張是精索內蔓狀靜脈叢回流不暢而出現局部靜脈擴張、迂曲的現象，發病率約11.7%，左側多見。VC可分為原發性和繼發性，繼發性VC多源于腹膜后腫瘤、腎腫瘤、NCS等。NCS是一種罕見的血管壓迫疾病，最常見的是前胡桃夾，即左腎靜脈走行于主動脈(AO)與腸系膜上動脈(SMA)夾角變小[1]，導致左腎靜脈及生殖靜脈內壓增高和一系列癥狀[2]。發病與妊娠期6～8周時左腎靜脈的形成發自主動脈環、AO與SMA夾角異常有關[3]。男女患病率相當，發病高峰多在青春期，身材瘦長者更易罹患本病，可能由于椎體的快速發育導致AO與SMA夾角變窄[4]。

NCS當腎盞附近的側支循環和靜脈竇血壓升高時，腎內小靜脈和集合系統之間較薄的隔膜就會破裂引發非腎小球性血尿；因腎靜脈與下腔靜脈的壓力梯度升高，還會影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統[1]。如果側支循環發展好，可降低左腎靜脈回流壓力，則可無腎臟癥狀，左腎靜脈高壓可累及左性腺靜脈引起盆腔充血綜合征或VC，以及左側腰靜脈充盈[5]。一項研究報道112例NCS患者癥狀中，血尿78.57%，左腰痛38.39%，男性VC35.71%，蛋白尿30.36%，貧血13.39%[6]。患者還可能出現腹痛、性交困難、痛經、直立性低血壓、疲勞、不孕癥，以及腹部、陰道壁、臀部或大腿上部的靜脈曲張[1,2,7]。

NCS的診斷包含病史、體格檢查及輔助檢查，最常應用多普勒超聲，敏感性69%～90%，特異性89%～100%，AO與SMA夾角<45°，同時還可檢查陰囊部位，診斷VC[8,9]。腹部血管造影CT(CTA)對NCS的診斷標準包括：最具特異性的“鳥嘴征”和左腎靜脈(腎門部/受壓處)直徑比≥4.9[4,10]。尿常規可見到直立性蛋白尿或血尿[4,9]。若仍不能確診，可行腎靜脈造影測量左腎-腔靜脈壓力梯度，該檢查是金標準，但因其有創臨床上較少采用[8]。本組病例均行多普勒超聲及CTA檢查確診為NCS合并左側VC。

目前NCS的治療仍存爭議，治療方案的選擇取決于病情嚴重程度[4]。對癥狀輕、可耐受的NCS推薦非手術治療，主要是增重療法，腸系膜上動脈周圍脂肪結締組織增加可緩解左腎靜脈壓力，但VC所引起的不育癥并未得到解決，外科手術仍是NCS必不可少的一種治療方式[11]。需外科干預的適應證：(1)肉眼血尿者(尤其是反復性)；(2)癥狀嚴重者(包括腰痛或腹痛、貧血、自主神經功能障礙、VC、腎功能受損包括持續性體位性蛋白尿)；(3)非手術治療24個月無好轉的18歲以下少年兒童；經6個月非手術治療無改善或有加重的成人[4]。本組NCS患者合并VC，部分患者還有鏡下血尿、蛋白尿，符合上述的手術指征。

外科干預包括左腎靜脈減壓術和分流術[10]。前者中，左腎靜脈成形或轉位術是NCS過去常用的治療方法，其成功率約為90%，但弊端是創傷大、廣泛外科游離，并發癥包括腎靜脈血栓形成、下肢深靜脈血栓形成、腹膜后血腫、腸梗阻等[10]；左腎靜脈內支架置入可改善腎靜脈受壓，有研究顯示該方法有良好的腎靜脈中期通暢率和癥狀緩解率，但由于會出現支架移位、扭折、再狹窄、支架內血栓形成致肺栓塞、服用抗凝抗血小板藥物，尚未成為一線治療[12,13]；而左腎靜脈外支架置入術也因手術創傷較大、支架移位等問題而未被廣泛應用[14]。

分流術包括大隱-左腎靜脈搭橋分流術[10]和性腺靜脈分流術，性腺靜脈可分流至下腔靜脈[15]、髂靜脈[16,17]、腹壁下靜脈[18]、腸系膜下靜脈[19]等。關于分流術后的血流方向，有研究通過靜脈造影和彩色多普勒證實左腎靜脈血液分流至左髂靜脈，有效降低左腎/腔靜脈壓力梯度[16,17]。Li等[20]認為，髂靜脈分流術會涉及重要血管或重要臟器的血管，會有嚴重出血、血栓形成、腸瘺和腸麻痹等潛在的風險，而本研究采取腹膜后入路，未干擾腹腔內臟器，未游離腎臟血管，僅處理左髂靜脈與左性腺靜脈，一個手術切口為左腎靜脈減壓，還減輕VC癥狀，這是髂靜脈分流術的優勢。

在改善精液質量方面，本組手術后精子密度較術前無明顯改善，考慮與樣本量小有關；精子活力a+b級比率有明顯提高，對于有生育要求的患者來說，能從中獲益。本術式保留了精索外靜脈，使VC有復發的潛在風險，仍需要進一步隨訪。

本研究初步顯示左精索-髂外靜脈分流聯合精索靜脈高位結扎術治療NCS合并VC是安全、有效的，但樣本量小，缺乏長期隨訪，仍需要循證醫學證據級別高的研究來驗證。