臨床藥師參與治療1例藥源性血小板減少癥的藥學監護

李曉燕， 張靖婷，張 晶，楊 波，張 磊

藥源性血小板減少癥(drug induced thrombocytopenia，DITP)是一種起病急驟，易引發出血的臨床癥狀， 1998年已有死亡病例的報道[1]。治療中需及時發現可疑藥物，停用或采取相應的對癥處理措施。筆者通過臨床藥師參與治療1例DITP患者實施藥學監護，監測血小板(platelet，PLT)的相關變化經驗總結，為臨床實行個體化藥學監護提供依據。

1 病例報告

患者，女，67歲，身高166 cm，體重52 kg，BMI 18.9。既往高血壓病史3年，冠心病史10余年，近6個月因長期咳嗽多次入院。2019-10-28因“發熱5 d ”入院，入院體溫39.7 ℃，脈搏77次/min ，呼吸20次/min，血壓145/83 mmHg，雙下肢輕微水腫伴咳嗽。肺CT示：雙下肺炎性反應伴少量胸腔積液； WBC 17.84×109/L，NEU% 84.7，CRP 36 mg/L，PLT 193×109/L，肝腎功能指標正常。給予亞胺培南/西司他丁2 g抗感染治療，化痰治療鹽酸氨溴索注射液45 mg，2次/d，靜脈滴注；口服單硝酸異山梨酯緩釋片60 mg，硝苯地平控釋片60 mg，螺內酯20 mg，聯合降壓，消除水腫。入院第3天，體溫38.9 ℃，痰培養回報肺炎克雷伯桿菌ESBL(+)，WBC 13.56×109/L，NEU%79.1，CRP 29 mg/L，抗感染治療有效。入院第5天，PLT 186×109/L，患者突發四肢抽動、強直伴短暫意識喪失，雙眼凝視，持續時間30 s，給予丙戊酸鈉400 mg，控制癥狀。臨床藥師分析：患者突發癲癇，可能與藥物亞胺培南/西司他丁神經系統的不良反應有關，遂改用哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，抗感染治療。入院第6天，再發癲癇，予丙戊酸鈉緩釋片500 mg，鞏固治療。入院第8天，有輕微鼻出血， PLT 88×109/L，低于正常值，臨床藥師與醫師協商后，可能發生藥物性PLT減少，同意停用丙戊酸鈉緩釋片，由于患者感染控制良好，繼續使用哌拉西林/他唑巴坦，并繼續監測血常規，凝血及肝腎功能。入院第9天， PLT 90×109/L；PT 13 s，PT活動度78%，APTT 36.1 s，TT 16.8 s，FIB 3.33 g /L，患者凝血功能正常，PLT未繼續降低。入院第10天， WBC 8.64×109/L，NEU%70.50，PLT 98×109/L；PT 13.2 s，PT活動度83%，APTT36.8 s，TT 18.8 s，FIB 3.08 g /L，凝血功能正常，體溫正常，咳嗽咳痰好轉，停用哌拉西林/他唑巴坦，繼續關注PLT情況。入院第13天， PLT 112×109/L。入院第16天， PLT 125×109/L，PLT數量恢復正常，患者病情穩定，出院，囑定期復查血常規。出院后1周隨訪，PLT 198×109/L，1個月后隨訪，PLT 225×109/L，均在正常范圍。

2 討 論

DITP指因藥物致使PLT計數減少(低于正常值)而導致的出血性疾病，多見于齒齦出血、鼻衄及皮膚瘀斑[2]，嚴重可危及生命。本例患者既往無血液系統疾病，排除其他影響因素，臨床藥師認為PLT減少可能由藥物引起，包括亞胺培南/西司他丁、哌拉西林/他唑巴坦和丙戊酸鈉。

有臨床研究證明，亞胺培南/西司他丁血液系統的不良反應包括輕微的PLT減少，呈一過性，及時停藥后即可消失，停藥后PLT減少癥狀減輕或PLT計數恢復正常是判斷可疑藥物的重要佐證[3]。本例患者采用亞胺培南抗感染共5 d，PLT計數均正常，第8天發生PLT減少時已停藥3 d。筆者分析，本病例發病前應有引起PLT減少的藥物史，亞胺培南/西司他丁引起PLT減少的可能性不大。哌拉西林/他唑巴坦為常見嚴重感染首選治療藥物之一[4]，存在血液及淋巴系統異常的不良反應，其引發的PLT減少多發生在療程中后期，張傳洲等[5]建議使用藥物大于7 d時監測血常規，本例患者發生PLT減少時，僅使用藥物3 d，第8至10日繼續使用期間PLT呈上升趨勢，所以筆者認為，本例PLT減少由哌拉西林/他唑巴坦引起的可能性較小。結合國家藥品不良反應監測中心ADR因果關系判斷標準，臨床藥師分析導致PLT減少的藥物為丙戊酸鈉，丙戊酸鈉通過抑制PLT聚集而致其減少[6]，患者PLT減少出現在用藥3 d后，符合不良反應發生的時間規律。丙戊酸鈉致PLT減少，女性的風險明顯高于男性，且老年人發生率較高[7]。筆者認為，本例67歲，女性，符合丙戊酸鈉引起藥源性反應的特點,患者停藥后PLT數目逐漸上升， 8 d后恢復正常，與其半衰期相符，進一步證實丙戊酸鈉導致DITP的判斷。與相關研究結果，丙戊酸鈉引起的PLT減少，藥物減量效果不佳，停藥后可自行恢復[8]，1周后PLT計數恢復正常[9]，基本一致。

通過對本例的藥學監測，筆者認為，由于藥物依賴性抗PLT抗體可持續較長時間，臨床藥師應建議臨床避免使用引起DITP的藥物[10]。另外，藥師應全面關注可能引起不良反應的藥物，協助臨床合理用藥，優化治療過程。