基于云密鑰的電子會診流程改造

張穎

摘要：本文通過分析醫院會診流程存在的問題，利用電子病歷系統進行功能改造、制定切實可行的實施方案。實現與醫囑系統記費功能無縫對接，結合云密鑰技術，實現了院內會診從記費到記錄全過程的自動化、電子化及無紙化。實現了會診的閉環管理，從時限和到達率等方面提高了會診質量并且可以量化，提高了工作效率和醫療質量。

關鍵詞：電子病歷;會診;云密鑰;系統設計;無紙化

1 應用背景

2019年年底，我院開始推行病案無紙化歸檔系統，作為病歷文書的一部分，如何能改變原有的紙質書寫為電子書寫，并且能夠更好地利用信息系統對會診流程進行監管和控制。醫務部門提出了進行會診系統改造的需求。主要目的就是實現醫囑收費與病歷系統聯動、會診記錄電子化及無紙化、會診質量可統計管理。

2 現狀分析

原有系統未實現醫囑聯動和會診記錄的電子化。醫生首先要在醫囑系統開立醫囑，發送會診申請，并在電子病歷系統中申請跨科處置，應邀會診才可以在電子病歷系統中看到該病人，并新建會診申請單，打印后送到請會診科室。被邀請醫生在會診結束后手工填寫會診意見，再送會原科室。

存在的問題：

（1）紙質送單效率很低，傳送過程中容易出現丟失或者反復送單的問題，影響正常診療過程且耗費人力。

（2）手工文書格式很難規范，容易出現字跡潦草，會診意見無法識別的問題，文書質量得不到保證。

（3）管理部門無法對各個環節時間點進行監控，經常會出現會診超時或者會診醫生不親自查看病人的現象。

3 基于云密鑰的電子會診

3.1 系統架構設計及部署

架構：利用消息機制，將醫囑、電子病歷系統、無紙化歸檔系統實現聯動。并且通過接口與短信平臺交互，實現提醒的功能。

云密鑰技術：區別于傳統的使用usbkey插在電腦上操作的方式，醫護人員數字證書辦理成功后，在登錄或簽名環節，CA云密鑰服務器通過應用系統傳輸的醫護人員的工號信息，返回二維碼給應用系統，醫護人員使用自己的手機進行掃碼簽名操作。

3.2 新會診流程說明

（1）申請醫生在病歷系統中創建掃碼會診的同時，觸發跨科申請，被邀科室醫生的跨科處置列表即可出現此病人。醫囑系統中選擇申請會診科室保存后觸發自動進入電子病歷系統，避免了登錄不同程序的重復性操作。

（2）電子病歷系統則直接定位到該患者病歷書寫界面，由申請醫生新建會診記錄文書，在會診記錄文書中雙擊選擇會診科室，系統會針對不同類型的會診有時效性提醒。應邀科室在電腦端登錄電子病歷系統后，在日常提醒欄就可看到會診申請。同時醫院的短信平臺也會將會診消息推送到邀請科室醫生的手機端，短信平臺中根據科室情況維護了整個科室的手機信息，應邀科室的會診醫生掃描云密鑰的二維碼才可以簽名會診意見。后臺會記錄下此二維碼是由哪臺機的IP產生，從而可以達到監控作用。

（3）應邀科室醫生在書寫會診文書時可以根據權限在系統中直接調取患的檢查、檢驗等醫技報告，同時可以通過患者統一視圖查閱病人歷次診療信息，方便了醫生的診療工作。書寫完會診意見后以提交電子簽名作為結束點，結束整個會診文書流程。

在規范的信息化會診流程中，通過對會診各個時間點的時限控制以及后期監控，從而實現了會診流程的閉環式管理。如圖1所示。

4 功能說明

4.1 會診申請及病歷快捷文書書寫的實現

申請醫師在電子病歷系統建立掃碼會診單的同時，如圖2，發送信息到醫囑系統并自動產生會診費。被邀請醫師書寫會診申請單的時候，也可以跟普通病歷文書一樣，通過書寫助手調用患者的檢驗、檢查結果并寫回到會診意見中，如圖3。

4.2 會診申請的消息提醒

請會診科室提交會診申請單后，病歷系統通過自身的消息平臺，發送會診提醒到被邀科室總值班醫生的病歷客戶端，如圖4。并且通過短信平臺，發送會診短信到對應的手機上。

4.3 掃碼會診流程

應邀會診醫生到達請會診科室后，使用手機進行掃碼，完成電子簽名。每份數據提交都完成時間戳簽名，固化簽名時間信息。簽名完成后，在系統界面上顯示醫生手寫簽名，不需打印紙質。掃碼界面見圖5。

4.4 質控管理

會診流程的時限控制也納入了普通病歷文書的時限監控，此類監控內容也可通過原有醫院質量管理平臺（管家系統），發送相關信息給當事人，從而達到過程監控的作用。

產生云密鑰二維碼的同時，后臺也會記錄下當前電腦的IP。質控科可通過統計界面監控會診醫生是否到達病人科室去查看病人。

5 總結

基于云密鑰的電子會診流程上線以后，科室會診的及時性和質量得到了顯著提高。很大程度上減少了手工錄入，節省了會診時間。作為醫院無紙化中的一環，極大的減少了人力和物力的付出。新會診流程實現了醫囑的聯動，減少了醫生的重復操作，文書的書寫更加便捷且內容清晰。實現了會診的閉環管理，并且增強了過程的監控。質控部門可以隨時查看閉環中某個節點的狀況，并且通過統計查看會診的數據，審查會診的時限問題及文書質量是否規范。

通過會診流程的改造，解決了多年來手工會診的痛點，得到了醫院管理部門的認可。臨床科室也因為簡化了會診的申請流程以及手工書寫的困難，深切體會到了電子化會診單的優點，也對醫院無紙化歸檔的進一步深入有了積極的貢獻。隨著信息技術日新月異的發展，如何更好地利用信息系統服務于臨床，而不是加重臨床的負擔，成為了未來醫院信息人的思考方向。

參考文獻：

[1]倪培耘，居益君，董靜怡.基于電子病歷系統實現院內會診閉環管理[J].江蘇衛生事業管理，2018（8）：931932.

[2]周杰紅，劉亞梅.基于電子病歷系統的電子化會診流程的優化與實施[J].電子技術與軟件工程，2020，05.