精準肝切除術對原發性肝癌患者殘肝功能及免疫因子的影響研究

葉偉杰，陳家陽，林樹文，洪曉城，吉成崗，何應新

（東莞市濱海灣中心醫院 普通外科，廣東 東莞 523000）

0 引言

臨床將原發性肝癌也簡稱為肝癌，疾病早期癥狀無典型性。大部分患者在確診，病情已發展至中晚期階段，疾病死亡率高、預后差[1]。現臨床治療此疾病的主要方式則為肝癌切除術，因病灶體積大，對附近組織和結構會造成壓迫，加大切除難度，出血量高、并發癥多、預后差。因此，傳統肝癌切除術的應用推廣出現局限性。隨著醫學技術發展，已有報告顯示[2]，精準肝切除術可在徹底清除病灶時，確保殘余肝功能良好，且免疫功能較為穩定。但目前此方面報告較少，現納入40 例原發性肝癌患者分組重點討論此點。

1 資料及方法

1.1 一般資料

按治療方式分組40 例原發性肝癌患者。入選標準：①各患者均滿足《CSCO 原發性肝癌診療指南》[3]中原發性肝癌判定標準；②手術前均未接受放化療等治療；③均簽字接受此次治療方式。排除標準：①術前血壓、血糖不穩定者；②合并其他器官功能異常者，如腎臟、心肺等；③內分泌機制異常者；④凝血功能異常者；⑤門靜脈肉眼癌栓著；⑥存在轉移性腫瘤者；⑦中途轉其他方式治療者。對照組：病灶直徑5.2～8.6cm，平均為（6.3±0.2）cm，年齡45～69 歲，平均為（56.3±1.2）歲，女性9 例，男性11 例；觀察組：病灶直徑5.2～8.9cm，平均為（6.8±0.3）cm，年齡44～69 歲，平均為（56.8±1.1）歲，女性10 例，男性10 例。基本資料無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法

各患者術前均接受B 超、CT 等檢查病灶包膜、大小、位置等狀況。手術均在全麻下進行。觀察組接受精準肝切除術治療，術前需用3D 虛擬肝臟模型，明確病灶大小、病灶位置、病灶與附近組織關系，評估切除肝大小，規劃手術方案。患者平臥，右側肋緣部位做切口，順次進入腹部，明確肝臟有無腹腔積液、是否硬化、肝門淋巴結腫大等狀況。用B超檢查病灶與附近管道關系、病灶大小、病灶位置等。按照術前手術方案和B 超檢查結果，針對行肝斷切除者或半肝切除者，用B 超探查肝段血管，明確預切線部位。選擇性阻斷肝斷門靜脈與肝動脈分支，明確肝斷界線后，順著分界線離斷肝實質。完全切除腫瘤后，盡量避免損傷附近脈管結構完整性和功能。術中B 超監測，做肝斷染色，按照染色結果進行精準解剖性肝斷切除。若病灶體積大或位置特殊則需實施半肝切除術，將肝周韌帶做游離處理。解剖肝門，選擇性阻斷第一肝門肝右動脈和門靜脈右支，暴露右半肝、左半肝缺血線后，B 超探查肝中靜脈，明確在其左側或右側時，用電刀標記肝切除線，離斷肝實質，暴露肝中靜脈，解剖性切除肝。用超聲刀或超聲吸引刀根據缺血線，加以鉗夾法游離病灶，離斷肝實質。結扎或縫扎管道，用紗布貼敷止血。切除病灶后，斷面用氬氣噴凝，并對攏縫合。明確無活動性出血、無膽汁漏時，則可關腹，盡量不置入引流。

對照組接受傳統肝切除術治療，平臥，在右側肋緣相應部位做切口，順次進入腹部，明確肝臟有無腹腔積液、淋巴結腫大、質地等狀況。把肝附近韌帶做游離處理，阻斷肝門，電刀在病灶附近1-2cm部位標記切線，止血處理斷面后，對攏縫合后，置入引流，關腹。

各患者術后均接受常規保肝、化痰、抑酸等干預，常規禁食物和水。

1.3 指標判定

術前、術后5d 時抽取其空腹靜脈血液5mL，離心處理標本后，用流失細胞儀測定其免疫功能指標，包含NK 細胞、CD8+、CD4+、CD3+。用全自動生化分析儀測定其肝功能指標，包含ALB、AST、ALT、TBIL。

1.4 統計學方法

NK 細胞、CD3+、ALT、TBIL、AST 等計量數據（）輸入到統計學軟件（SPSS 22.0 版本）中，用t檢驗，若P＜0.05，則有統計學意義。

2 結果

2.1 肝功能指標

術前肝功能指標無統計學差異（P＞0.05），術后，觀察組AST、ALT、TBIL 低于對照組，ALB 高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 比較肝功能指標（）

表1 比較肝功能指標（）

2.2 免疫功能指標

術前免疫功能指標無統計學差異（P＞0.05），術后，觀察組NK 細胞低于對照組，CD4+/CD8+、CD3+高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 比較免疫功能指標（）

表2 比較免疫功能指標（）

3 討論

臨床治療肝癌的主要方式則為外科手術，肝切除術、肝移植術、肝切除術均為常規治療方式。傳統肝切除術多用于治療病灶直徑≤3cm 的病灶者，患者生存時間長[4-5]。但針對病灶直徑＞5cm 病灶者，肝儲備能力差，多合并術后肝容量小、肝硬化等癥狀，手術難度和危險性具比小肝癌治療難度大。近年有報告顯示[6-7]，精準肝切除術治療原發性肝癌，患者免疫因子指標更穩定，殘肝功能恢復更好。本研究結果顯示，觀察組肝功能低于對照組，免疫指標優于對照組，提示精準肝切除術治療原發性肝癌，肝功能、免疫因子恢復更理想。精準肝切除術理念和體系涵蓋了手術治療的術前規劃、評估、術中操作、術后干預等過程。術前評估患者病情，用3D 虛擬手術方案，評估肝臟剩余功能，避免切除過大體積，導致肝功能衰竭等狀況[8]。術中三維重建肝臟，手術者可直觀的評估病灶附近關系、病灶位置、病灶大小等，確認膽管、肝后下腔靜脈、病灶大小等部位是否受病灶侵襲，了解病灶供血血管，模擬手術場景，說需離斷或可能損傷的血管，評估可預見解剖結構[9]。因大肝癌者，病灶體積大，一般需實施半肝切除、左三葉、右三葉切除。同時，精準肝切除手術中，除常規操作外，可精準解剖第一肝門、第二肝門、第三肝門，骨骼化重要脈管結構，對針對性阻斷肝血流有利，無需實施常規Pringle 肝血流阻斷[10-12]。Pringle 法阻斷入肝血流時，殘余肝功能會受損害，恢復血流后，肝臟缺血再灌注會受到損傷，延緩肝功能恢復速度。術中，提前離斷，避免術中反復擠壓病灶，導致醫源性擴散，減少術后病灶轉移危險性[13-14]。此外，患者在接受肝切除術治療，機體會出現嚴重應激反應，免疫功能受到影響，進而降低術后康復速度，而精準肝切除術治療，可讓患者免疫功能指標更為穩定，利于疾病康復。

綜上所述，臨床治療原發性肝癌可采用精準肝切除術，此方式相比于傳統肝切除術，患者術后殘肝功能恢復更好，免疫因子更穩定，療效理想。