輔食添加與兒童肥胖的定性循證研究

高力敏，楊麗君，程立欣，崔 紅

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院，北京 100050)

盡管母乳喂養對兒童健康具有積極的近期和遠期作用，但隨著嬰兒月齡增長，母乳已不能滿足嬰兒生長發育的需要，及時添加輔食可補充母乳不能滿足的營養，6～24個月是輔食添加的關鍵期，對后期兒童養成健康的飲食習慣至關重要。過早或過晚添加輔食對嬰兒的生長發育均會產生不利影響。并且輔食添加的質和量對兒童體重也有一定的影響。2015年英國Daniels等[1]通過對26篇隊列研究進行Meta分析證實添加輔食過早可增加兒童肥胖的發生危險。但目前關于輔食添加和兒童肥胖的關系，結論不一致，還沒有完全形成共識，需要進一步的研究，本文擬通過檢索國內外相關文獻，進行循證研究，綜合評價分析輔食添加與兒童超重、肥胖的關系。

1材料與方法

1.1文獻檢索

時間限定為1998年1月至2020年12月，語種設定為中文和英文。以“兒童”“肥胖”“超重”“輔食添加”“體質量指數”“嬰幼兒”“學齡兒童”為檢索詞在中國生物醫學文獻服務系統和中國知網數據庫檢索。以“complementary food”“overweight or obesity”“body mass index，BMI”為檢索詞在PubMed、Embase、Medline、Cochrane上檢索文獻。

1.2納入與排除標準

納入標準：以人為研究對象，基于人群的研究方法，包括一手研究證據，如橫斷面研究、病例對照研究、隊列研究等。非一手的研究證據：綜述和系統綜述。排除標準：摘要和標題中不含關鍵詞的文獻；明顯不符合納入標準的文獻；已有系統評價之前的相關文獻；重復發表的數據，取資料最完整的；無法獲得全文的文獻。最終共篩選出124篇文獻，本文將9篇文獻(均為英文)作為本次研究的主要證據。

1.3文獻處理方法

指定文獻信息摘錄表，包括①基本信息：作者、發表年份、文獻類型、研究方法、研究例數、研究人群的年齡、研究人群的國家。②研究結果信息：研究結果、研究結論。

1.4質量控制

由2名評價員獨立進行數據庫檢索和文獻信息的提取，并進行交叉比對，產生意見分歧時由第三方作者進一步確定。

2結果

2.1文獻基本信息

本次檢索到與輔食添加和兒童肥胖有關的文獻共1 200篇，其中英文1 076篇，中文124篇。根據納入和排除標準，篩選出124篇文獻納入研究，其中英文114篇，中文10篇。選取最有代表性的、最新進展的9篇文獻作為本次研究的主要證據，均為英文文獻，其中5篇為系統綜述，3篇為隊列研究，1篇為橫斷面研究。檢索流程見圖1，相關檢索詞及文獻檢索情況見表1，納入文獻的相關信息見表2。

圖1 文獻檢索流程

表1 輔食添加與兒童肥胖文獻的檢索情況

2.2輔食添加早于4個月可增加兒童肥胖的發生風險

本研究4篇系統性綜述中的3篇通過Meta分析證實輔食添加早于4個月會增加兒童期肥胖的發生風險。其中2016年1篇對40個系統性綜述進行的系統性綜述也證實添加輔食早于4個月會增加幼兒期肥胖的發生風險。2篇大樣本的隊列研究也證實添加輔食早于4個月存在發生兒童肥胖的風險。2020年最新的1篇文獻也證實輔食添加早于4個月可增加兒童體重的增長速度。以上研究結果顯示嬰兒輔食添加早于4個月，尤其是人工喂養的嬰兒，可增加兒童期肥胖和超重的發生風險，見表2。

2.3輔食中蛋白和能量過高可增加兒童肥胖的發生風險

1篇系統性綜述通過Meta分析，結果顯示嬰兒期高能量高蛋白飲食，尤其是乳類蛋白添加過多，可增加嬰兒的BMI和身體的脂肪含量。另一篇大樣本隊列研究也顯示在輔食添加過程中，幼兒如果從肉和魚類中攝取的蛋白過多，則可增加兒童BMI，增加兒童肥胖的發生風險。以上研究結果顯示輔食添加中蛋白含量不易過高，能量要適中。蛋白和能量過高可增加兒童肥胖的發生風險，見表2。

表2 納入研究的文獻相關信息

3討論

隨著人們生活水平的升高，兒童肥胖發生率呈上升趨勢，肥胖不僅影響兒童身體健康，對兒童的心理也會產生一定的影響。雖然兒童肥胖的原因很復雜，但早期的喂養對兒童肥胖起到一定的作用。輔食添加是從母乳逐漸過渡到家庭飲食的過程，輔食添加不合適不僅可能影響兒童營養的平衡，也可能使兒童養成不良的飲食習慣。近年研究發現輔食添加的時間、種類和量在一定程度上影響兒童肥胖發生率。英國Daniels等[1]通過對26篇隊列研究進行Meta分析發現添加固體輔食早于4個月可增加兒童肥胖發生的危險，而與大于6個月添加輔食相比，在4～6個月添加固體輔食兒童肥胖發生率無明顯差異。我國Wang等[2]對13個前瞻性隊列研究做的Meta分析發現，與4～6個月添加輔食相比，4個月之前添加輔食可增加兒童超體重(RR=1.18，95%CI：1.06～1.31)或肥胖(RR=1.33，95%CI:1.07～1.64)的發生風險。美國和印度的大樣本前瞻性隊列研究也證實添加固體輔食早于4個月可增加兒童肥胖的發生率[3-4]。瑞士Grote等[5]做的系統性綜述再次證實了這個結論。同時有研究發現不僅輔食添加的時間會影響兒童肥胖，輔食添加的種類同樣影響兒童體重的增長。英國的Pearce等[6]發表的Meta分析，共納入了10個隊列研究，結果顯示嬰兒期高能量高蛋白飲食，尤其是乳類蛋白可增加嬰兒的BMI和身體脂肪含量。丹麥的大樣本隊列研究結果顯示，在輔食添加過程中，幼兒如果從肉和魚類中攝取的蛋白過多，則可增加兒童BMI，增加兒童肥胖的發生風險，該研究追蹤到11歲，這也說明輔食添加對兒童肥胖的影響可持續到學齡期[7]。美國的Horodynski等[8]對添加輔食后生長速度進行研究，發現添加輔食后嬰兒的平均生長速度高于WHO的生長曲線的生長速度。荷蘭的Pluymen等[9]對觀察時間從出生到17歲的隊列研究發現，對于添加輔食早于4個月的嬰兒，配方奶喂養和母乳喂養小于4個月則會增加兒童期超重的危險系數，但對于母乳喂養大于4個月的嬰兒，添加輔食早于4個月則不會對兒童肥胖發生率產生影響。這也說明母乳喂養在其中起到了一定的保護作用。一項橫斷面研究再次證實輔食添加早于4個月可增加兒童體重的增長速度[10]。既往研究發現飲用含糖飲料可能對兒童期肥胖產生影響，但研究結果存在不一致性，且都是研究兒童期飲用含糖飲料與兒童肥胖的關系，不能證明嬰兒期輔食添加含糖食物與兒童肥胖的關系[11-13]。在40個系統綜述基礎上做的一項系統綜述發現嬰幼兒期輔食添加含糖食物對兒童肥胖的影響仍存在爭議[14]，需要進一步的證據證明。

各個國家大樣本的研究和系統分析證實輔食添加時間和成分對兒童期肥胖可產生一定影響，添加固體輔食早于4個月可增加兒童肥胖的發生率，而添加輔食中蛋白含量過高或能量過高也可增加兒童肥胖發生率。

這些結果提示我們在嬰兒輔食添加時，固體食物添加應避免早于4個月；輔食添加時注意量和質，輔食中蛋白、能量不易過高，應達到營養均衡。

說明：本文作者為《兒童肥胖預防與控制指南》修訂委員會專家組及其團隊成員。《兒童肥胖預防與控制指南》修訂委員會是由國家衛生健康委疾控局委托、北京大學公共衛生學院牽頭成立，通過對關鍵問題進行循證，以循證結果為依據制定推薦意見并完成《兒童肥胖預防與控制指南(2021)》的撰寫。