腰硬聯合麻醉對妊娠期肺動脈高壓剖宮產女性血流動力學及應激反應的影響

梁清有，陳麗艷，胡榮輝，何斌貴，雷鴻華，鐘群飛

(韶關市婦幼保健院麻醉科，廣東 韶關 512026)

妊娠期孕婦由于發生一系列的生理變化，若合并肺動脈高壓可致使血液流變學狀況及心肺功能進一步惡化[1]。相關研究報道妊娠合并肺動脈高壓孕產婦死亡率為15%左右[2]。剖宮產可在較短時間結束分娩，可緩解產婦由于疼痛、疲勞等原因引起氧耗增加，妊娠期肺動脈高壓產婦多選用剖宮產結束妊娠[3]。而在剖宮產手術中麻醉方式的選擇十分重要，目前臨床中主要通過硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉兩種方式進行麻醉。研究表明在肌肉松弛方面，腰硬聯合麻醉效果優于硬膜外麻醉[4]。為進一步為妊娠期肺動脈高壓剖宮產產婦提供合理有效的麻醉方式，本研究通過回顧性分析在本院行剖宮產的肺動脈高壓產婦68例的臨床資料，探討腰硬聯合麻醉對妊娠期肺動脈高壓剖宮產產婦血流動力學及應激反應的影響，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象

回顧性分析2015年9月至2019年10月在韶關市婦幼保健院行剖宮產的肺動脈高壓產婦68例的臨床資料，依據麻醉方式的不同分為研究組(38例)和對照組(30例)。研究組年齡21～36歲，平均(28.51±4.32)歲，體重52.5～70.5kg，平均(61.87±4.73)kg，孕周38～40周，平均(38.36±1.05)周。對照組年齡22～38歲，平均(28.26±4.27)歲，體重53.5～71.5kg，平均(62.05±4.82)kg，孕周38～40周，平均(38.21±1.02)周。兩組患者基線資料比較差異無統計學差異(P>0.05)。本研究經本院醫學倫理委員會批準同意。

納入標準：①所有產婦均為足月單胎，且均行剖宮產手術；②符合肺動脈高壓的診斷標準[5]；③符合手術指征，無麻醉禁忌癥者；④對本研究所用麻醉藥無過敏史者；⑤美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級；⑥臨床資料完整。排除標準：①肝、腎等重要臟器功能障礙者；②合并惡性腫瘤者；③有藥物濫用史、酗酒史及吸毒史者；④合并糖尿病等其他妊娠合并癥者；⑤合并血液系統及免疫系統疾病者；⑥凝血功能障礙者；⑦有精神性疾病或智力障礙者。

1.2方法

兩組產婦進入手術室后均給予常規吸氧，并對產婦心率、血壓及血氧飽和度等指標進行監測，開通靜脈通道，常規消毒。研究組產婦給予腰硬聯合麻醉：取患者平臥位，常規硬膜外麻醉后，選取L3～4椎間穿刺后，進行蛛網膜外下腔穿刺至腦脊液流出后，0.5%鹽酸羅哌卡因2.5mL緩慢注入蛛網膜下腔，拔除細針，并經硬膜外注入0.75%鹽酸羅哌卡因4mL進行麻醉，維持麻醉平面于T8以下。對照組產婦給予連續硬膜外麻醉：取患者平臥位，選取L2～3椎間隙進行穿刺，穿刺針刺入硬膜外后腔后置入硬膜外導管，給予1.0%的鹽酸利多卡因3mL(國藥準字H20059049，規格：5mL∶0.1g)，5min后加2%的利多卡因5mL+0.75%鹽酸羅哌卡因8mL(國藥準字H20113381，規格：10mL∶100mg)用于麻醉維持，分次緩慢給藥，維持麻醉平面于T8以下。

1.3 觀察指標

①麻醉起效時間、手術時間及麻醉用藥量。②不同時間點血流動力學指標：麻醉前(T1)、麻醉后5 min(T2)、胎兒取出時(T3)及手術結束后(T4)，平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心輸出量(cardiac output，CO)、心率(heart rate，HR)及總外周血管阻力(total peripheral vascular resistance，TPVR)。MAP、CO、HR及TRP均用心電監護儀讀取。③不同時刻應激反應相關指標。于術前15min、手術10min及術后5h抽取患者靜脈血2mL，3 000r/min離心10min，分離血清。測定血清皮質醇(cortisol，Cor)、血清血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ)及腎上腺素(adrenaline，A)。Cor、Ang Ⅱ均采用酶聯免疫吸附法進行測定；腎上腺素采用高效液相色譜法進行測定。④母嬰結局。母體不良結局主要包括產后出血、心動過緩等；嬰兒不良結局主要包括胎兒窘迫、死亡。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組產婦一般臨床資料對比

兩組產婦年齡、體重、孕周、產次、平均肺動脈壓比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組產婦一般臨床資料對比

2.2兩組產婦麻醉起效時間、手術時間及麻醉用藥量比較

研究組麻醉起效時間顯著短于對照組(P<0.05)，麻醉用藥量顯著少于對照組(P<0.05)，兩組產婦手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組產婦麻醉起效時間、手術時間及麻醉用藥量比較

2.3兩組產婦不同時刻血流動力學指標比較

兩組產婦不同時間點MAP、CO、HR、TPVR比較差異均有統計學意義(P<0.05)，研究組產婦T3和T3時間點MAP、HR、TPVR均顯著低于對照組產婦(P<0.05)，而兩組產婦不同時間CO比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組產婦不同時刻血流動力學指標比較

2.4兩組產婦不同時刻應激反應指標比較

兩組產婦不同時間點Cor、Ang Ⅱ、腎上腺素水平比較差異均有統計學意義(P<0.05)，研究組產婦手術10min、術后5h的 Cor、Ang Ⅱ、腎上腺素水平均顯著低于對照組產婦(P<0.05)，見表4。

表4 兩組產婦不同時刻應激反應指標比較

2.5兩組母嬰結局比較

研究組產婦心動過緩、胎兒窒息發生率均顯著低于對照組(P<0.05)，兩組產婦產后出血、新生兒Apgar評分異常發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組母嬰結局比較[n(%)]

3討論

3.1妊娠期合并肺動脈高壓對母嬰健康的影響

妊娠期合并肺動脈高壓是以肺小動脈痙攣、內膜增生與重構為主要特征的一組臨床與病理生理綜合征，最終導致肺循環阻力進行性增加、右心功能衰竭直至死亡[6]。該病是致死率極高的妊娠合并癥之一，孕產婦的死亡率高達30.00%～56.00%。妊娠期合并肺動脈高壓嚴重威脅女性健康，孕產婦死亡多發生在產時和產后，其主要死亡原因是右心衰竭[7]。因妊娠可加重妊娠期合并肺動脈高壓的病情進展，故患此病的女性不建議妊娠，若在早孕期確定妊娠則建議盡早終止妊娠，而中晚孕期孕婦則多選擇剖宮產結束妊娠。

3.2妊娠期合并肺動脈高壓麻醉方式的選擇

目前妊娠期合并肺動脈高壓患者在剖宮產中麻醉方式的選擇尚無確切的標準。本研究比較了腰硬聯合麻醉和硬膜外麻醉的臨床效果，結果顯示研究組采用腰硬聯合麻醉時麻醉起效時間顯著短于對照組，麻醉用藥量顯著少于對照組(P<0.05)，提示腰硬聯合麻醉對妊娠期肺動脈高壓剖宮產產婦可縮短麻醉時間、減少麻醉藥用量。李欣等于2019年研究表明在妊娠高血壓綜合征剖宮產術中，相比連續硬膜外麻醉，腰硬聯合麻醉者麻醉起效更快，這與本研究結果相似。此外，本研究還比較了兩組不同麻醉方式下產婦不同時刻血流動力學指標，結果顯示兩組產婦不同時間點MAP、CO、HR、TPVR比較差異均有統計學意義(P<0.05)，研究組產婦T3和T3時間點MAP、HR、TPVR均顯著低于對照組產婦(P<0.05)，而兩組產婦不同時間CO比較差異均無統計學意義(P>0.05)，提示腰硬聯合麻醉可顯著改善妊娠期肺動脈高壓剖宮產產婦的血流動力學指標。MAP能夠反應患者術中心臟功能及外周大動脈的阻力情況，術中患者機體交感神經處于興奮狀態，若麻醉過淺，縮血管物質的釋放會刺激機體發生應激反應，MAP及HR會出現較大波動。MAP、HR及TPVR過高表明心臟和血管的負擔過重，會對術中患者產生不利影響[8]。

本研究結果顯示兩組產婦不同時間點Cor、Ang Ⅱ、腎上腺素水平比較差異均有統計學意義(P<0.05)，研究組產婦手術10min、術后5h的 Cor、Ang Ⅱ、腎上腺素水平均顯著低于對照組產婦(P<0.05)，說明腰硬聯合麻醉可改善妊娠期肺動脈高壓剖宮產產婦應激反應相關指標。應激反應是機體由于遭受刺激、創傷等發生一系列代謝及內分泌反應，剖宮產術中麻醉操作、手術創傷等是引發應激反應的主要影響因素，剖宮產術中不可避免會牽拉解剖結構，導致機體功能受損，激活交感神經，引發應激反應[9]。Cor、Ang Ⅱ、腎上腺素三者均為對刺激較為敏感的激素，可作為觀察應激反應的有效指標[10-11]。此外，本研究還比較了兩組母嬰結局，結果發現研究組產婦心動過緩、胎兒窒息發生率均顯著低于對照組(P<0.05)，提示妊娠期肺動脈高壓剖宮產選擇腰硬聯合麻醉可在一定程度上改善母嬰結局。唐慧等[12]研究表明，在剖宮產術中腰硬聯合麻醉時胎兒窘迫、牽拉反應發生率均顯著低于硬膜外麻醉，本研究與其研究結果相近。

綜上所述，妊娠期肺動脈高壓剖宮產的產婦采用腰硬聯合麻醉時麻醉起效快、麻醉用藥量少，可改善血流動力學及應激反應指標，同時還可降低母兒不良結局的發生率，值得在臨床上進行推廣應用。