三維超聲早期診斷未孕未育女性尿失禁的應用

姚 彩，劉燕娜，葉艷艷，王繼偉

(南昌大學第二附屬醫院，江西 南昌 330000)

國際尿控協會于2003年開始規范了對尿失禁(urinary incontinence，UI)的定義，即尿液自尿道不自主流出的一種尿控失常的狀況[1]，UI分為壓力性、急迫性及混合性3種類型[2]。作為盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)中最常見的類型[3]，UI一直被認為主要發生在有生育史及老年女性中[4-6]，但2010年至2015年的多項流行病學調查研究發現25～34歲的未生育女性UI的發生率為11.00%～21.00%[5-7]，近年研究發現未育女性UI患病率甚至可達42.20%[8]。而早年及近期研究都發現，孕前就有UI的女性，產后UI程度明顯加重，同時發生其他類型PFD的概率亦明顯升高[9-10]。因此，對未孕未育女性UI的早期診斷、早期干預，是預防并降低產后PFD發生的有效舉措。

UI的診斷主要依靠臨床癥狀[3,6,11-12]，但輕微的臨床癥狀并不能引起早期輕度UI患者的注意，特別是對于未孕未育這一類相對“健康”人群，因此臨床上對這類人群的UI檢出及診斷存在困難。本研究旨在為臨床醫師及超聲醫師推薦輔助診斷這類人群UI提供客觀的評估手段及方法，從而達到PFD的一級預防。

1研究對象與方法

1.1研究對象

收集2018年11月至2019年11月間在南昌大學第二附屬醫院行婦科超聲檢查且愿意配合會陰部超聲的所有未孕未育女性140例，納入研究對象均神志正常且無盆腹腔臟器手術史。排除標準：①當前為妊娠狀態；②存在任何類型的泌尿或生殖系統發育畸形；③患有泌尿生殖系統急慢性炎癥；④有盆腔包塊且包塊>3cm(包括子宮包塊或附件包塊)；⑤臨床確診或盆底超聲檢查發現有盆腔器官脫垂者；⑥患有神經系統疾病或糖尿病；⑦有長期服用藥物史。根據有無漏尿史及國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表(International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form，ICI-Q-SF)得分情況將所有符合納入標準的研究對象分為正常組104例、UI組36例，依據量表得分情況，UI組36例患者均為輕度UI，其中壓力性UI 29例、急迫性UI 5例、混合性UI 2例。

1.2方法

囑研究對象排空大小便，熟練掌握瓦氏動作(有效的瓦氏動作定義為屏氣維持最大腹壓狀態至少5～7s并于超聲顯示屏觀察到盆腔臟器向足側運動)。超聲檢查的操作者將三維容積腔內探頭套上無菌保護套后置于會陰部尿道外口與陰道間，調整探頭，使得矢狀切面清晰并完整顯示恥骨聯合、尿道全長及膀胱頸、陰道氣體線及宮頸、直腸長軸，并使恥骨聯合與皮膚間距<1cm，以研究對象靜息狀態恥骨聯合后下緣為零點線，在二維超聲下，觀察一般情況；分別于靜息及有效的瓦氏狀態下啟動三維圖像采集系統，獲得矢狀面(A平面)、冠狀面(B平面)及橫切面(C平面)并儲存。

數據分析：由操作者甲、乙分別采用Omniview-VCI和Render兩種技術對靜息狀態和瓦氏狀態下的數據進行分析并測量肛提肌裂孔面積。操作者甲具有5年以上的三維超聲操作經驗，操作者乙具有1年以下的三維超聲操作經驗。操作者甲測量兩次且兩次測量時間間隔1周[13]，操作者乙只測量一次。分別記錄操作者甲和乙采用兩種技術測量肛提肌裂孔面積的耗時，排除圖像質量差的容積數據。

①Render技術分析及測量：啟動Render模式，在A平面旋轉取樣線，使取樣線置于恥骨聯合后下緣至肛管直腸連接部，在B平面旋轉Z軸使兩側肛提肌垂直于水平軸，取樣框盡可能完整包括肛提肌，選取最小肛提肌裂孔平面(見圖1a)，設置渲染容積厚度為1.50～2.50cm，調整厚度以優化圖像，測量肛提肌裂孔面積方法：按Caliper-Area-Trace順序選定控制面板上功能鍵，沿肛提肌內側緣手動勾畫曲線，按確定鍵后即超聲儀自動計算出肛提肌裂孔面積。②Omniview-VCI技術分析及測量：下載存儲于Voluson E8超聲儀中的三維容積數據，啟動Omniview模式，自恥骨聯合后下緣表面至肛管直腸角后方的強回聲區即肛提肌環中心處手動勾畫直線，屏幕右方即顯示最小肛提肌裂孔平面的圖像(見圖1b)；在此基礎上啟動容積對比成像(VCI)，調整厚度至顯示最佳狀態，同樣通過Caliper-Area-Trace功能鍵手動勾畫測量面積并記錄耗時，同時記錄自下載圖像至測量完成所耗時間。

注：1a為Render技術重建的未孕未育女性最小肛提肌裂孔平面；1b為Omniview-VCI技術重建的未孕未育女性最小肛提肌裂孔平面。

1.3統計學方法

2結果

2.1 UI組與正常組一般情況的比較

年齡、BMI及有小兒遺尿癥病史、PFD家族史、慢性便秘史的比例兩組差異均有統計學意義(P<0.05)，婚姻狀態、日常鍛煉情況、文化水平、常住地情況兩組差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 UI組與正常組一般情況比較

2.2 UI組與正常組女性肛提肌結構的差異

三維盆底成像顯示兩組肛提肌均雙側對稱且完整。采用兩種三維技術測量肛提肌裂孔面積，結果顯示：無論是Omniview-VCI技術還是Render技術，UI組與正常組肛提肌裂孔面積在靜息狀態下差異均無統計學意義(P>0.05)；在瓦氏動作后，Omniview-VCI技術和Render技術測量結果均顯示UI組肛提肌裂孔面積大于正常組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 UI組與正常組肛提肌裂孔面積比較

2.3兩種技術測量肛提肌裂孔面積的重復性、一致性及耗時比較

本研究采用的重復性及一致性評價指標標準：皮爾森相關系數r評判相關程度等級：0≤r<0.20為極弱相關或無相關、0.20≤r<0.40為弱相關、0.40≤r<0.60為中等程度相關、0.60≤r<0.80為強相關、0.80≤r<1.00為極強相關，P<0.05為顯著相關。ICC：0為不可信、0～0.40表示信度較差、0.75～1.00表示信度良好；本研究設定ICC值大于0.80評判為重復性好。

2.3.1同一操作者內部及不同操作者間重復性分析

對兩種技術的操作者內部及不同操作者間重復性分析顯示，兩種技術測量靜息及瓦氏動作下未孕未育女性肛提肌裂孔面積的平均值差異小(-0.086～0.045，P>0.05)，相關系數顯示為極強相關(皮爾森相關系數r=0.876～0.959，P<0.05)且復測信度高(ICC=0.876～0.959，>0.80)，根據評判標準，說明兩種技術測量未孕未育女性肛提肌裂孔面積在同一操作者內部、不同操作者間均有較好的可重復性，見表3及表4。

表3 Omniview-VCI與Render技術測量肛提肌裂孔面積操作者內部可重復性檢驗

表4 Omniview-VCI與Render技術測量肛提肌裂孔面積操作者間可重復性檢驗

2.3.2兩種技術間的一致性分析

采用一般分析法分析超聲醫師乙采用兩種技術測量的肛提肌裂孔面積，統計學結果提示兩種技術在測量靜息狀態及瓦氏動作下未孕未育女性肛提肌裂孔面積時一致性好：平均值差異小(-0.053～-0.026，P>0.05)、相關系數顯示為極強相關(皮爾森相關系數r=0.899～0.976，P<0.05)且復測信度高(ICC=0.899～0.976，>0.80)，見表5；繼續采用Bland-Altman分析法分析一致性顯示：正常組兩種狀態下兩種技術測量肛提肌裂孔面積的差異圍繞基線0附近波動，且在位于界限外占比分別為3.85%(4/104)、1.92%(2/104)，均小于5%，根據Bland-Altman法點狀圖顯示的界限外占比不超過總樣本的5%為一致性好[14]的原則，進一步驗證了兩種技術有較好的一致性，見圖2。

表5 Omniview-VCI技術與Render技術測量肛提肌裂孔面積的一致性分析

注：2a為Omniview-VCI及Render技術測量正常組靜息狀態肛提肌裂孔面積的Bland-Altman點狀圖；2b為Omniview-VCI及Render技術測量正常組最大瓦氏狀態肛提肌裂孔面積的Bland-Altman點狀圖。

2.3.3兩種技術的耗時比較

分析超聲醫師乙采用兩種技術測量肛提肌裂孔面積的耗時情況，結果提示：無論靜息狀態還是瓦氏動作后，Omniview-VCI技術測量未孕未育女性肛提肌裂孔面積的耗時均短于Render技術(P<0.05)，見表6。

表6 Omniview-VCI技術與Render技術測量肛提肌裂孔面積耗時比較

2.4兩種技術診斷未孕未育UI準確率的比較

Omniview-VCI技術與Render技術在瓦氏動作下測量肛提肌裂孔面積診斷未孕未育女性UI的曲線下面積(area under the cure，AUC)分別為0.919、0.923，且差異均無統計學意義(P>0.05)。計算兩種技術測量瓦氏動作下肛提肌裂孔面積診斷未孕未育女性UI的臨界值分別為14.55cm2、14.65cm2，診斷未孕未育女性UI的敏感度分別為91.70%、88.90%，特異度分別為83.70%、84.60%，見圖3。

圖3 Omniview-VCI與Render技術測瓦氏動作下肛提肌裂孔面積診斷未孕未育UI的ROC曲線

3討論

3.1 UI的一般發病原因

由于妊娠和分娩會對女性盆底結締組織的神經、肌肉造成一定損傷從而被認為是女性UI發生的獨立危險因素[15-16]，而老年性UI的發生亦與盆底肌松弛存在密切關系。本研究聚焦于未孕未育女性這一缺乏好發因素而被忽視的群體，擬在做到UI甚至PFD的早期診斷、早期預防。

3.2盆底超聲診斷UI的研究背景

既往有多項研究證實二維盆底超聲可用于壓力性UI的早期診斷[17-19]，亦有研究證實了三維盆底重建的肛提肌裂孔面積與UI的發生有相關性[18,20]；肖汀等[21]還根據肛提肌裂孔面積診斷女性UI制定了臨床診斷的臨界值，但其研究人群主要是已孕已育且有明顯臨床癥狀的女性，故該臨界值并不適用于未孕未育這一UI發生率被忽視且低估的重要群體。本研究立足于預防角度，探究未孕未育女性群體的盆底參數，發現該類人群在瓦氏動作下肛提肌裂孔面積的增大是診斷其UI的敏感指標。

3.3三維超聲測量未孕未育女性肛提肌裂孔面積的可行性

Omniview-VCI和Render技術是目前適用于測量肛提肌裂孔面積的三維盆底超聲技術，前者應用較為廣泛，屬于較為經典的三維超聲技術；后者是近幾年來發展的新技術，由于其對操作者經驗依賴小、可重復性好、操作簡便、耗時短[14,22-23]等諸多優點逐漸開始被應用于臨床，Rizzo等[24]于2001年率先提出該技術是對彎曲或不規則復雜結構的一種理想成像方法。但推廣使用這兩種技術還需進一步驗證其在更廣泛人群中應用的可行性：本研究通過對比分析兩種三維超聲技術在測量未孕未育女性肛提肌裂孔面積的重復性、一致性及耗時，結果表明：對于未孕未育女性肛提肌裂孔面積的測量，Omniview-VCI和Render不僅具有良好的重復性，而且具有高度的一致性；然而，本研究關于兩種技術測量未孕未育女性肛提肌裂孔面積無明顯差異的結論與既往關于Render技術在測量肛提肌裂孔面積時易造成測值的高估[15,25]的結論有所出入，考慮是由于本次研究對象均為輕度UI，瓦氏動作下肛提肌裂孔增大不明顯，而導致統計學差異不明顯。此外，本研究印證了Omniview-VCI技術在更廣大人群應用中耗時短的優勢。

3.4三維超聲早期診斷未孕未育女性UI的準確性

本研究通過ROC曲線分析比較了Omniview-VCI及Render技術在瓦氏動作下測量肛提肌裂孔面積診斷未孕未育女性UI的準確率(AUC分別達到了0.919、0.923)，兩者無明顯差異，由此說明，更推薦使用更高效的Omniview-VCI技術進行日常應用。同時，本研究還給出了這類人群在瓦氏動作下的肛提肌裂孔面積正常參考值范圍，為臨床實際工作中提供指導及借鑒意義。

綜上，三維盆底超聲測量未孕未育女性肛提肌裂孔面積可作為輔助診斷其UI的客觀指標，尤其是操作更為高效的Omniview-VCI技術，可被臨床上采納給予這類人群早期干預、積極進行功能鍛煉的依據。