營養不良對腹膜透析患者生存及心功能的影響*

區景運，關素娟，蘇惠姬，張海紅，譚曉軍，彭 璇

(1.廣東省開平市中心醫院腎內科 529300；2.廣州醫科大學附屬第二醫院腎內科，廣州 510260)

近年來，我國終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)患者數量約100～200萬，已成為重要的公共衛生健康問題。腹膜透析是ESRD主要的替代治療方式之一，具有簡單便捷、居家治療、安全有效等優勢。全國透析登記系統數據顯示，我國腹膜透析患者在2018年底已超過86 000例[1]。隨著腹膜透析技術的不斷發展和進步，患者的生活質量及存活率得到提高，腹膜透析相關的急性并發癥、技術失敗的發病率明顯下降，但慢性及遠期并發癥的發生率也同時增高，腹膜透析患者的長期生存率仍遠低于一般正常人群，而心血管疾病是透析患者死亡的首要原因。

既往研究提示，營養不良是腹膜透析最常見的并發癥之一[2]。很多因素均可造成腹膜透析患者營養不良，包括能量和蛋白質的攝入不足[3]，蛋白質丟失增多，透析充分性不足造成的毒素潴留及微炎癥狀態，以及精神、經濟壓力導致焦慮[4]、抑郁情緒所致的食欲減退。據報道，在我國腹膜透析人群中，營養不良的發生率為18%～75%。其中，老年患者營養不良的發病率明顯高于青年患者[5]。國際腎臟營養與代謝協會專家將慢性腎臟病營養不良狀態命名為“蛋白質-能量消耗”(protein-energy wasting，PEW)。既往在維持性血液透析人群中進行的研究發現PEW的比例高達75%，而腹膜透析患者80%～85%存在不同程度的PEW，與住院率和死亡率密切相關，嚴重影響患者的生存預后[6]。本研究將探討營養不良對持續性非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)治療患者預后及心臟結構和功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月1日至2018年12月31在開平市中心醫院行CAPD治療并規律隨訪的130例患者為研究對象。根據PEW診斷是否患有營養不良分為非營養不良組(n=88)和營養不良組(n=42)。納入標準：(1)年齡大于或等于18歲；(2)規律CAPD時間大于或等于3個月；(3)簽署書面知情同意書。排除標準：(1)既往腎移植或維持性血液透析病史(≥3個月)；(2)合并惡性腫瘤患者；(3)急性心力衰竭及明顯水腫患者；(4)數據缺失者；(5)合并心臟瓣膜病、心肌梗死者。

1.2 方法

1.2.1相關定義與公式

(1)PEW診斷標準：①血清生化指標：清蛋白小于38 g/L，前清蛋白小于0.3 g/L，總膽固醇小于1 g/L。②體重：BMI<23 kg/m2；3個月體重下降超過5%，或6個月體重下降超過10%；機體總脂肪含量小于10%。③肌肉量：肌肉消耗，即3個月肌肉量減少超過5%，或6個月減少超過10%；上肢中部肌圍減少大于10%(相對于正常人群的中位水平)；凈生成肌酐水平，即測定24 h尿肌酐或濾器后透析液中的肌酐，受肌肉量和飲食中肉類量的影響。④飲食攝人：透析患者飲食中的蛋白質攝入小于0.8 g·kg-1·d-1或CKD 2～5期患者飲食中蛋白質攝入小于0.6 g·kg-1·d-1(至少持續2個月)；能量攝入小于25 kcal·kg-1·d-1(至少持續2個月)。以上4條標準至少滿足3條，且每條中至少滿足1個點。(2)糖尿病診斷標準：空腹血糖大于或等于7.0 mmol/L或餐后血糖大于或等于11.1 mmol/L或使用降糖藥/胰島素控制血糖。(3)心腦血管疾病合并癥：心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈搭橋術、血管成形術、慢性心力衰竭、腦梗死、腦出血、外周血管疾病史。(4)心血管相關死亡：由于急性心肌梗死、充血性心力衰竭、心搏驟停、心律失常、腦出血、腦梗死、外周血管疾病導致的死亡[7]。(5)尿素總清除率(Kt/Vurea)：Kt/Vurea=7×(腹膜尿素清除指數+殘腎尿素清除指數)。(6)殘余腎小球濾過率(rGFR)：rGFR=(肌酐清除率+尿素清除率)/2。

1.2.2資料收集

(1)所有腹膜透析患者均使用百特公司生產的雙袋CAPD系統，每天接受腹膜透析液2 000 mL×4袋的透析治療，記錄患者初始接受CAPD治療3個月后的基線資料，包括人口學資料、原發病(是否合并糖尿病及心血管疾病)、臨床及實驗室檢查結果[血紅蛋白、清蛋白、總膽固醇、三酰甘油、超敏C反應蛋白(hs-CRP)]等資料。(2)所有患者在CAPD治療后6個月行心臟彩色多普勒超聲檢查，測量左心室舒張末期內徑(LVEDd)、左心室后壁厚度(LVPW)、室間隔厚度(IVSTd)和射血分數(EF)。所有患者均隨訪至死亡、或退出腹膜透析、或轉至其他中心，隨訪時間截至2018年12月31日。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、合并糖尿病比例、清蛋白、總膽固醇、hs-CRP、Kt/Vurea、rGFR比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 患者轉歸情況

經過36.4個月中位隨訪后共28例(21.0%)患者死亡，其中19例(67.8%)死于心腦血管疾病，5例(18.7%)死于感染相關性疾病，2例(7.1%)因其他原因死亡(包括惡液質、消化道出血、惡性腫瘤、多器官衰竭等)，2例(7.1%)死亡原因不明。

2.3 PEW與腹膜透析患者全因死亡及心血管死亡關系分析

Kaplan-Meier生存曲線分析顯示營養不良組全因死亡率及心血管死亡率均較非營養不良組升高(P<0.05)，見圖1、2。

圖1 腹膜透析患者全因死亡生存曲線圖

圖2 腹膜透析患者心血管死亡生存曲線圖

2.4 兩組心臟結構和功能比較

腹膜透析后6個月，與非營養不良組比較，營養不良組LVEDd增厚，EF下降，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組心臟結構和功能比較

3 討 論

近年來，研究發現在接受維持性透析的ESRD患者人群中，PEW的發生率逐年提高，據報道，國內維持性血液透析患者PEW的發生率為39.1%，其嚴重程度與患者預后密切相關，而腹膜透析較血液透析能夠更好地保護殘余腎功能，濾過大分子的炎性因子，改善患者的營養狀況。與之前的研究結果相似，本研究結果也顯示CAPD患者中仍存在較高的營養不良發生率(32.3%)，而透析齡長、低蛋白血癥、透析不充分、微炎癥狀態是透析患者發生營養不良的危險因素。本研究數據顯示，與非營養不良組比較，營養不良組年齡更大，合并糖尿病的比例更高，清蛋白、總膽固醇、Kt/Vurea及rGFR更低，而hs-CRP水平更高。究其原因，可能因為PEW的發生主要由于蛋白質攝入不足、營養物質丟失過多、脂質合成和分解代謝失衡、殘余腎功能下降、炎癥狀態等多方面的原因引起。而多項研究均發現，糖尿病腎病患者PEW發生率高，考慮與胰島素抵抗、肌肉蛋白分解加快等相關。

國內外現有的研究結果表明，營養不良與透析患者的預后相關，本研究也印證了相同的結果，營養不良組全因死亡率較非營養不良組高(P<0.05)。結合既往研究及兩組基線資料，考慮與患者的心理狀態、電解質代謝紊亂、年齡等因素密切相關。例如，抑郁癥患者及老年患者的營養不良的發病率更高[8-9]，而營養不良可能引起低鉀、低鎂等電解質紊亂，影響患者預后。更為重要的是，大量研究已證明，心血管疾病是ESRD患者的主要并發癥，同時也是ESRD患者死亡的首要原因[10]，在本研究中，存在PEW的腹膜透析患者較不存在PEW的腹膜透析患者心血管死亡率更高，進一步分析兩組心臟的結構及功能，結果發現與非營養不良組比較，腹膜透析后6個月營養不良組LVEDd增厚、EF下降。許多研究都認為左心室肥大是透析患者預后不良的有力預測指標[11]。在腹膜透析人群中，營養不良、微炎癥狀態及心血管疾病之間密不可分，互為因果，是腹膜透析患者全因死亡及心血管死亡的獨立危險因素。究其原因，一方面，存在心血管疾病的患者也更容易出現營養不良，例如心力衰竭患者常出現呼吸困難，用力呼吸會消耗大量的能量，同時腸道水腫及肝功能受損亦會引起患者惡心、納差，并導致營養物質的吸收不良；另一方面，蛋白質及能量供給不足也會影響到心肌細胞的能量供給，導致細胞收縮功能下降[12-13]。

有學者提出，針對PEW的治療應從多方面進行，包括加強飲食指導、口服營養劑等方式進行營養補充[14-15]。在維持性血液透析人群中，存在吞咽困難、厭食及口服營養劑不耐受的患者，可選擇鼻腸管等方式進行腸內營養，但該方式在腹膜透析患者人群中是否同樣適用，仍待進一步研究。此外，運用氨基酸腹膜透析液、適當的體育鍛煉也被認為可在一定程度增加患者的蛋白質合成，更好地維持肌肉含量，進而改善患者營養不良的狀態。

綜上所述，腹膜透析患者PEW發病率高，與患者長期預后密切相關，應給予足夠的重視，早期進行篩查，定期進行評估，并盡早采取手段進行干預治療。