內分泌代謝病從氣化論治及五苓散新用

吳倩 杜立娟 談鈺濛 楊亞男 張美珍 龐晴 倪青

摘要 “氣化學說”基于中醫藥整體觀念和辨證論治認為氣化是人體生命活動的本質，氣血津液代謝紊亂的關鍵在于氣的功能失常。內分泌代謝病病因病機復雜，病程遷延，而氣血津液代謝紊亂是內分泌代謝病的重要病因、其主要病位在肺脾腎，西藥往往只能單純控制指標，還具有不同程度不良反應。從“氣化”論治內分泌代謝病注重恢復機體的氣化功能，使臟腑調和、陰平陽秘，標本兼顧，以迅速緩解癥狀、阻止疾病進展、維持指標長期平穩、提高患者生命質量，可用于內分泌代謝病的治療。五苓散出自《傷寒論》，組方嚴謹精妙，各司其職，調節臟腑氣化，是化氣利水的代表方之一，可通過調節人體的氣化功能、改善氣血津液代謝紊亂治療內分泌代謝病，結合保肝腎、調免疫、降糖脂、代謝嘌呤等現代研究進展，在內分泌疾病中可廣泛應用，臨床效果可觀。

關鍵詞 五苓散;中醫;內分泌學;代謝疾病;治療;氣化學說;臨床;中醫藥療法

Treatment of Endocrinic Metabolic Disease based on Qi Transformation Theory and New Use of Wuling Powder

WU Qian1，DU Lijuan2，TAN Yumeng1，YANG Yanan1，ZHANG Meizhen1，PANG Qing1，NI Qing1

（1 Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China;

2 Binzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Binzhou 256600，China）

Abstract Based on the holism of traditional Chinese medicine（TCM）and syndrome differentiation，“qi transformation theory” holds that qi transformation is the essence of human life activity.The key to the metabolic disorder of qi，blood and body fluid is the dysfunction of qi.The etiology and pathogenesis of endocrinic and metabolic diseases are complex，and the course of disease is prolonged.The disorder of qi，blood and body fluid metabolism is an important cause of endocrinic metabolic diseases，and its main position is in the lung，spleen and kidney.Western medicine often can only control indicators while having side effects to different extents.To treat endocrinic metabolic diseases from “qi transformation theory” is to focus on restoring the body′s function of qi transformation in order to make the zang-fu viscera harmonious and yin yang balanced，so as to relieve symptoms quickly，prevent disease progression，maintain long-term stable indicators，and improve the quality of life of patients.Coming from Treatise on Cold Pathogenic Diseases，Wuling Powder is one of the representatives of transforming qi and promoting diuresis.With its rigorous and exquisite formula，it can treat endocrine and metabolic diseases by regulating the body′s qi transformation function and improving the metabolism disorder of qi，blood and fluid.Combined with the modern research progress of protecting liver and kidney，regulating immunity，lowering blood sugar and lipid，and purine，it can be widely used in endocrine diseases，and the clinical effect is considerable.

Keywords Wuling Powder; Traditional Chinese medicine; Endocrinology; Metabolic disease; Treatment; Qi transformation theory; Clinical application; Chinese medicine therapy

中圖分類號：R255.9文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.05.006

常見的內分泌代謝疾病多屬于慢性疾病，如糖尿病、甲狀腺疾病、代謝綜合征、骨質疏松癥、痛風等，中醫藥發揮其優勢，在辨病與辨證相結合的基礎上，對于內分泌代謝疾病的患者，標本兼顧，以達到迅速緩解癥狀、維持指標長期平穩、提高患者生命質量的目的。中醫氣化學說從《黃帝內經》到《傷寒論》《溫病條辨》中不斷發展，后世不斷應用，對于疾病的認識和治療具有重要意義。五苓散首見于《傷寒論·太陽病篇》，隨著后世醫家對五苓散臨床運用的探討及實踐不斷深入，其運用范圍越來越廣。五苓散為化氣利水之方，臨床廣泛應用于心血管系統、消化系統、呼吸系統、泌尿系統及婦兒科疾病中。筆者認為，五苓散的作用并非膀胱蓄水證一端，而是上、中、下并治，尤重在調節氣化功能。內分泌代謝疾病常伴隨多臟腑氣化功能的失常，影響氣血津液代謝，氣化不行，諸癥繼出。五苓散通過化氣作用調節代謝，在內分泌疾病中發揮重要作用。

1 氣血津液代謝紊亂關鍵在氣

春秋時代的醫和最早將“氣”與人體發病的原因和機制相聯系，六氣影響四時氣候變化及疾病的發生[1]。《黃帝內經》氣化學說將疾病發生、發展規律概于五運六氣之化，創立了“標本中氣說”，《傷寒論》發展了氣化理論形成了六經氣化學說以闡述六經病的證治規律并指導治療[2]。《鹖冠子》元氣自然論、氣一元論均認為人與自然皆由氣構成，而“食氣化精”和“形能轉化”2種氣化過程完成了外界環境、機體內的營養物質及精神之間的相互轉化[3]。《素問·舉痛論篇》曰：“百病皆生于氣，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。”無論外邪侵襲還是內傷致病，皆影響機體的氣的功能，造成氣化失司、氣機紊亂的病證。正如《素問·陰陽應象大論》：“陽化氣，陰成形……形歸氣，氣歸精，精歸化……化生精，氣生形”，說明氣化流行，萬物之始，氣之所化維持生命活動，氣化生氣、血、津液、精神，氣化的過程又包括了精、氣、血、津液的代謝及相互轉化。氣具有升降出入的特性，氣機出入完成內外交換，臟腑之間肺司肅降，脾主升清，胃氣降濁，肝主疏泄，腎氣升騰斂降。另一方面，氣的推動作用激發推動人體臟腑功能活動。氣為血之帥，統血之流行暢利;津液在氣的作用下分清濁，清者附氣上輸，濁者隨氣降瀉;衛氣行于脈外，固表抗邪，營氣循環人體內注臟腑。氣的功能失常，臟腑氣化不利，氣血津液化生及輸布均受影響，引起代謝障礙紊亂。

2 氣血津液代謝紊亂是內分泌代謝病的重要病因、其主要病位在肺脾腎

“五行“通過相感相應完成人體與外界能量、物質及信息的交換，五行臟腑通過“生克制化”協調共生，氣機是臟腑之氣的升降規律，氣化的途徑是五行循環，通過生克制化完成，精微物質的合成即相生，分解即相克，氣化的過程以五臟為中心，是五行臟腑整體作用的結果[4]。肺主氣，輸布水谷精氣，為生氣之源，有氣則化，是氣化的物質基礎，且肺氣肅降下輸精微，大腸排泄通暢，主治節調節全身氣機;脾主運化，散精，是氣機升降的樞紐，“運”指水谷的消化傳輸，“化”為水谷精微與精、氣、血、津液的相互轉化及能量輸送，即為脾的氣化功能[5]，另一方面脾胃為氣血生化之源，脾的功能是臟腑氣化的基礎也是條件;腎主納氣，將清氣潛納于腎，腎藏精是人體生命活動的物質基礎，腎氣升騰降津液上輸于肺，降濁由膀胱排出體外，維持機體的水液代謝平衡，腎氣的升降構成了臟腑氣化活動的核心。而肺脾腎氣化的樞紐在于肝，肝主疏泄，具有疏氣、調氣的作用，是臟腑氣化的統籌。正如張錫元認為肝因“以血為體，以氣為用”能助氣流通透達而擔負氣化作用，脾胃升降有賴于肝膽維持，元氣根于腎但萌芽于肝[6]。現代研究表示中醫五行生克乘侮、五臟協調作用等整體觀念與神經內分泌免疫系統維持機體穩態相契合[7]。《素問·疏五過論篇》曰：“治病之道，氣內為寶。”內分泌代謝病病因多樣，病機復雜，離不開臟腑氣化功能的異常，進而氣血津液的輸布及代謝失常，產生痰、飲、水、濕、瘀等病理產物，故內分泌代謝病的辨治離不開析辨人體的氣化異常、藥物的氣化的作用。

3 五苓散從“氣化”論治氣血津液代謝紊亂

五苓散出自東漢張仲景《傷寒論》，組方嚴謹精妙，各司其職，調節臟腑氣化。澤瀉性味甘、淡、寒，歸腎、膀胱經，《本草匯言》曰：“澤瀉利水，能宣通內臟之濕”，為利水滲濕之要藥;茯苓歸心、肺、脾、腎經，味甘、淡，性平，具有利水滲濕、健脾寧心之效;豬苓首載于《神農本草經》，味甘、淡，平，歸心、脾、胃、肺、腎經，具有利水滲濕之功效;白術性溫，辛溫，味苦甘，歸脾胃經，具有健脾益氣、燥濕利水等功效;桂枝味辛、甘，性溫，具有散寒解表、溫通經脈、通陽化氣之功效。心氣不足則失溫煦氣化之職，鼓動無力，血行不利;肺之氣化宣發水谷精微輸布于全身;脾胃氣化升降氣機，升清降濁;疏泄功能正常，氣機暢達，則氣血調和，津液疏泄正常。肝之氣化疏泄氣機，腎之蒸騰氣化至關重要。五臟氣化各司其職。五苓散五藥歸五臟，五藥相配，上焦得陽氣溫煦而通達內外;中焦脾胃運化有權;下焦通暢，機體氣化功能恢復，五經并行[8]。《醫學源流論·古方加減論》中指出：“五苓之要，全在桂枝”，桂枝辛可行氣，助陽化氣，為可達內外上下，上焦入心肺、中焦入脾胃，下焦入腎和膀胱，善于溫運陽氣，通達三焦[9]。五苓散可通陽氣，利水濕，防泛濫[10]，是調節氣化功能，調節全身代謝的精妙方。

4 五苓散治療內分泌代謝病的實踐依據

4.1 現代藥理學研究

現代藥理學研究表明五苓散單藥或整方具有較好的改善內分泌代謝的作用。五苓散方中含多種萜類、多糖類、有機酸等有效成分，諸類化學成分具有明顯的調節糖脂代謝、降低體質量及血壓、降低尿酸水平、保護腎功能、增強免疫、抗腫瘤、保肝、抗菌延緩腎衰等作用[8，11-16]。研究發現五苓散能降低阿霉素腎病大鼠尿蛋白含量及改善腎臟病理，說明其具有一定的腎保護功能[17]。曹銘晨等[18]研究發現五苓散的活性成分可加速尿酸排出，有調節嘌呤代謝的作用。李紅梅等[19]發現五苓散能降低TC、TG、LDL-C、FBG、2 hPBG及糖化血紅蛋白，且能改善患者BMI指數。另外，有學者[20]研究發現五苓散可以減輕視網膜水腫，改善血-視網膜屏障功能。

4.2 現代臨床研究

五苓散方簡效驗，多學科均有涉及，臨床效果確切，結合其降血脂、血壓、血糖、尿酸、調節免疫，保護肝腎等現代研究，在內分泌代謝病的治療中也廣泛應用。陳青梅[21]運用五苓散加減改善氣機，達到改善水電解質代謝，降低血糖水平和改善血脂的目的。脾腎發揮中下焦的氣化功能，張立群[22]應用五苓散治療糖尿病腎病，有效消除脾腎陽虛型患者指標及癥狀。對于長期高血糖導致糖尿病神經源性膀胱，李賽美教授[23]自組加味五苓散治療效果優良。肥胖患者氣化功能失職，伴隨全身氣血津液代謝的失常，張志遠[24]運用五苓散加味治療肥胖，方用五苓散隨證加入茵陳、虎杖、何首烏等藥物，以提高化氣行水，通利三焦，消水腫，減肥之療效。痛風及高尿酸血癥與肝脾腎氣化功能密切相關，陳紀藩教授[25]治療痛風多用五苓散加減，認為其溫陽化氣與淡滲利水相配伍，和氣血通津液。管壽明[26]以平胃散合五苓散治療高尿酸血癥，其可提高肌酐清除率、降低血尿酸，改善糖、脂肪代謝，防止并發癥的發生。代謝綜合征責之臟腑失調，影響氣化功能。張智明[27]基于辨證論治，用茵陳五苓散治療代謝綜合征，使脂質代謝恢復平衡，改善胰島素抵抗。在甲狀腺疾病的治療中，艾麗娟[28]臨床運用五苓散加減治療甲狀腺功能減退伴隨低碘腎損傷患者，臨床效果確切。

5 病案舉隅

某，女，32歲，2019年3月8日初診。主訴：間斷心慌、手抖、汗出3年余，加重伴乏力、咽中異物感1周。患者2016年無明顯誘因出現心慌、手抖、體質量下降，就診于當地醫院診斷為甲狀腺功能亢進癥，口服甲巰咪唑片5 mg/d治療。刻下癥：心慌，輕微手抖，乏力，頸稍腫，咽中有異物感，情緒抑郁，多汗，目突，目瞼水腫，視物模糊，納眠差，大便溏，小便調。舌質淡，舌體胖大，苔白，脈滑。既往過敏性鼻炎病史10余年。查患者：身高159 cm，體質量51 kg，2019年3月查甲狀腺功能示：FT3：2.70，FT4：1.18，TSH：2.029，TgAb：0.62，TpoAb：2.1，A-TSHR：0.56。中醫診斷：癭病。陽虛氣郁，痰濕內結證;西醫診斷：甲狀腺功能亢進癥，過敏性鼻炎。治法：溫陽化氣，散結消腫。方藥：散結五苓散加減。藥物：豬苓10 g、茯苓20 g、澤瀉10 g、桂枝10 g、浙貝母30 g、連翹20 g、貓爪草10 g、蒲公英30 g、蒼術15 g、車前子30 g、漢防己6 g。21劑，水煎服，每日1劑。

患者服藥3周后復診，心慌乏力基本消失，情志舒暢，咽部異物感減輕，納眠改善，大小便調。查甲狀腺功能，FT3：3.44，FT4：1.68，TSH：1.89。停用賽治，予以五苓膠囊以固療效，定期門診隨訪，病情平穩。

按：患者中青年女性，甲亢病史3年余。患者久病臟腑氣化失司，陰陽失和，氣郁不暢，血不和，痰濕內結，邪結于頸前，病證結合，辨為癭病，陽虛氣郁，痰濕內結證，證屬本虛標實。治以溫陽化氣，散結消腫之法。五苓散溫陽化氣利水，調節臟腑氣化功能，上焦調心肺，中焦運脾胃，下焦理肝腎，調和陰陽，疏理全身氣、血、津液代謝;浙貝母，貓爪草、山慈菇、蒲公英化痰散結消癭;加以車前子明目祛痰;蒼術燥濕健脾兼明目;予以防己加強利水之功。通過三焦五臟同治，恢復臟腑的氣化功能，氣血津液同調，對癥治療，患者癥狀改善明顯，停用西藥，以中成藥鞏固治療。倪青教授在臨床診療中，凡屬內分泌代謝病屬氣化失職，氣血津液運行輸布不利者，均可予五苓散加減，以宣通陽氣，恢復氣化功能，不拘于蓄水之證。臨證注重病證結合，雖其所治病證不一，但以把握病機為要，靈活化裁，藥中病所。若情志不暢，肝郁較甚者，多用柴苓湯加減;脾胃不和甚者，胃苓湯主之;肝脾不和者可用五苓散合當歸芍藥散或四逆散;血瘀癥狀重者，可加丹參、葛根，虎杖等;肝腎陰虛重者加女貞子、墨旱蓮等;配伍人參、黃芪、大黃、枸杞子、決明子等藥物加強降脂、降壓、改善胰島素抵抗等療效;月經不調者可給予當歸、益母草等;大便秘結者予肉蓯蓉、當歸、牛蒡子等;汗出明顯者予首烏藤、仙鶴草;心煩失眠者予以合歡皮、甘草安神助眠。

6 結語

氣化是人體生命活動的重要過程，是臟腑功能調節的基礎。臟腑通過其氣化功能，使水谷精微在人體內的運化、吸收、轉化，將廢物排出，故臟腑的氣化是人體內環境中物質與能量之間的相互轉化過程的關鍵因素。氣化功能的失常是導致臟腑功能紊亂及氣血津液代謝障礙的關鍵因素。內分泌代謝病病機繁多，病程遷延，與臟腑氣化功能的失常密切相關。五苓散的氣化作用，可利水于下，化水于外，防水于中，使水津四布，通陽化氣，助三焦通利，對調節臟腑的氣化功能、氣血津液的代謝具有良好作用，使機體達到陰平陽秘的狀態。臨床在“氣化”學說的繼承發展上，注重異病同治，整體辨證與靶向用藥相結合，五苓散在內分泌代謝疾病中可廣泛應用。筆者認為臨床運用時需熟練掌握五苓散的方證特點，病證結合，靈活化裁，在糖尿病、痛風、代謝綜合征、甲狀腺功能異常等疾病中，隨證結合理氣、活血、健脾、補腎等法，合理配伍，標本兼顧，以期對臨床運用五苓散治療內分泌代謝病有所裨益。

參考文獻

[1]鄭曉紅.《黃帝內經》五運六氣氣化理論與天人合一[J].中醫雜志，2019，60（12）：1008-1014.

[2]煙建華.五臟者氣化之器也[J].中國中醫基礎醫學雜志，2017，22（9）：1185-1187，1193.

[3]孟慶云.論氣化學說[J].中醫雜志，2007，48（5）：389-391.

[4]李猛，馬戰平，劉華為.劉華為教授五行臟腑氣機氣化理論及其實踐意義[J].陜西中醫，2014，35（7）：889-891.

[5]紀云西，黃貴華，蔣歷，等.脾之“運與化”淺析[J].時珍國醫國藥，2013，24（2）：454-455.

[6]張詩軍，陳澤雄，李俊彪.肝主氣化論析[J].中國中醫基礎醫學雜志，2000，5（8）：2-3.

[7]張焱，回世洋，張慶榮.中醫五臟調控系統與神經內分泌免疫調節網絡的關系[J].中華中醫藥學刊，2009，27（1）：188-189.

[8]靳冬慧，杜武勛，鄭玲玲，等.從氣化論探討五苓散治療水液代謝障礙疾病[J].河南中醫，2017，37（3）：397-399.

[9]黃有彬.桂枝湯及其類方臨床運用體會點滴[J].遼寧中醫藥大學學報，2011，13（9）：187-189.

[10]崔姍姍，陳明.陳明對《傷寒論》五苓散證的解讀及運用[J].中醫學報，2018，33（12）：2333-2336.

[11]邢增智，陳旺，曾宇.澤瀉的化學成分與藥理作用研究進展[J].中醫藥導報，2017，23（15）：75-78.

[12]汪錦飄，劉永茂，何志超，等.澤瀉乙醇提取物對氧嗪酸鉀鹽致大鼠高尿酸血癥模型的影響[J].中成藥，2017，39（3）：605-608.

[13]王天媛，張飛飛，任躍英，等.豬苓化學成分及藥理作用研究進展[J].上海中醫藥雜志，2017，51（4）：109-112.

[14]刁鐵成.茯苓藥理作用的初步研究[J].中醫臨床研究，2015，7（8）：23-24.

[15]陳靜，竇德強.白術性味化學研究[J].中藥材，2019，42（7）：1702-1708.

[16]許源，宿樹蘭，王團結，等.桂枝的化學成分與藥理活性研究進展[J].中藥材，2013，36（4）：674-678.

[17]張倩霞，陳少麗，文小平，等.五苓散要藥“桂枝”在五苓散對阿霉素腎病大鼠腎臟保護中的作用[J].中醫雜志，2019，60（2）：150-154.

[18]曹銘晨，于振英，辛兆洋，等.基于網絡藥理學的五苓散多成分-多靶點-多通路作用機制研究[J].山東科學，2020，33（1）：51-60.

[19]李紅梅.五苓散加減治療肥胖型2型糖尿病的效果分析[J].臨床研究，2018，26（7）：152-154.

[20]陳茜，王菁，魏偉.五苓散對糖尿病視網膜病變大鼠血-視網膜屏障的保護作用[J].國際眼科雜志，2019，19（2）：204-208.

[21]陳青梅.五苓散加減治療肥胖型2型糖尿病的效果觀察[J].中外醫學研究，2019，17（12）：34-35.

[22]張立群，張蘭.五苓散加味治療脾腎陽虛型糖尿病腎病水腫的體會[J].實用糖尿病雜志，2016，12（4）：38-39.

[23]劉青，李賽美，徐筍晶，等.李賽美運用加味五苓散治療糖尿病神經源性膀胱的辨治處方分析[J].中華中醫藥雜志，2017，32（10）：4716-4718.

[24]侯梓桐，劉桂榮.國醫大師張志遠教授對五苓散的臨床應用經驗[J].中國中醫藥現代遠程教育，2017，15（22）：84-86.

[25]黃智莉，陳紀藩.陳紀藩教授治療痛風性關節炎的臨床經驗[J].湖南中醫藥大學學報，2019，39（12）：1459-1461.

[26]管壽明.平胃散合五苓散治療高尿酸血癥36例[J].現代中西醫結合雜志，2008，17（5）：690.

[27]張智明，徐權勝，肖新李.茵陳五苓散治療代謝綜合征患者瘦素、脂聯素等水平影響的研究[J].中國醫學創新，2017，14（20）：77-80.

[28]艾麗娟.左甲狀腺素鈉片聯合五苓散的臨床價值分析[J].吉林醫學，2012，33（36）：7912.

（2021-01-20收稿 責任編輯：徐穎）

基金項目：首都衛生發展科研專項項目（首發2016-1-4151）

作者簡介：吳倩（1994.12—），女，碩士研究生，研究方向：內分泌代謝病的中醫藥防治，E-mail：wqian1744@163.com

通信作者：倪青（1968.09—），男，博士，主任醫師，教授，博士研究生導師，研究方向：內分泌代謝病的中醫藥防治，E-mail：niqing669@163.com