糖尿病營衛失調機制及桂枝湯降糖應用新探

張一 倪青

摘要 糖尿病的發生與營衛失調密切相關，其病機從營氣論治可結合血虛、血瘀、血濁、血毒等方面，從衛氣論治可結合外感、肥胖、消瘦、久坐等方面。桂枝湯作為“仲景群方之魁”，專治營衛失調之病證。結合現代藥物藥理及臨床研究，桂枝湯具有體溫雙向調節，降血糖，抗炎、抗菌、抗病毒，促汗腺分泌，保護心血管、改善心功能，調節胃腸蠕動等功能。關于糖尿病營衛失調相關疾病，如糖尿病合并外感、糖尿病泌汗功能異常、糖尿病心臟自主神經病變及糖尿病胃腸功能紊亂亦可應用桂枝湯進行治療。

關鍵詞 營衛失調;營氣證;衛氣證;糖尿病;桂枝湯;現代藥理研究;臨床研究;名醫經驗

Investigation of the Mechanism of Disharmony between Nutrient Qi and Defensive Qi Contributing

to Diabetes and the Application of Guizhi Decoction in Lowering Blood Sugar

ZHANG Yi1，NI Qing2

（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Department of Endocrinology，Guang′anmen

Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China）

Abstract The occurrence of diabetes is closely related to the imbalance of nutrient qi（ying）and defensive qi（wei）.The pathogenesis of diabetes can be explained as a combination of blood deficiency，blood stasis，blood turbidity and blood toxin from ying qi，and of exogenous，obesity，emaciation and sedentary from wei qi.Guizhi Decoction，as “the chief of Zhongjing′s prescription”，is specialized in treating diseases and syndromes of disharmony between nutrient qi and defensive qi.Combined modern pharmaceutical pharmacology with clinical research，Guizhi Decoction has the functions of two-way regulation of body temperature，hypoglycemia，anti-inflammatory，antibacterial，anti-virus，promoting sweat gland secretion，protecting cardiovascular system，improving cardiac function，regulating gastrointestinal peristalsis，etc.Guizhi Decoction can also be used in the treatment of diabetes related diseases with syndromes of disharmony between nutrient qi and defensive qi，such as diabetes with exogenous pathogens，diabetes with abnormal sweating function，diabetes with cardiac autonomic neuropathy and diabetes with gastrointestinal dysfunction.

Keywords Disharmony between nutrient qi and defensive qi; Nutrient qi syndrome; Defensive qi syndrome; Diabetes mellitus; Guizhi Decoction; Modern pharmacological research; Clinical research; Experience of famous doctor

中圖分類號：R242文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.05.010

糖尿病是由于胰島素缺乏和（或）胰島素生物作用障礙導致的以慢性持續高血糖為主要特征的代謝性疾病[1]。流行病學調查顯示，目前全球范圍內20～79歲成年人中糖尿病總患病率為8.8%，約為4.25億。我國20～79歲成年人糖尿病總患病率為10.9%，約為1.14億，且在逐年增加，2017年中國范圍內約有84萬人死于糖尿病，給社會和經濟帶來了巨大的負擔[2]。糖尿病作為慢性終身性疾病，西醫方面尚無根治方案，僅限于控制血糖、減緩病情及并發癥發展，且西藥降糖不良反應等現象較為多見。

中醫治療講究辨證論治，將人作為有機的整體協同調節，以達調和臟腑陰陽氣血，疏通氣機的目的，可有效降低血糖、緩解患者不適癥狀，且不良反應較小。糖尿病屬于中醫“消渴”“肥胖”等范疇。目前中醫認為消渴多由先天稟賦不足、飲食失節、勞欲過度、情志失調或外感熱邪等原因所生[1]。現代醫家認為營氣、衛氣均由營養物質化生而來，而古代醫家多承“血為營，氣為衛”之說，結合古今，營化生血液以濡養于內，衛固護體表以溫潤于外，若營衛失和，則臟腑失于溫養，“五臟皆柔弱，善病消癉”，最終發為消渴。桂枝湯作為營衛失調之代表方劑，通過現代研究發現其對糖尿病治療效果顯著，故基于營衛失調機制探討桂枝湯降糖功效。

1 營衛失調理論

1.1 營、衛功能及作用

1.1.1 營氣的功能及作用

營氣即是水谷精微所化生的營養物質，《靈樞·營衛生會篇》曰：“……泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨得行于經隧，命曰營氣。”現代研究分析營氣為人體所必需的各種營養物質，如糖類、蛋白質等。

《靈樞·邪客篇》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五藏六府。”《素問·痹論》曰：“營者，水谷之精氣也。和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下，貫五臟，絡六腑也。”結合現代研究，營氣的功能與作用可以歸納為兩點：一為營養周身;二為化生血液[1]。

1.1.2 衛氣的功能及作用

衛氣亦是水谷精微所化生的營養物質，《靈樞·邪客篇》曰：“衛氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末分肉皮膚之間而不休者也。”《素問·痹論》曰：“衛者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸膛。”現代研究分析衛氣雖也為營養物質，但其更側重于機體免疫，是人體抵御外邪的屏障，協助機體消除侵襲機體的各種異物。

《靈樞·本藏》曰：“衛氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合者也”，“衛氣充則分肉解利，皮膚調柔，腠理致密矣。”結合現代研究，衛氣的功能與作用主要歸納為三點：一是抵御外邪;二是溫煦肌膚;三是調和氣血，維持平衡[3]。

1.2 營衛失調與糖尿病

作為統一的整體，營氣與衛氣共同配合以完成營養及固護人體的作用。《靈樞·五亂篇》提到：“營衛相隨，陰陽已和。”即營衛相互協調、相互為用，若營衛功能失調，則陰陽失衡，滋生百病。

1.2.1 糖尿病營氣相關病機

1）血虛：《難經·三十二難》提出“……血為榮，氣為衛，相隨上下，謂之榮衛。”正如滋陰派大家朱震亨所說：“天地萬物之母，天大也為陽而遠于地之外，地居中為陰，天之大氣舉之。日實也屬陽，而遠于月之外;月缺也屬陰，親日之光以為明者也，人之陽氣，其消長視之盈虧。”朱震亨認為，人體之陰為維持生命活動的精血，陰陽二者互根互用，陰虛則陽亢，故人體之陽是為陰虛所生之氣火。《丹溪手鏡·消渴七》中提到：“心脈滑為渴，陽氣勝也，趺陽脈浮而數，浮為氣，數消谷，腎脈微小為消癉，寸脈浮而遲，浮為虛，遲為勞，衛氣虧，榮氣竭。”而消渴發病主因“陽實陰虧，氣實血虛”，精血作為人體生活所需物質基礎不斷消耗，精血虧虛，化生氣火，故有“氣常有余、血常不足，陽常有余、陰常不足”之觀點，主張滋補精血以調和陰陽[4]。

2）血瘀：血分證是由營分證進一步發展、病邪進一步深入人體所致，是病情的進展乃至危重階段[5]。葉天士提出“久病入絡”理論，認為疾病遷延日久，必定入血分、傷脈絡。邪氣深入血分，耗傷津血，血行不暢而成瘀阻，血瘀而化熱，瘀與熱相互凝結，阻塞脈絡。

《黃帝內經》言“血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”血瘀至消渴的觀點自古至今亦被眾多醫家所認可。《醫學入門》言：“消者，燒也，熏蒸日久，氣血凝滯。”《臨證指南醫案》云“三消之證，雖有上中下之分，其實不越陰虧陽亢血行遲緩，瘀于脈絡。”故三消之為病，均與血行不暢、血瘀阻絡相關，即營陰消耗，血液瘀滯化熱，陽熱亢盛，蒸騰機表導致。血瘀不僅作為致病因素，亦是久病所生病理產物，二者互相自滋生，故有學者認為“血瘀”貫穿于消渴病的始終[6]。

3）血濁、血毒：血濁、血毒均為病在營血，泛指體內一切穢濁之毒，多因先天不足、七情內傷、飲食起居失常所致[7]。“濁”即由于飲食不節，或脾胃失和，導致體內水谷代謝異常，氣機不暢，代謝產生的病理產物堆積于體內，無法及時排出形成的積聚物。其性黏滯，易于阻塞血脈，阻滯氣機，從而釀生為“毒。”“毒”即是指對機體有害的物質，其性強烈，易于損傷臟腑、侵襲氣血脈絡，敗壞形體。“毒”邪來源有二，一為外毒侵襲機體，是指六淫邪氣;二為內毒體內滋生，是由臟腑功能紊亂，體內代謝產物堆積日久成毒。此處之“血毒”多指內生之毒。

《素問·通評虛實論》有言“凡治消癉肥貴人則膏粱之疾也。”濁毒作為貫穿消渴病的啟變要素，濁、毒相互間雜，致病多病情遷延日久，變化多端且纏綿難愈[8-9]。即消渴病慢性并發癥的頻發、遷延、反復、復雜及難治性的關鍵所在為濁毒壅滯所致[10]。

1.2.2 糖尿病衛氣相關病機

1）外感：衛氣作為水谷精微化生之氣，與營氣不同之處即為其“剽悍滑疾”。故衛氣可固護機表，抵御外邪之侵襲。當六淫邪氣化生之“外毒”侵襲機體，且衛氣虛弱，則易感邪，熱邪氣入里，耗傷陰血，化熱為毒，發為陰虛燥熱;且衛氣虛弱，難以溫煦肌膚，五臟失養，善病消癉，五臟功能失調亦會導致邪熱內生，消耗陰津，終致陰虛燥熱，病為消渴。

2）肥胖：肥胖是由于多種原因導致體內膏脂過多，體質量超常增多的一種狀態。《靈樞·衛氣失常》提出衛氣以氣、膏、脂3種形態存在于人體之中，并通過相互轉化維持人體氣血陰陽的平衡，此轉化形式即是現代理論中物質、能量代謝的表現形式，并以此運轉人體精微物質以充養周身[11，13]。故有學者認為衛氣失常是肥胖、消瘦等征象的核心病機。

《素問·病能論》曰：“食入于陰，長氣于陽。”《靈樞·五癃津液別》曰：“五谷之津液，和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓。”人體通過飲食攝入水谷精微物質，水谷精微化生為衛氣，在體內進行氣、膏、脂的轉化，最終形成膏脂存儲與體內為機體活動之能源。故水谷精微所生衛氣可看作體質量增加的物質基礎，亦可稱為“衛氣化于飲食”[12]。

若飲食不節或過食肥甘厚味，則水谷精微物質化生衛氣增多，為維持氣-膏-脂之平衡膏脂轉化并累積亦增多，日久則生肥胖，終生消渴。正如《素問·通評虛實論》所說：“肥貴人則高梁之疾也。”《靈樞·逆順肥瘦》亦曰：“肥人其為人也，貪于取也。”

3）消瘦：與肥胖相反，消瘦是由于多種原因導致體內膏脂過少，體質量過于減少的一種狀態。《靈樞·本藏》曰：“衛氣者，所以溫分肉。”《素問·經脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”衛氣功能為機體提供能量、溫煦肌體，是肌肉氣化之源，而人體運動依賴筋脈肌肉進行，得出衛氣是勞作提供動力，是支持機體完成運動的物質基礎[13]。

肌肉運動需消耗衛氣，適當的勞作可以消耗過量的衛氣，而少食者或多動者衛氣消耗量大而生產量少，難以補充虧損，故人體易生消瘦，正如《華佗傳》曰：“人體欲得勞動，但不當使極耳，動搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生。譬如戶樞，終不朽也。”所謂“勞則氣耗”。

4）久坐：如上所述多動易耗氣同理，久坐即為少動。適當勞作可消耗過量衛氣，而多食者或少動者則衛氣消耗量小而生產量達，多余衛氣瘀積于內而膏脂轉化存儲量大，同理于肥胖最終亦可發為消渴。

2 桂枝湯與糖尿病

桂枝湯是臨床最常用的方劑之一，具有解肌發表、調和營衛的功效。臨床常用于發熱頭痛、汗出惡風等外感風寒表虛證;現臨床上常用于治療感冒、低熱、妊娠嘔吐等營衛不和之病癥。現代研究發現桂枝湯具有體溫雙向調節，降血糖，抗炎、抗菌、抗病毒，促汗腺分泌，保護心血管、改善心功能，調節胃腸蠕動等功能。以下將結合現代臨床應用探究桂枝湯治療糖尿病相關疾病的機制及作用。

2.1 糖尿病伴外感

2.1.1 桂枝湯與外感

桂枝湯常法即為治療外感風寒發熱之要方，其主要功效為解肌發表、調和營衛。對于癥見發熱、汗出、惡風、頭痛等中風感冒，治療效果及其明顯。故糖尿病合并外感患者可用桂枝湯治療。

2.1.2 現代藥理研究

有學者通過實驗證明桂枝湯對體溫具有雙向調節作用。桂枝湯能降低發熱模型大鼠的下丘腦前列腺素E2含量并降低體溫，且能升高低溫模型大鼠的下丘腦前列腺素E2含量并升高體溫[14-15]。

還有學者研究桂枝湯中單味藥調節體溫的作用，得出結論桂枝、芍藥具有降低發熱模型大鼠的體溫并升高低溫模型大鼠的體溫的作用;大棗具有降低發熱模型大鼠的體溫的作用，但對低溫模型大鼠的體溫無明顯升高作用;炙甘草對發熱模型大鼠的體溫升高有抑制作用，而無法明顯降低其溫度;生姜對發熱及低溫模型大鼠的體溫均無明顯的控制作用[16]。

2.1.3 現代臨床研究

國醫大師李士懋應用桂枝湯治療外感經驗頗豐，且有自己獨到的經驗。歷代醫家多秉承桂枝湯主證為營衛不和，李老認為營衛不和的根本并非衛強營弱，而是營衛俱虛，衛強實則假性亢盛，并非真的強盛。根據衛氣的作用功效，衛氣主固護機體，若衛強則機體正氣旺盛，邪必不可侵襲。故桂枝湯5味藥中，桂枝、甘草功在固護衛氣，辛甘化陽;芍藥、甘草效于滋助營氣，酸甘化陰;生姜、甘草、大棗則為補益胃氣之能[17]。

桂枝湯雖古今均以治療外感證解肌發表、調和營衛為主，內傷證亦可用以補益調氣血。結合現代臨床思路的“有是證用是方”理論，糖尿病營衛失調之屬，如糖尿病合并外感患者亦可應用此方。

2.2 糖尿病泌汗功能障礙

2.2.1 桂枝湯與泌汗功能

糖尿病泌汗功能異常是糖尿病自主神經病變的一種。消渴營衛失調，衛氣不能固護機表，導致腠理開闔失司，進而出現汗液排泄異常，引發泌汗功能異常。桂枝湯常法亦用于治療自汗，故糖尿病泌汗功能障礙患者可用桂枝湯治療。

2.2.2 現代藥理研究

有學者通過實驗觀察發現桂枝湯能增強正常大鼠的汗液分泌功能，具有促發汗作用;而對于汗腺分泌亢進的大鼠則具有抑制發汗的作用常水平的作用，表明桂枝湯對大鼠泌汗功能具有雙向調節作用[18]。

還有學者比較桂枝湯復方及桂枝單味藥對大鼠泌汗功能的作用發現，桂枝單味藥對汗腺分泌的促進作用優于桂枝湯復方[19]。

2.2.3 現代臨床研究

蘇秀海教授運用桂枝湯治療消渴汗證病例一則[20]：某，女，52歲，主因“間斷口干、乏力10年，間斷周身汗出3月”就診。患者自10年前出現口干、乏力癥狀，于某醫院確診為“糖尿病”，未予重視，口服降糖藥治療，血糖控制欠佳。3月前無明顯誘因出現周身汗出、惡風，汗出后畏寒。刻下癥見：周身汗出，汗后畏寒，舌質淡，苔薄白，脈象浮緊。處方給予桂枝湯加減：桂枝15 g、白芍12 g、生姜12 g、大棗10 g、炙甘草10 g。5劑，水煎服，每日1劑。二診：汗出、畏寒減輕，偶胸悶，喜太息，舌質淡，苔薄白，脈弦。處方給予桂枝湯加用柴胡12 g、香附12 g。5劑，水煎服，每日1劑。三診：多汗、畏寒明顯減輕，胸悶好轉，善太息明顯緩解，舌質淡紅，苔薄白，脈弦。處方予上方加煅牡蠣30 g。7劑，水煎服，每日1劑。四診：上述癥狀均明顯緩解，繼服上方7劑。后患者癥狀基本消失。

2.3 糖尿病心臟自主神經病變

2.3.1 桂枝湯與糖尿病心臟自主神經病變

消渴病日久，營衛失和，產生的病理產物瘀積于體內，血脈運行受阻，傷及心陰、心陽，故出現消渴心病，“損其心者，調其營衛”，故糖尿病心臟自主神經病變可用桂枝湯治療。

2.3.2 現代藥理研究

有學者通過實驗研究發現，桂枝湯具有抑制交感神經的過度亢奮并減輕交感神經損傷的雙向調節作用，且對迷走神經具有保護作用，從而調整心臟交感神經平衡[21-23]。另有學者研究發現，桂枝湯能夠減少心肌缺血兔模型的炎癥反應，從而保護缺血的心肌[24]。

2.3.3 現代臨床研究

有學者對85例糖尿病心臟自主神經病變患者作為研究對象進行研究，給予桂枝湯加減治療，以28周作為1個療程，連續治療2個療程。結果顯示治療后，患者FPG、2 hPG、HbA1c均顯著下降（P<0.05）[25]。另有學者對78例糖尿病心臟自主神經病變患者作為研究對象進行研究，給予桂枝湯加減治療，以4周作為1個療程，連續治療2個療程。結果顯示治療后，觀察組主證、次證治療效果均優于對照組（P<0.05）[26]。

2.4 糖尿病胃腸功能紊亂

2.4.1 桂枝湯與胃腸功能紊亂

胃腸神經病變是糖尿病最為常見的一種慢性并發癥。消渴日久，耗氣傷津，或飲食不節，最終傷及脾胃。脾胃虛弱，運化無力，氣機不暢，疏泄失常，營衛失和，故糖尿病胃腸功能紊亂可用桂枝湯治療。

2.4.2 現代藥理研究

有學者通過實驗研究發現桂枝湯能促進受到抑制小鼠的胃腸運動，使其胃腸蠕動減慢;也能抑制興奮小鼠的胃腸運動，使其恢復正常生理功能。但對正常動物的胃腸運動無明顯影響。故桂枝湯對胃腸功能具有雙向調節作用[27]。

2.4.3 現代臨床研究

有學者通過273例胃腸神經官能癥患者作為研究對象進行研究，給予柴胡桂枝湯加減治療，以2周作為1個療程，連續治療2個療程。結果顯示治療后，觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）[28]。

3 小結

糖尿病病機為陰虛燥熱，其根本病因離不開營衛失調理論。桂枝湯是臨床最為常用治療外感風寒感冒，并以營衛不和為主證的處方。雖僅有五味藥，但配伍嚴謹，散中有補，后世贊其為“仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛，解肌發汗之總方也。”結合現代醫學對桂枝湯的分析，其作用于糖尿病的效果也顯現出來，對于治療糖尿病等慢性、終身性疾病的新發現開辟了新的道路。結合現有的藥理作用機制、臨床試驗研究以及名家經驗研究，桂枝湯具有體溫雙向調節，降血糖，抗炎、抗菌、抗病毒，促汗腺分泌，保護心血管、改善心功能，調節胃腸蠕動等功能。目前桂枝湯對于糖尿病及其并發癥的治療仍不全面，局限性較大，日后可通過臨床或試驗研究進一步擴展桂枝湯治療功效，擴大其臨床治療范圍。

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（2021-01-20收稿 責任編輯：徐穎）

基金項目：首都衛生發展科研專項項目（首發2016-1-4151）

作者簡介：張一（1994.12—），女，碩士，研究方向：中醫藥防治內分泌疾病，E-mail：15901286511@163.com

通信作者：倪青（1968.09—），男，博士，主任醫師，教授，博士研究生導師，研究方向：內分泌及代謝病的中醫藥治療，E-mail：13701253942@163.com