一種可拆卸式臨床技能打結練習器

喬燕燕 王碩

摘 要：外科打結是醫學生需要掌握的基礎性外科操作，外科打結的質量和速度直接影響手術時間的長短及手術質量，影響手術安全性及患者的預后。現有市面上能購買到的專業練習器價格昂貴，材料易耗，不能按需提供給學生使用。本文介紹了一種可拆卸式打結練習器，它具有結構簡單，強化臨床基礎，降低成本，便于推廣與學生使用等特點。

關鍵詞：打結器;打結訓練;深部打結;臨床技能;外科教具

打結是外科操作中的一項基本技能。縫合后能否進行準確有效的打結，對一場手術的結果與預后有著至關重要的影響。打結操作對于臨床醫生來說，在初學階段（專科或本科階段）沒能得到系統與專業的打結訓練是造成無效打結的原因之一。[1]

本課題組對海南省醫學類高校臨床醫學專業，共12個班級（其中5年制本科班級10個，3年制專科班級2個）臨床技能外科打結的教學方法進行調研。結果顯示，在對于打結基本教學目標中，僅有針對打結標準的教學要求設置。而對于打結練習手段，12個班級均使用“學生在可以進行簡單固定的位置（例如：實驗室手術臺扶手、門把手等）練習打結”的方法進行打結練習。沒有專門的打結練習器。

經過調研，本課題組發現市面上現有的專業打結練習器多用于臨床技能競賽，且價格昂貴，攜帶不便，無法在臨床技能基礎教育中全面推廣使用。

針對上述情況，本課題組自行設計改良了一款可拆卸式臨床技能打結練習器，介紹如下：

一、材料

（一）主體

如圖1所示，練習器本體主要包括盒體1及放置在盒體1內的練習裝置配件。盒體1為頂部開口的中空腔體，盒體1以厚度為3mm，大小為210×297×30mm的亞克力盒為主體，盒體1的頂部設置有可以蓋合在盒體1上的透明操作臺7。

盒體1內設置有珍珠棉12，珍珠棉12上設置有用于放置長尾夾及固定螺帽6的放置槽13，珍珠棉12與盒體1內壁的相對空間形成了放置深部限制帶2、練習粗繩、模擬血管3、手術線、及固定棍5的容置腔14。

（二）配件

如圖2所示，練習裝置配件主要包括深部限制帶2、練習粗繩、模擬血管3、手術線4、長尾夾、固定棍5及與固定棍5配套設置的固定螺帽6。其中，深部限制帶2為TPE乳膠片（規格：386.4×150×0.5mm），練習粗繩為粗棉繩（60cm，D=4mm）;模擬血管3為橡膠管（規格：直徑3mm，厚度0.5mm，原長：350mm）;手術線4為聚丙烯縫合線，相比于聚乳糖酸910縫合線和絲線，其最初松弛的2h內松弛量最大。

透明操作臺7上開設有若干組用于安裝固定棍5的圓形通孔8，圓形通孔8的數量為12個（單孔直徑D=6mm，行×列數量=4×3），固定棍5通過固定螺帽6安裝在透明操作臺7的圓形通孔8上后，將練習粗繩、模擬血管3或深部限制帶2套設在固定棍5上以進行打結練習操作。

如圖3所示，固定棍5包括第一固定棍及第二固定棍，其中，第一固定棍的數量為8根，第二固定棍的數量為4根，第二固定棍的長度（150mm）大于第一固定棍的長度（100mm），且第二固定棍和第一固定棍上均設置有外螺紋。使用不同的長度的固定棍，其目的是用來模擬不同的深部深度進行作結。

（三）固定

盒體1的底部設置有可以將盒體1固定在桌面上以防止打結練習時盒體1發生相對滑動的底部固定裝置9。如圖4所示，該底部固定裝置9包括磁板10及設置在磁板10底部的粘貼小吸盤11，磁板10頂部的非磁性面用玻璃膠粘貼于盒體1的底部。磁板10為PRM8磁板（規格：210×297×1mm參數：矯頑力160—185KA/m;剩磁120—140T;內稟矯頑力150KA/m;最大磁能積5.6—7.0KJ/m3;密度7.5g/cm3;工作溫度：70℃）。

二、使用方法

（一）普通方結練習

普通打結練習時，可以使用粗繩練習，確保打出正確的結，并熟練操作。首先在盒體內取出較短的第一固定棍和對應的螺帽，并將第一固定棍安裝在操作面板上，可根據需要自定義安裝，固定后用粗繩練習單結、方結、三疊結、四重結、外科結的打結練習。

（二）普通張力結練習

普通張力結練習時，由于是模擬在血管，組織等部位打結，由于組織張力干擾，不能準確的打結，所以需要多加練習，可以取2根模擬血管，使用長尾夾夾住2根模擬血管的其中一端，放入第一固定棍底部，然后再用長尾夾夾住另外一端，可以用粗繩對模擬血管進行打結，也可以用手術線打結，手術線在模擬血管打結后，可以用剪刀剪掉手術線，使得模擬血管重復使用。

（三）深部張力結練習

進行深部張力結練習時，取4根第二固定棍安裝于操作面板上，再將模擬血管固定在第二固定棍圍合成的矩形的對角線底部，接著再將深部限制帶包裹于安裝好的固定棍外圍，使用小夾子固定，手術線穿過固定好的模擬血管，即可進行深部張力結練習。如圖2。

（四）實踐運用

此處所使用的打結器運用到臨床實踐過程中的時候，首先要把醫用的縫合結填入到其中的一個通道中，然后再把其調整到事先預定好的區域。隨后醫生或者護理人員會采取單手握住桿體的方式，把縫合線的15卡的卡線植入到五號槽口之中，然后再把桿體的底部中間位置于病患準備縫合的傷口，并針對傷口的情況做好相應的調整，隨后現場的醫生或者護理人員把另外的一只手用輕微發力的方式，把桿體頂部區域的縫合線進行輕輕拖動，隨后把手置于桿體的頂部區域，醫生事項者護理人員的手以感知的方式確認縫合線是否收緊，或者通過打結器上的高敏感型的壓力傳感器與壓力指示器采取互相配合的方式，來提高縫合線位置的收緊力度。如果收緊的力度快要滿足事前預計的效果時，醫生或者護理人員就要把桿體位置的手松開，然后再利用手指對桿體側邊位置的按壓帽進行輕度按壓，確保結扣上是否處在一個卡緊的狀態之中;然后把另一端的推桿輕推擠壓醫用縫合結扣住的區域，再將兩條縫合線按照合閉鎖的方式固定在同一位置。工作腔下方的底部和桿體位置上方的間距為3mm到4mm，這樣的厚度是為了能夠讓打結器在使用的時候，不會因為打結使用次數過多而出現松動或者不穩定的情況，確保縫合線能夠正常收緊并且達到臨床使用的標準。與此同時，結扣退出口附近所設計的桿體在底部位置加裝了高敏感型壓力感應器，設置壓力感應器的目的就是為了能夠保障打結器在實踐中能夠穩定工作，它是以自動檢測壓力的方式確認每一次打結和切斷的情況。隨后就是要把手指慢慢地放開，把結扣上的緊推桿進行上推，然后在第一復位的地方打開內彈簧的復位鍵同時向下松開。接下來用相同的方式對第二個位置的按壓帽進行輕按壓，這就可以讓切線刀的刀刃把縫合結扣上的縫合線輕松切斷，再把醫用縫合結扣上的縫合線拖出來并由結扣上方的退出口退出，再進行二次打結。除此之外，也可以不使用手動按壓的形式，采取高效率的電能制動的方式來進行半自動化操作，全面提高打結器的便利性與安全性。

三、討論

本練習器結構簡單，對現有的昂貴易耗的打結練習器進行了改良和重新設計，相比于現有的打結練習器造價更加便宜，使用方便，更適合臨床教學與學生的反復練習，有效提高了學生打結的速度與打結質量，強化臨床基礎;制作材料均選用使用亞克力、橡膠等材料，安裝方式采用手動擰轉等連接方式，降低成本，便于推廣與學生使用。

四、改進

針對本打結器在臨床技能教學的應用中，收到學生問題反饋：①組裝過于煩瑣;改進辦法：將固定棍的螺紋減少，或將固定棍連接方式更換。②操作空間太小;改進辦法：增大操作臺面積，但本體體積不變（如使用鉸鏈折疊操作臺面板等方法）。

參考文獻：

[1]馬榕，呂斌.手術結及打結方法的規范與進展[J].中國實用外科雜志，2006（01）：3132.

[2]張力，戴安，李煒，周仲榮.縫合打結過程中手術縫合線力學性能研究[J].生物醫學工程學雜志，2019，36（03）：386392+400.

[3]姜洪池，宋春芳，吳業全.實用外科操作技術[M].北京：北京醫科大學，中國協和醫科大學聯合出版社，1997：1921.

作者簡介：喬燕燕（1991— ），女，漢族，河南濟源人，本科，實驗師，海南醫學院臨床技能實驗教學中心，研究方向：臨床醫學或者護理專業。

*通訊作者：王碩（1999— ），男，漢族，山西呂梁人，本科在讀，海南醫學院臨床學院學生，研究方向：臨床醫學。