改良隧道技術在治療多牙位Miller Ⅲ度牙齦退縮中的應用

丁 成，傅淑蕾，馬語卓，陳 幸，鐘良軍,，李 璐

牙齦退縮是指齦緣向釉牙骨質界的根方退縮導致的牙根暴露，可累及一顆或相鄰多顆牙的根面[1]。常見病因有患牙解剖的異常(如骨開裂、薄齦生物型、牙根外形過突、角化齦過窄或缺乏、系帶附麗位置過高)以及患者的相關因素(如創傷性刷牙或慢性牙周炎等)[2]。治療牙齦退縮的金標準術式是冠向復位瓣結合上皮下結締組織(connective tissue graft，CTG)移植[3]。近年來的文獻報道，由信封技術演變而來的改良Tunnel技術具有如下優點：不離斷齦乳頭、血供破壞少、避免垂直切口、最大程度上避免術后疤痕以獲得最佳的軟組織美學效果等[4-5]。Miller分度是目前最常用的指導牙齦退縮治療的分類方法[6]， Miller Ⅰ度和Ⅱ度牙齦退縮可以通過多種技術獲得可預期的完全根面覆蓋，而Miller Ⅲ度牙齦退縮由于齒間軟硬組織支持有限，治療具有一定難度，往往只能實現部分的根面覆蓋。

目前關于治療相鄰多顆牙Miller Ⅲ度牙齦退縮的研究較少，本研究擬通過評價改良Tunnel技術結合CTG移植處理多牙位Miller Ⅲ度牙齦退縮的療效，以探索該技術在多牙位Miller Ⅲ度牙齦退縮中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

本研究納入從2017年12月至2019年6月在杭州師范大學附屬醫院牙周科(杭州市牙周病診療中心)就診的10例多牙位Miller Ⅲ度牙齦退縮患者，其中男3例，女7例，年齡22～36歲。納入標準如下：①至少有兩顆相鄰的Miller Ⅲ度牙齦退縮患牙(退縮深度均≥2 mm)；②經過完善的牙周基礎治療，且全口菌斑比例小于20%。排除標準：①牙齒有明顯的傾斜錯位；②有全身系統性疾??；③依從性不佳；④吸煙；⑤妊娠期患者。每位納入研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 樣本分組

按多牙位數分類：2、3、4、≥5顆相鄰牙位牙齦退縮的患者分別為1、2、4、3例。按上下頜位置分類：有5例患者為上頜牙位，共計19顆患牙；5例患者為下頜牙位，共計21顆患牙。所有患者均未失訪。

1.3 臨床牙周指標測量及記錄

所有牙齦退縮患牙均在手術前和手術后6個月復查時記錄如下指標：牙齦退縮的深度(recession depth，REC)、角化組織寬度(keratinized gingival width，KGW)、牙周探診深度(probing depth，PD)、臨床附著水平(clinical attachment level，CAL)以及鄰接點至牙齦乳頭頂點的距離(distance between the contact point and the top of the papilla，DCP)。每例患者均由兩名經驗豐富的牙周?？漆t師進行測量校準后使用牙周探針UNC 15(Hu-Friedy，美國)進行所有臨床指標的測量。REC、KGW、PD和CAL均在牙齒唇側的中點進行測量。為了評估鄰面黑三角的改善，對每顆患牙的近中和遠中分別測量DCP并計算平均值，即為該牙的DCP值。術后口內釉牙骨質界不可見則認為該患牙獲得完全的根面覆蓋。

1.4 手術過程

所有納入研究的患者手術都由同一名牙周?？漆t生進行。術前對術區進行超聲波潔治并拋光，使用流動樹脂(3M，美國)連接術區牙齒鄰接點作為未來雙交叉懸吊縫合的錨定點，并調牙合避免早接觸或咬合干擾。術區行阿替卡因局部浸潤麻醉，使用15C刀片或顯微刀片(Medicon，德國)在所有患牙唇頰側及近遠中面行溝內切口，根據術區左右末端患牙牙齦退縮的程度，往近遠中向分別延長1～2個牙位，使用顯微骨膜分離器(Stoma，德國)在膜齦聯合線的冠方分離全厚瓣，齦乳頭分離器潛行分離齦乳頭與骨嵴頂，過膜齦聯合線后，使用隧道刀潛行分離半厚瓣，并檢查整個隧道的層次是否一致及冠向復位的程度。隨后，在術區同側的上頜尖牙至第二磨牙間腭側面距齦緣2 mm處用“一”字形切口技術制備CTG。獲得CTG后做適當修整并包裹在鹽水紗布中備用。供區切口使用三角縫合或水平褥式縫合關閉創口。CTG通過雙側牽引線固定放入制備的隧道區，通過牽引線調整近遠中向的位置。隨后，使用6-0尼龍線進行雙交叉懸吊縫合固定CTG及齦乳頭，術后3周拆線(圖1、2)。建議患者在3周內不要使用牙刷清潔術區，每日餐后使用0.12%氯己定含漱液清潔口腔。

A：術前；B：隧道制備及結締組織放置；C：雙交叉懸吊縫合示意圖；D：縫合固定后

A:術前；B：鄰接點流動樹脂固定+顯微刀片行溝內切口；C隧道制備；D：上皮下結締組織的獲取；E：雙交叉懸吊縫合；F：術后6個月

1.5 統計學處理

根據手術前和手術后6個月牙齦退縮情況，計算平均根面覆蓋率(mean root coverage，MRC)和完全根面覆蓋率(complete root coverage，CRC)。MRC=(術前退縮深度-術后退縮深度)/術前退縮深度×100%，CRC=術后獲得完全根面覆蓋的患牙數/總患牙數×100%。

利用配對t檢驗對比術前和術后的指標變化，使用Mann-WhitneyU檢驗分析牙位數和上下頜位置對MRC的影響；此外，使用卡方檢驗評估牙位數及上下頜位置和CRC的關系。統計分析使用SPSS 17.0軟件進行，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床牙周指標的變化

與術前相比，術后6個月再評估時牙齦退縮深度明顯減少了(2.38±0.67) mm，KGW與術前相比顯著增加了(0.25±0.49) mm，術前術后PD差異無統計學意義，術后CAL顯著改善了(2.53±1.04) mm，DCP從(2.45±0.93) mm降低至(1.85±0.53) mm(表1)。

表1 手術前和手術后6個月各項指標的對比Tab.1 Comparison of parameters in the operated patients before and 6 months after surgery

2.2 根面覆蓋治療效果及其與牙位數、頜骨位置的關系研究

術后6個月觀察發現，MRC為(79.78±18.96)%，共17顆(42.50%)患牙顯示獲得了完全根面覆蓋。分層分析顯示，不同牙位數量的MRC(P=0.79)和CRC差異均無統計學意義(P=0.85)，上頜和下頜之間MRC(P=0.81)和CRC(P=0.96)也無統計學差異(表2)。

3 討 論

傳統觀念認為，相鄰多顆牙Miller Ⅲ度牙齦退縮的臨床療效可預期性較低，廣泛的鄰面附著喪失和較差的血供支持影響了根面覆蓋的療效。傳統Tunnel技術在膜齦聯合線的冠方進行半厚瓣的銳分離且不剝離齦乳頭，改良Tunnel技術在此基礎上將瓣的分離范圍擴大到膜齦聯合線的根方，并將整個鄰間齦乳頭與牙槽骨嵴剝離，使整個牙齦-齦乳頭復合物的冠向復位更加充分以覆蓋退縮區，并實現鄰間隙的齦乳頭重建[7-8]。同時，雙交叉懸吊縫合使得軟組織可以在所需的位置保持穩定以實現更好的冠向復位[9]。Zuhr等[10]采用顯微外科的方法進一步改進了該技術。

表2 MRC、CRC及其與牙位數、頜骨位置的關系

本研究采用改良Tunnel技術結合CTG移植處理相鄰多顆牙Miller Ⅲ度牙齦退縮后發現，術后6個月時，除了REC和CAL的顯著改善，KGW也有少量增加，這主要是因為移植的CTG能夠形成角化上皮。本研究結果與目前大部分根面覆蓋的研究結果一致[11-13]。然而，Aroca等[14]研究結果表明，平均KGW并沒有顯著增加，推測可能的原因是他們術中均完全覆蓋了CTG，而在本研究中部分病例并未完全覆蓋CTG。有實驗顯示，當CTG少量暴露時對根面覆蓋的效果影響很小，但平均KGW會有增加[15]。術中需綜合考慮CTG的獲取位置及CTG的穩定固定以最大程度地避免暴露組織的壞死。鄰面黑三角能否改善取決于鄰接點和牙間骨嵴頂之間的距離，距離未超過7 mm時，有一定的機會可以實現黑三角區域的完全覆蓋[16]。雙交叉懸吊縫合可以將整個牙齦乳頭冠向移位，并在初始愈合期間保持穩定[9]，縫合錨定在牙齒唇面或鄰接點可獲得較好的修復結果[17-18]。本研究使用雙交叉懸吊縫合技術后發現，約一半的牙位獲得了DCP部分改善，在6個月時觀察齦乳頭有平均0.60 mm的冠向移位，而Aroca等[14]和Yaman等[19]研究均獲得了約1 mm的齦乳頭冠向移位，此差異可能是由于術者在鄰接點固定時未充分調磨留出縫合線的空間，致使在拆線時發現有5顆牙位的縫線發生過早磨斷脫落所致，應注意固定點與對頜牙之間預留適當的咬合間隙。另外，當CTG扁平條帶狀的外形不能很好地充填鄰間隙的空間時，可能需要術者獲取更寬的CTG，并在對應的齦乳頭區作適當的修形，以利于CTG可以進入鄰間隙提供足夠的軟組織支撐。

在本研究的病例中，我們獲得了(79.78±18.96)%的MRC和42.50%的CRC，表明Miller Ⅲ度牙齦退縮的治療效果可能與完整的齦乳頭冠狀復位，以及具有穩固的冠狀位置錨定點的雙交叉懸吊縫合有關。Yaman等[19]研究結果表明，在多顆Miller Ⅲ度患牙中獲得了78%的MRC和50%的CRC，可見改良Tunnel技術是一種可預期的治療多顆牙Miller Ⅲ度牙齦退縮的方法。

相鄰牙位數越多的術區，由于隧道瓣范圍擴大，較易獲得徹底的減張和更好的冠向復位能力。本研究納入的Miller Ⅲ度牙齦退縮患者患牙數量為2～6顆，結果并沒有顯示不同牙位數的患者在MRC和CRC上有統計學差異，這可能是由于本研究每個亞組的樣本量相對較小。此外，本研究顯示下頜CRC和MRC與上頜也無明顯差異。有學者發現下頜的牙位更易獲得CRC，這可能是由于下頜的附著齦平均寬度較上頜窄，附著齦較窄的區域通常手術創傷較小，且更易獲得充足的減張[19]，未來還需增加樣本量來驗證這一推論。

使用改良Tunnel結合CTG術式在多牙位Miller Ⅲ度牙齦退縮的治療中臨床效果顯著。但Miller分類系統有不足之處，有學者提出其他分類標準(如根據鄰面附著喪失程度、鄰面軟硬組織量以及角化組織量)[20]。在進行手術決策時我們應該評估更多的局部影響因素，而不應將Miller分類視為預測最終根面覆蓋療效的唯一決定因素[21]。