螺旋CT評(píng)估脾功能亢進(jìn)部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后的動(dòng)態(tài)演變價(jià)值

曹俊杰，羊茂榮

我國(guó)脾功能亢進(jìn)主要是因乙肝肝硬化門脈高壓所致，臨床主要表現(xiàn)為脾臟增大，血細(xì)胞三系降低，多數(shù)病人表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)顯著下降[1]。以往的治療理念為外科手術(shù)治療，但基于回顧性分析發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后合并爆發(fā)性感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[2]，即傳統(tǒng)外科手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)獲益比不高。近年在介入技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，部分脾動(dòng)脈栓塞(partial splenic embolization，PSE)成為脾功能亢進(jìn)病人的又一治療選擇[3]，其優(yōu)勢(shì)在于術(shù)中創(chuàng)傷較小，未栓塞的部分脾組織仍然保留了脾臟的部分正常功能，對(duì)病人的免疫、造血功能影響較小[4]，可一定程度上彌補(bǔ)傳統(tǒng)外科手術(shù)治療的不足。PSE既減少血細(xì)胞破壞的場(chǎng)所，又可有效的降低門靜脈壓力[5]。近年來(lái)臨床上關(guān)于PSE治療脾功能亢進(jìn)的研究逐漸增多，但關(guān)于PSE術(shù)后的CT動(dòng)態(tài)表現(xiàn)研究較少。本研究通過(guò)分析乙肝肝硬化行PSE治療病人的CT影像學(xué)資料，探討CT對(duì)PSE術(shù)后病人恢復(fù)評(píng)估的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2016年12月至2019年6月因肝硬化脾功能亢進(jìn)進(jìn)行PSE術(shù)治療的病人43例，其中男28例，女15例，年齡38～63歲。所有病人均明確診斷為乙肝肝硬化、脾功能亢進(jìn)，均伴有不同程度血細(xì)胞減少，均無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 PSE操作 病人診斷明確并完成術(shù)前常規(guī)檢查，無(wú)明顯介入禁忌證后，擇期行PSE。術(shù)時(shí)病人平臥DSA檢查床上，腹股溝穿刺區(qū)消毒局麻后采用改良Seldinger穿刺股動(dòng)脈后，置入血管鞘，再經(jīng)血管鞘置入肝管，并選擇性插入腹腔干造影，明確脾臟增大及脾動(dòng)脈分支走形，再經(jīng)肝管置入微導(dǎo)管，并選擇性插入脾臟中下極動(dòng)脈分支內(nèi)，再次造影證實(shí)是擬栓塞血管。遂經(jīng)微導(dǎo)管注入栓塞劑(300～500 m可吸收性明膠海綿顆粒)，最大栓塞體積控制在70%內(nèi)，術(shù)后穿刺區(qū)按壓15 min，并加壓包扎返回病房，下肢制動(dòng)6 h，術(shù)后均給予抗生素預(yù)防感染治療3～5 d，同時(shí)給予止痛等對(duì)癥支持治療。

1.2.2 CT掃描及圖像分析 采用GE-16排CT掃描及增強(qiáng)掃描并運(yùn)用GE數(shù)據(jù)后處理工作站，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流280 mA，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.4 s，螺距0.938，矩陣512×512。所有病人在行PSE術(shù)前3天和術(shù)后1周、4周、10周及6個(gè)月行上腹部CT掃描及增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描：經(jīng)肘靜脈注入碘海醇80～100 mL，注射速率 3 mL/s，于注射后20～25 s、60～65 s 和 120～125 s 進(jìn)行動(dòng)脈期、門脈期和平衡期掃描。隨后將CT掃描原始數(shù)據(jù)輸入CT數(shù)據(jù)后處理工作站中，并將圖像重建成0.625 mm層厚，使用PRINT三維重建技術(shù)獲得脾體積，PRINT間隔5～10 mm，分別獲取術(shù)前及術(shù)后1周的脾臟體積，從而計(jì)算脾臟栓塞比例(即栓塞區(qū)脾臟體積/術(shù)前脾臟體積×100%)，隨后分析各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的CT圖像，具體參照邢衛(wèi)紅[6]報(bào)道的CT圖像表現(xiàn)，梗死區(qū)較前縮小為部分修復(fù)、消失為完全修復(fù)。復(fù)查期間同時(shí)行血常規(guī)檢查。

1.2.3 分組 根據(jù)栓塞后1周內(nèi)的上腹部CT圖像，測(cè)量脾臟栓塞體積百分比，≤50%為A組(n=29)，>50%為B組(n=14)。

1.2.4 觀察指標(biāo) (1)分別用脾梗死、組織液化壞死及組織修復(fù)等來(lái)描述栓塞后脾臟的改變，脾梗死的CT表現(xiàn)[7]：稍低密度影，邊界清楚，增強(qiáng)后因病灶無(wú)強(qiáng)化；脾組織液化壞死CT表現(xiàn)[8]：梗死區(qū)出現(xiàn)液性密度影，邊界清晰。(2)比較2組病人PSE術(shù)前后血細(xì)胞計(jì)數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥情況。CT圖像分析由2名影像診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任或主任醫(yī)師完成，若意見(jiàn)不一致需討論達(dá)成一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 PSE術(shù)前、術(shù)后CT圖像變化比較 PSE術(shù)前脾臟下級(jí)動(dòng)脈走形正常，血液灌注良好，PSE術(shù)后造影顯示脾下級(jí)栓塞良好(見(jiàn)圖1～2)。PSE術(shù)后1周，2組病人脾臟略增大，43例病人均表現(xiàn)為梗死，CT平掃顯示栓塞區(qū)出現(xiàn)節(jié)段性低密度改變，CT值略低于正常脾臟組織(見(jiàn)圖3)。術(shù)后4周，B組CT值明顯低于正常脾臟組織，脾臟組織均開(kāi)始縮小，且以B組脾臟改變更為明顯，2組病人均出現(xiàn)了栓塞梗死區(qū)液化壞死病例(見(jiàn)圖4)，其中A組1例，B組5例，2組液化壞死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.86，P<0.05)。術(shù)后10周，2組病人梗死區(qū)逐步萎縮、吸收，脾實(shí)質(zhì)體積縮小，邊緣輪廓可出現(xiàn)不規(guī)則改變，2組病人的CT值均與正常脾臟組織接近，A組16例(55.17%)表現(xiàn)為部分修復(fù)，剩余13例(44.83%)表現(xiàn)為完全修復(fù)，B組10例(71.43%)表現(xiàn)為部分修復(fù)，剩余4例(28.57%)表現(xiàn)為完全修復(fù)，其中7例(50.00%)伴有液化壞死，2組病人栓塞脾組織修復(fù)情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.56，P<0.05)(見(jiàn)圖5)。術(shù)后6個(gè)月，2組病人的脾實(shí)質(zhì)體積縮小并區(qū)域固定，A組28例(96.55%)表現(xiàn)為完全修復(fù)，1例(3.45%)表現(xiàn)為部分修復(fù)，B組6例(42.86%)表現(xiàn)為完全修復(fù)，8例(57.14%)表現(xiàn)為部分修復(fù)，2組病人栓塞脾組織修復(fù)情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.08，P<0.05)(見(jiàn)圖6)。

2.2 2組PSE術(shù)后血細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 2組病人術(shù)后均無(wú)脾膿腫病例，PSE術(shù)后2組病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 2組病人圍手術(shù)期血細(xì)胞計(jì)數(shù)

2.3 2組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組病人合并少量胸腔積液者12例，未出現(xiàn)合并門靜脈和/或脾靜脈血栓、急性胰腺炎及脾假性囊腫病人，并發(fā)癥發(fā)生率為41.38%；B組病人合并少量胸腔積液者7例，合并門靜脈和/或脾靜脈血栓、急性胰腺炎及脾假性囊腫病人各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為71.42%，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.29，P<0.05)。

3 討論

PSE是目前臨床上治療門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)的主要方法，其原理是通過(guò)栓塞部分脾動(dòng)脈，使部分脾臟組織缺血梗死、液化壞死失去功能。目前臨床上對(duì)于PSE術(shù)中栓塞比例的認(rèn)識(shí)不同，有研究指出栓塞比例較小可致脾功能亢進(jìn)短期內(nèi)復(fù)發(fā)，栓塞面積過(guò)大則可能會(huì)增加術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[7]。目前關(guān)于最佳栓塞比例的爭(zhēng)論仍在持續(xù)，故對(duì)PSE術(shù)中栓塞比例進(jìn)行深入探究具有一定的臨床價(jià)值。PSE是在介入影像學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，故在治療效果評(píng)價(jià)時(shí)采納了許多影像學(xué)指標(biāo)，如脾臟CT大小、脾臟CT密度等、MR信號(hào)等。此外，從治療角度分析有必要將WBC、PLT、RBC等外周血細(xì)胞指標(biāo)納入脾功能亢進(jìn)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)中。朱婧等[10]研究指出，PSE術(shù)后1個(gè)月至6個(gè)月，病人外周血細(xì)胞顯著增加，明顯高于術(shù)前，但治療前后的MR信號(hào)對(duì)比認(rèn)為PSE的治療效果較為理想。利鋒等[11]研究發(fā)現(xiàn)PSE術(shù)中栓塞比例不同，術(shù)后CT表現(xiàn)以及外周血細(xì)胞亦不相同，且指出通過(guò)CT圖像觀察評(píng)估PSE治療效果是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。本研究在上述研究的基礎(chǔ)上納入CT圖像、外周血細(xì)胞、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示43例病人PSE術(shù)后，脾臟體積整體呈現(xiàn)先增大，后縮小的規(guī)律，且術(shù)后6個(gè)月脾臟體積趨于固定，外周輪廓可出現(xiàn)分葉狀改變，這與胡菊林[12]研究報(bào)道結(jié)果基本一致。當(dāng)前認(rèn)為術(shù)后脾臟體積增大多與栓塞區(qū)域組織缺氧、缺血導(dǎo)致的組織水腫，組織液化壞死等有關(guān)，早期的CT值變化亦與此有關(guān)，而后期脾臟組織體積縮小多與梗死灶纖維性改變，液化壞死區(qū)域吸收有關(guān)，CT值的變化多提示組織修復(fù)和瘢痕增生[13]，這提示通過(guò)定期觀察PSE術(shù)后脾臟大小有助于評(píng)估、判斷脾功能亢進(jìn)治療效果。此外，A組病人術(shù)后發(fā)生栓塞區(qū)域液化壞死的風(fēng)險(xiǎn)較低，術(shù)后10周基本已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了完全修復(fù)，而B(niǎo)組病人術(shù)后發(fā)生梗塞區(qū)液化壞死的風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后組織修復(fù)相對(duì)較慢，提示PSE術(shù)中栓塞體積百分比≤50%更有利于病人術(shù)后恢復(fù)。

脾功能亢進(jìn)病人隨著病情進(jìn)展會(huì)增加對(duì)外周血細(xì)胞的破壞，導(dǎo)致RBC、WBC、PLT的下降，致使病人出現(xiàn)貧血或出血傾向[14]，故外周血檢查是評(píng)估脾功能亢進(jìn)病人PSE術(shù)后恢復(fù)情況的重要指標(biāo)，而以往諸多研究指出PSE術(shù)后病人的PLT、WBC可出現(xiàn)緩慢上升并最終處理正常范圍[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后2組病人的外周血變化總體趨勢(shì)大致相同，且術(shù)后2周內(nèi)PLT出現(xiàn)了快速增長(zhǎng)，隨后逐步趨于平穩(wěn)，這與ARATEN等[17]報(bào)道基本一致，但目前尚未明確這種變化的發(fā)生機(jī)制。需要注意的時(shí)，本研究中部分PSE術(shù)后病人出現(xiàn)了發(fā)熱情況，可能與術(shù)后組織液化壞死有關(guān)，且均給予了退熱、抗炎等治療，故從外周血細(xì)胞角度評(píng)價(jià)2組病人的療效差異，其中摻雜的治療因素較多，故以影像學(xué)特征性變化對(duì)比PSE術(shù)中不同栓塞體積對(duì)乙肝肝硬化脾功能亢進(jìn)病人的治療效果相對(duì)科學(xué)、合理。

PSE術(shù)后行CT掃描一方面是為了觀察栓塞區(qū)脾臟的變化，另一方面是為了觀察病人有無(wú)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。既往研究[18]指出，多數(shù)PSE術(shù)后病人會(huì)出現(xiàn)各類并發(fā)癥，且出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度與術(shù)中栓塞程度密切相關(guān)，術(shù)中栓塞程度越高則術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越高。本研究發(fā)現(xiàn)，51.16%的病人術(shù)后出現(xiàn)了各類并發(fā)癥，其中術(shù)后早期并發(fā)癥以胸腔積液和急性胰腺炎為主，且B組出現(xiàn)了合并急性胰腺炎的病例。胸腔積液的出現(xiàn)應(yīng)與脾組織壞死后引發(fā)了局部炎癥，炎性滲出物通過(guò)淋巴管進(jìn)入胸腔有關(guān)，急性胰腺炎多與大面積栓塞過(guò)程中操作不當(dāng)、插管不到位、誤傷胰腺組織及動(dòng)脈有關(guān)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)B組1例病人術(shù)后出現(xiàn)了面積較大的液化梗死區(qū)，長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法吸收繼而形成了脾假性囊腫，這種囊腫極易引發(fā)感染和出血，故臨床上應(yīng)予以重視。

綜上所述，螺旋CT可顯示病人PSE術(shù)后脾臟栓塞區(qū)域及脾臟體積大小變化，評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，PSE術(shù)中栓塞體積百分比≤50%更有利于病人術(shù)后恢復(fù)。