米力農聯合無創呼吸機治療心力衰竭合并呼吸衰竭的臨床研究

盧圣杰 武寧 王軍 劉嬙

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種不完全的以可逆氣流受限為特征的呈進行性發展的肺部疾病。長期患有COPD的患者會出現肺間質纖維化，肺血管阻力增加，產生肺動脈高壓，常見的并發癥為呼吸衰竭、氣胸、胸口悶、氣短、肺源性心臟病[1]。發病率與年齡呈正相關[2]。這個疾病經常反復發作，急性加重期患者以心肺功能衰竭為主要臨床表現，病死率高[3]，已成為威脅人類健康的嚴重公共衛生問題?？刂撇∏榈陌l展對改善患者的愈后具有積極作用。米力農注射液是一種常用的慢性心力衰竭治療藥物，能夠擴張血管，增強心肌收縮力，具有改善患者低氧血癥及血流粘滯度的作用[4]。本次研究實驗旨在觀察米力農注射液輔助治療COPD繼發氣胸急性加重期合并呼吸衰竭和心力衰竭患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年7月至2019年12月我院收治的COPD繼發氣胸合并呼吸衰竭和心力衰竭的患者96例隨機分成研究組和對照組，每組48例。研究組男27例，女21例；年齡52～76歲，平均年齡(63.2±5.4)歲。依據紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級標準：Ⅲ級21例，Ⅳ級27例。對照組男30例，女18例；年齡53～75歲，平均年齡(65.3±5.1)歲。依據NYHA心功能分級標準：Ⅲ級24例，Ⅳ級24例。2組患者年齡、性別比、心功能分級差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合COPD繼發氣胸的診斷標準，同時伴有Ⅱ呼吸衰竭和心力衰竭；②紐約心臟病協會(New York Heart Association,NYHA)將心功能分級均為Ⅲ～Ⅳ患者；③血壓≥90/60 mm Hg，無嚴重心律失常及左心功能不全；④同意應用無創的呼吸機治療。

1.2.2 排除標準：①對米力農注射液過敏的患者；②嚴重肝臟腎臟功能不全的患者。

1.3 治療方法 2組患者入院后均先行胸腔閉式置管引流術(10F管)，通過對患者進行無創呼吸機聯合吸氧、心電監護、出來和進入量控制、糾正電解質失去平衡、控制心律失常、西地蘭強心、呋塞米利尿。霧化給予特布他林+布地奈德以舒張支氣管、緩解支氣管痙攣。研究組進行相同的常規治療的情況下，采用米力農注射液對患者進行治療(藥物規格：5 mg/5 ml；魯南貝特制藥有限公司)。將米力農注射液20 mg+30 ml 0.9%氯化鈉溶液，通過微量泵以0.25～0.75 μg·kg-1·min-1泵入，1次/d，共7 d。

1.4 觀察指標 比較2組患者治療前后血氣分析指標PaO2、PaCO2、SaO2，心肺功能等各項指標HR、EF、NFBNP，以及臨床癥狀消失時間判斷米力農注射液輔助治療的效果。

1.5 療效判定 治療7 d后評估2組治療效果。根據《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中的標準對本次藥物判定療效，心功能分級按照NYHA分級的標準來判定。(1)顯效情況：患者接受治療后，心功能改善≥ 2級，原本有咳嗽、咳痰、喘憋癥狀的患者的情況明顯改善，復查血氣分析Ⅱ型呼吸衰竭糾正，BNP明顯改善接近正?；蜻_到正常。(2)有效情況：患者接受治療后，心功能改善≥2級，原本有咳嗽、咳痰、喘憋癥狀較治療前減輕，復查血氣分析Ⅱ型呼吸衰竭較前改善，BNP較前下降，患者的病情初步得到控制，心功能改善1級。(3)無效情況：患者的心肺功能及臨床癥狀無明顯改善。治療過程中死亡的患者歸為治療無效。治療有效率=(顯效+有效)例數/總例數 ×100%。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 研究組患者治療總有效率為93.7%，明顯高于對照組的75%，治療有效率差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 n=48,例(%)

2.2 2組患者臨床癥狀消失時間比較 研究組患者發紺、咳嗽、咳痰、水腫癥狀消失時間明顯短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床癥狀消失時間比較

2.3 2組患者治療前后血氣分析(PaO2、PaCO2、SaO2)比較 治療前2組患者血氣分析指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。 治療后2組患者血氣分析指標都比接受治療前好，并且研究組患者指標好于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后血氣分析比較

2.4 2組患者治療前后心功能(HR、LVEF、NT-proBNP)比較 治療前2組患者心功能指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。 治療后2組患者心功能指標都比治療前好，且研究組好于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。 見表4。

表4 2組患者治療前后心功能比較

3 討論

呼吸衰竭是呼吸系統比較嚴重的功能障礙疾病之一，心臟功能異?？梢鹦牧λソ撸且环N危重心血管疾病，人體肺泡內氣體交換受阻以及二氧化碳的潴留等癥狀會引起患者一系列生理代謝功能的紊亂?；颊咝呐K負荷嚴重增加，肺循環上升導致心排血量減少，出現心源性休克綜合征。COPD繼發氣胸急性加重期合并呼吸衰竭和心力衰竭患者一般都會出現預后不良的情況，如果對這類患者進行輔助式的呼吸治療，就可以極大的提高預后的患者的恢復效果。COPD是一種以持續存在的呼吸系統癥狀和氣流受限為特征的慢性疾病，是呼吸系統疾病中常見病病癥和多發病。根據世界衛生組織與世界銀行發表的相關研究表明：到2020年COPD將會成為世界上疾病經濟負擔的第5位。COPD患者的發病率以及致殘率日益增高，到2030年COPD將會成為世界上第3大致死性疾病，此呼吸疾病造成的死亡人數將接近全球死亡總數的8.5%，這種情況會給個人和社會帶來沉重的經濟負擔[5]。

在氣道炎癥、缺氧等因素的長期影響下，引起肺血管收縮和肺血管結構重建[6]，導致COPD并發肺部血管阻力增加，形成肺動脈高壓，至右心擴張、肥厚，產生心力衰竭[7-9]。此外，氣流持續受限，肺間質纖維化，產生肺部通氣情況和血液流速比例失去平衡，患者的通氣和換氣功能障礙會引起缺氧和二氧化碳滯留在體內，導致肺氣腫產生肺大皰，部分慢性肺源性心臟病(chronic pulmonary heart disease,CPHD)患者并發自發性氣胸，病情急，進展快，心肺功能快速失代償，臨床表現為呼吸道衰竭合并心力衰竭，具有較高的病死率[10]。因此，治療需同時關注呼吸功能改善及心功能改善。

目前我國CPHD占住院心臟病的比例為38.5%～46%[11]。CPHD容易反復加重發作，而且易同時發生心力衰竭和呼吸衰竭。無創正壓通氣可改善通氣，提高動脈氧分壓，糾正低氧血癥，減少二氧化碳潴留，降低缺氧性肺動脈高壓，改善心臟回心血量，改善心功能，調節循環血量[12]。由于患有CPHD的患者長期處于缺氧情況下，本身就存在不同程度的電解質失衡紊亂的現象，使機體對洋地黃類藥物的敏感性增加，導致患者惡性、心率失常、猝死風險增加[13]。目前已證實，靜脈小劑量米力農注射液的應用對CPHD合并心力衰竭具有良好的近期治療療效和治療安全性[14]。本文主要是對COPD繼發氣胸急性加重期合并呼吸衰竭和心力衰竭患者給予小劑量米力農聯合無創呼吸機與常規治療進行比較，結果發現研究組在治療總有效率、發紺、咳嗽、咳痰、水腫癥狀消失時間、血氣分析指標及心功能指標等方面都有良好的臨床效果，經過無創呼吸機治療患者血氧含量增加更快，與對照組比較有明顯的臨床優勢。

米力農注射液是一種非洋地黃類正性肌力藥物，具有抑制效果，屬于磷酸二酯酶抑制劑，可以減少患者體內心肌細胞內部環磷酸腺苷(cAMP)的降解，提高cAMP含量[15,16]，激活蛋白酶的釋放，促使心肌細胞膜依賴的鈣通道開放，增加Ca2+內流，形成正性肌力作用，增加心排出量[17-19],同時減輕右心房內壓強，增加冠狀動脈流量，提高心室舒張期順應性[20]。其次，米力農注射液可以使血管平滑肌細胞中環磷酸鳥苷(cCMP)和cAMP增加，降低Ca2+濃度，松弛血管平滑肌，減少肺循環阻力，降低心臟前后負荷，從而有效改善心力衰竭[21-23]。此外，米力農注射液可改善CPHD患者運動耐量及心功能，同時降低肺動脈壓，舒緩患者的肺部氣壓，在擴張患者的血管的同時也不會出現明顯的反射性狀況，心率增快情況比較少見，對心肌氧耗也影響不大，還可以輕度興奮呼吸中樞，舒張支氣管，增加肺部通氣量，從而改善患者肺部缺氧和減輕二氧化碳潴留，增加右心博出量和對肺部內氧的運輸能力[24]。

綜上所述，應用小劑量米力農聯合無創呼吸機短期治療COPD繼發氣胸急性加重期合并呼吸衰竭和心力衰竭的患者，能夠更加快速改善臨床癥狀、能夠有效糾正患者的心肺功能[21,22]，值得臨床進一步推廣應用。