神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室出血鑄型的療效評價

李鵬 張建輝 郝亮 張義 楊曉 姚志剛

神經(jīng)內(nèi)鏡涉及腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和腦實質(zhì)的檢查或治療，可以作為一種獨立的裝置，顯微神經(jīng)外科手術同樣也可以采用這種技術。腦室出血分為單純性腦室內(nèi)出血(不涉及腦實質(zhì)的病變)和腦實質(zhì)出血(出血已經(jīng)破入腦室系統(tǒng))。無論哪種情況，腦脊液循環(huán)障礙(腦室內(nèi)血腫)均有引發(fā)腦積水、顱內(nèi)壓增加的可能性，需要緊急減壓[1]。常規(guī)治療包括腦室外引流合并或不合并尿激酶注射，然而，這種方法效果并不是立竿見影的，而且引流可能需要幾天的時間。將腦室內(nèi)積血迅速清除，快速恢復腦室擴張和顱內(nèi)壓正常化，這是手術處理的第一目標。降低顱內(nèi)壓和解除腦脊液循環(huán)障礙的方法包括非手術措施，如靜脈應用甘露醇等；手術措施包括使用外部引流管來降低顱內(nèi)壓，如放置腦室外引流管等。其他微創(chuàng)技術，例如內(nèi)鏡下血腫清除術，在臨床治療中逐漸被認可。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年12月至2019年12月石家莊市第三醫(yī)院神經(jīng)外科腦室出血鑄形患者54例。所有患者CT顯示為腦室內(nèi)積血，兩側腦室、第三腦室、第四腦室全部受累，均存在意識障礙，Graeb評分分值均超過8分。根據(jù)治療方法不同分為單純腦室引流組(引流組)22例和神經(jīng)內(nèi)鏡組32例。引流組22例，男13例，女9例；年齡45～78歲，平均年齡(58±9.2)歲。內(nèi)鏡組32例，男18例，女14例；年齡35～73歲，平均年齡(52.3±12.9)歲。2組病例一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入樣本病例知情同意書均已簽署。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合 2015年美國卒中協(xié)會腦室出血診斷標準；②發(fā)病<24 h，繼發(fā)腦室周圍出血破入腦室或自發(fā)性腦室出血已經(jīng)頭顱CT檢查結果證實，實質(zhì)出血量<30 ml；③年齡30～75歲；④格拉斯哥昏迷評分GCS<10分，生命體征平穩(wěn)；⑤腦室內(nèi)出血Greab評分≥8分；⑥樣本病例及家人對本次試驗目的、意義均已知曉，知情同意書簽署完畢。

1.2.2 排除標準：①凝血功能異常；②重要臟器(肝、腎等)功能障礙嚴重；③既往卒中病史，神經(jīng)功能障礙嚴重；④腦腫瘤合并出血，顱腦外傷，動靜脈畸形出血，顱內(nèi)動脈瘤。

1.3 手術方法

1.3.1 對照組:單、雙側腦室穿刺引流，術后應用尿激酶5萬U腦室內(nèi)注射，夾閉2 h后繼續(xù)引流，以上操作每天重復3次，直至血腫大部分清除。

1.3.2 試驗組:側腦室(腦室出血較多側)額角入路手術，具體操作標準及程序：仰臥位，頭部 15°抬高，額部骨瓣開顱，即在中線旁2.5 cm、發(fā)際后2.5 cm位置為中心，約6 cm弧形切口，將血管、功能區(qū)皮層避開，用球囊套件針芯確定腦室位置，攜內(nèi)鏡透明保護鞘擴大穿刺通道到達腦室，手持30度硬性神經(jīng)內(nèi)鏡觀察鏡，聯(lián)合吸引器對同側側腦室血腫進行清除。選擇雙極電凝進行活動性出血的止血，持續(xù)沖洗至出現(xiàn)清晰的手術視野。通過室間孔向?qū)饶X室額角、枕角、體部血腫進行清除，并對重要解剖學結構進行必要保護。在保證不對腦室壁帶來影響和損傷的情況下，盡可能清除所有血腫，以便有效減壓。探查第三腦室血腫，腦室系統(tǒng)反復沖洗，注重視野清晰度保持。手術完成，腦室外引流管放置(內(nèi)鏡直視下)，逐層關顱。術后酌情應用2～5萬U尿激酶注射，以溶解殘留的血腫(基于頭顱 CT復查結果決策)。

1.4 觀察指標 (1)腦室系統(tǒng)積血量。(2)術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，包括顱內(nèi)感染、肺部感染、顱內(nèi)再出血、消化道出血、腦積水。

1.5 療效評價標準 參考ADL評分分級法對生存病例展開180 d隨訪，結果分為5個等級劃分如下：Ⅰ級：日常生活能力完全恢復；Ⅱ級：日常生活可獨立完成，社會活動部分恢復；Ⅲ級：有人協(xié)助完成日常生活；Ⅳ級：臥床不起，意識保留，有人協(xié)助日常生活；Ⅴ級：植物生存狀態(tài)。Ⅰ～Ⅲ級為預后良好；Ⅳ～Ⅴ為預后差。

2 結果

2.1 2組腦室系統(tǒng)積血量比較 以3D-slicer為依據(jù)精確測量血腫，腦室系統(tǒng)內(nèi)積血量(術前)組間差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后腦室內(nèi)積血量術后1、3、7 d，單純引流組全部顯著超過試驗組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 腦室系統(tǒng)積血量比較

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生率 術后腦積水、肺部感染、顱內(nèi)感染發(fā)生率，穿刺組均明顯高于內(nèi)鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后并發(fā)癥情況 例(%)

2.3 術后療效評價 單純引流所有本病例術后180 d日常生活能力評分：45.45%良好率；內(nèi)鏡組樣所有本病例術后180 d日常生活能力評分：71.88%良好率。單純引流組樣本病例預后不及內(nèi)鏡組，組間差異統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 患者術后6個月ADL評分 例(%)

3 討論

腦室出血鑄形是一種少見但嚴重的出血性中風疾病，死亡率高達60%～90%[2]。正常腦脊液循環(huán)(腦室鑄形)受到影響的前提下，急性梗阻性腦積水可發(fā)生在腦室出血的各個階段，無論是腦脊液重吸收障礙，還是蛛網(wǎng)膜纖維化，均會引發(fā)交通性腦積水。尿激酶注射+腦室外引流是臨床實踐中應用最為普遍的一個方案[3]。常見并發(fā)癥通常包括再出血、繼發(fā)性感染，預后會因此而受到明顯影響。由于引流管位置無法保證準確性，并且需要更多時間引流，導管阻塞現(xiàn)象很容易出現(xiàn)，所以通常無法獲得理想的減壓效果。腦室內(nèi)血腫、腦部深部血腫采用常規(guī)顯微鏡開顱術可以獲得比較理想的清除效果，并能有效降低顱內(nèi)壓。但是這種手術方法可能會對大腦皮層造成過大的牽拉，并可能加重對深部核團的損傷。神經(jīng)內(nèi)鏡開顱血腫清除術操作過程相對簡單，且不會過多的損及大腦皮層，不會損傷深部核團。患者在手術后能迅速康復，對多器官功能障礙或高齡患者尤其適用[4]。

高張力性腦出血導致的腦室內(nèi)出血是常見的一種臨床病理學類型，預后不佳，與腦積水相關時更甚。所以將腦室血腫迅速清除，促進腦室擴張逆轉(zhuǎn)及正常顱內(nèi)壓恢復是外科手術的主要目標。在本研究中，對照組樣本病例術后隨訪45.45%良好率，明顯低于內(nèi)鏡組71.88%；術后并發(fā)癥(肺部感染、顱內(nèi)感染等)風險全部低于穿刺組，與其他中心的研究結果一致，此類患者采用內(nèi)鏡手術是一種有效、安全的選擇。

以前的研究表明，內(nèi)鏡下清除深部實質(zhì)內(nèi)出血的結果較差，因為這些血塊密集而堅硬，但腦室內(nèi)的血腫質(zhì)軟而局限，邊界清晰，所以手術難度相對不大[5]。然而，內(nèi)鏡治療的主要目的是治療梗阻性腦積水，進行腦室內(nèi)生理性腦脊液循環(huán)通路的重建。因此，在這些病例中，內(nèi)鏡清除腦室內(nèi)血液和解除梗阻性腦積水是一種較好的選擇[6]。部分行腦室外引流術的患者，即使在積血完全排空的情況下，梗阻同樣有可能出現(xiàn)在第三腦室和第四腦室。所以，我們在內(nèi)鏡組所有的病例中，我們都做了第三腦室底的切開，腦室造瘺也有助于生理上清除血腫。然而，在進行第三腦室切開時必須小心謹慎，這可能是非常困難和危險的，特別是對于大的腦出血。因此，樣本篩選必需慎重。在我們的研究中，患者的腦實質(zhì)出血很少，主要是腦室內(nèi)血，可以抽出，且第三腦室造瘺術易實現(xiàn)。在腦室內(nèi)操作時也要小心，因為這會引起皮質(zhì)和皮質(zhì)下?lián)p傷，尤其是在使用硬質(zhì)內(nèi)鏡時，無法達到第四個腦室[7,8]。

在有效的針對腦室鑄形的治療中，都可以通過神經(jīng)內(nèi)鏡入路來實現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生率可能低于腦室外引流[9]。神經(jīng)內(nèi)鏡能夠全面的探查整個腦室，清除所有腦室中的血塊，額角用球囊套件鈍性制造瘺口，配合管狀保護鞘建立手術通道，減少腦組織的功能性損傷。一旦內(nèi)鏡到達被血腫淹沒的腦室，帶有血液的光學器件使視野變得模糊不清，使用連接到內(nèi)鏡操作通道的注射器開始進行間歇性抽吸，可以分解脆弱的血塊，并且有效的改善內(nèi)鏡視野。內(nèi)鏡還可以安全地進入第三腦室，重復吸引和沖洗。最后，當內(nèi)鏡取出時，向后探查枕角和三角區(qū)，并在前方朝向側腦室的額角，徹底清除腦室內(nèi)積血。根據(jù)我們的經(jīng)驗，側腦室的處理相對困難，尤其是通過室間孔清除對側血腫，可能需要耐心和輕柔的操作。決定性環(huán)節(jié)主要就在于中腦、第三腦室和第四腦室導水管處置，這是腦脊液循環(huán)的關鍵通路，術中需要大量的灌洗以恢復生理性腦脊液動力學[10]。

本研究證實：試驗組病例優(yōu)于對照組，且并發(fā)癥少。其原因可能是:(1)短時間內(nèi)清除血腫，減少對腦室的血型刺激，促進腦脊液循環(huán)在更短時間內(nèi)恢復；(2)顱內(nèi)壓術后下降顯著，解除高顱壓下腦組織的功能性損害；(3)內(nèi)鏡直視下確切的止血，再出血風險顯著降低；(4)早期有效的清除血腫后，縮短置管時間，肺部、顱內(nèi)感染可能性也會因此而下降；(5)減輕血腫對脈絡叢的刺激，降低術后腦積水的發(fā)生率。

腦室壁與血腫之間存在一定的邊界和腦脊液，為神經(jīng)內(nèi)鏡檢查提供了方便，而且腦室壁柔軟、出血少，操作更安全[11]。但手術過程中的神經(jīng)內(nèi)鏡應用必需謹慎：(1)反復、大量的沖洗，大多數(shù)病例可止血，同時具有清除術中視野和排出血腫的作用，盡量減少雙極電凝的使用，尤其是出血點模糊時腦室壁會受到盲目燒灼；(2)清除血腫時，液體血腫容易清除，在清除硬性血塊時，務必小心血腫牽拉產(chǎn)生的再出血；(3)對側腦室和第三腦室的血腫可以通過室間孔清除，盡量避免損傷脈絡從和丘腦紋狀體靜脈；(4)清除第三腦室血腫過程中，應注意減少對下丘腦的刺激或損傷；(5)引流管放置直視進行，導管很少會受到脈絡叢阻塞，置管精準度高。

顱內(nèi)壓升高在早期就會出現(xiàn)，可能導致腦血流量顯著減少，有可能導致缺血[12]。正常腦脊液循環(huán)的阻塞以及伴隨腦室內(nèi)血腫而產(chǎn)生的占位效應，也是影響預后的關鍵因素。因此，腦室出血外科治療的首要目標應該是快速清除腦室內(nèi)積血，快速緩解腦室擴張，使顱內(nèi)壓正常化。所有患者術后ADL評分的顯著差異說明內(nèi)鏡手術對此類患者有積極的影響，使用合適的內(nèi)鏡器械和熟練的的操作技術，可以更徹底地清理第三腦室，盡可能的清除中腦導水管和第四腦室積血是這種治療方法的一個重要特點，因為它能迅速重建生理性腦脊液動力學[13]。特別是對于腦室鑄型的患者，尿激酶+內(nèi)窺鏡方案是必然選擇，因為它能夠更徹底的促進血腫清除，這種治療方法是安全有效的。