40例新生兒B族鏈球菌敗血癥臨床特征及藥物敏感性分析

蔡揚帆，陳吉如，郭繼忠，林霓陽

(汕頭大學醫學院第一附屬醫院新生兒科，廣東 汕頭 515041)

B族鏈球菌(group B Streptococcus，GBS)是一種兼性厭氧革蘭氏陽性球菌，常定植于育齡期婦女泌尿生殖道和胃腸道。GBS是引起圍產期感染新生兒敗血癥、肺炎、腦膜炎的重要致病菌[1-2]。新生兒GBS感染是引起新生兒死亡及遺留神經系統后遺癥如腦癱、腦積水、智力低下及癲癇等的重要原因[3-4]。美國實施妊娠期GBS篩查和產時抗生素預防后早發型GBS感染有所下降，但對晚發型GBS感染的影響不大[5]。目前我國尚未全面普及妊娠期GBS篩查和產時抗菌藥物預防。近年來我國GBS感染呈上升趨勢，GBS已逐漸成為新生兒早發型敗血癥的主要病原菌之一。但對GBS感染的認識相對不足，尤其是早期識別及明確病原體之前經驗性使用抗生素的選擇，且不同地區及不同時間發病的GBS感染在血清型及藥敏情況存在差異。因此，本研究回顧性分析早發型與晚發型GBS感染的臨床表現及藥敏情況，為臨床及時識別GBS感染，進行有效的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2010年1月—2020年12月在汕頭大學醫學院第一附屬醫院診斷為新生兒GBS敗血癥的40例患兒作為研究對象。新生兒GBS敗血癥診斷標準[6-7]：(1)具有新生兒敗血癥的臨床表現如反應差、呼吸困難、腹脹、面色蒼白、體溫不升或發熱、嗜睡、抽搐等；(2)血培養病原菌為GBS。納入標準：(1)符合新生兒GBS敗血癥診斷標準；(2)生后28 d內發生感染者。排除標準：(1)合并其他感染、先天性免疫缺陷病、先天性遺傳代謝病、其他臟器嚴重疾病等患兒；(2)僅為GBS菌血癥的患兒。根據發病時間將40例患兒分為早發型組(生后＜7 d，29例)和晚發型組(生后≥7 d，11例)。

1.2 研究方法

采用回顧性病例分析。收集患兒性別、胎齡、圍產期影響因素、出生體質量、生產方式、出生情況、發病時間、轉歸、主要臨床表現、實驗室檢查結果及藥敏試驗結果等資料。藥敏試驗使用梅里埃VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析系統，藥敏試驗結果的判讀按照美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)制定的指南，金黃色葡萄球菌ATCC29213為質控菌株。

1.3 統計學分析

使用Stata 15.0統計軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距[M(Q1,Q3)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

早發型患兒發病時間為4.5(0，24)h，胎齡(38.00±1.93)周，體質量(2.93±0.53)kg，住院時間(22.69±16.45)d。晚發型患兒發病時間為16(11，26)d，胎齡(37.97±2.69)周，體質量(2.82±0.50)kg，住院時間(25.82±15.42)d。晚發型患兒的母乳喂養及混合喂養率與早發型患兒相比均較高(P＜0.05)，其他資料差異均沒有統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較 [例(%)]

2.2 臨床表現

早發型患兒彌散性血管內凝血、呼吸衰竭、呼吸道感染、顱內出血發生率高于晚發型患兒，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。而晚發型患兒發熱、顱內感染發生率高于早發型患兒，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患兒臨床表現比較 [例(%)]

2.3 實驗室檢查

早發型GBS敗血癥患兒低鈣血癥、肌酐升高及肌酸激酶同工酶升高占比均高于晚發型患兒，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患兒實驗室檢查結果比較 [例(%)]

2.4 藥敏試驗

藥敏試驗結果顯示，GBS對阿奇霉素、克林霉素、四環素、米諾環素的耐藥性高，而對青霉素、萬古霉素、阿莫西林、利奈唑胺、替加環素、環丙沙星的敏感性高。見表4。

表4 B族鏈球菌藥敏試驗結果 [株(%)，n=40]

3 討論

新生兒早發型GBS感染于生后7 d內發病，晚發型則于生后7～28 d發病，二者的臨床特征等存在差異。本研究顯示晚發型患兒具有較高的母乳喂養率，已有報道母乳喂養引起GBS復發性感染，需注意GBS在新生兒皮膚黏膜、母親乳腺導管定植的可能性及生后水平傳播[8-9]。本研究中，早發型患兒彌散性血管內凝血、呼吸衰竭、呼吸道感染、顱內出血發生率高于晚發型患兒，而晚發型患兒發熱、顱內感染發生率高于早發型患兒，可能與不同血清型GBS感染相關。GBS根據莢膜多糖抗原成分不同，分為10種血清型[10]，不同血清型GBS的毒力、臨床致病情況、耐藥譜等均不同。Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型等6種血清型是全球流行的主要血清型(占85%以上)，但在不同地區中不同血清型所占比例不同[11-12]。其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ型具有毒力強，黏附力強，對絨毛膜、血管內皮組織及新生兒肺的侵襲力強的特點，這3種血清型GBS導致的新生兒感染多見[13]。與晚發型腦膜炎密切相關的血清型Ⅲ型具有一種稱為高毒力GBS黏附素的表面錨定蛋白，其表達會促進GBS對腸道上皮細胞和血腦屏障的黏附[14]。早發型GBS感染患兒往往以肺部癥狀為首發表現，病情進展快，一旦未及時診治，易出現急性呼吸窘迫、彌散性血管內凝血，甚至休克、死亡。本研究發現，早發型患兒胎膜早破、小于胎齡兒、羊水糞染等發生率均較高，提示重視相關的高危因素，對于識別早發型GBS感染至關重要[15-16]。晚發型患兒母親是否存在GBS感染或定植依然是臨床診斷重要的考慮因素。然而，母親預防性使用抗生素并不能降低嬰兒發生感染的風險。晚發型患兒的識別主要基于其臨床表現，大約65%的患兒主要表現為菌血癥，25%～30%患兒表現為發熱、抽搐等腦膜炎表現[17]，如不及時診治可能出現腦積水、腦室管膜炎、硬膜下膿腫等并發癥及嚴重神經系統后遺癥。

本研究表明，無論是早發型還是晚發型新生兒GBS血癥，均存在血象的變化(如白細胞降低或增高、血小板降低)，炎癥指標的異常(如降鈣素原、心、肝或腎功能的異常)，水、電解質酸堿失衡(低鈣血癥、代謝性酸中毒等)。本研究中1例患兒GBS感染后即表現為嚴重的應激性高血糖，經抗感染及胰島素治療后血糖才恢復正常。

藥敏試驗結果顯示，GBS對青霉素、萬古霉素、阿莫西林、利奈唑胺、替加環素的敏感性高。對四環素、克林霉素及阿奇霉素的耐藥性較高，與相關文獻[18]報道一致。結合新生兒生理特點、藥物對生長發育的影響，推薦首選青霉素作為新生兒GBS感染經驗性治療[19]。由于血培養陽性率不高，故臨床上針對病原體未明的敗血癥，建議聯合使用抗菌譜覆蓋GBS的抗生素。

綜上所述，根據不同發病時間分型的新生兒GBS敗血癥的臨床特征不同。早發型GBS敗血癥主要表現為呼吸道癥狀，晚發型感染則表現為顱內感染多見。臨床醫師應加強關注具有高危感染因素的新生兒，一旦懷疑感染，盡早完善實驗室非特異性檢查、血培養及腦脊液檢查，使用青霉素等敏感性高抗生素，積極給予對癥支持治療，提高新生兒GBS敗血癥治愈率，改善預后。