醫(yī)院-社區(qū)一體化服務(wù)模式在日間手術(shù)患者康復(fù)路徑中的構(gòu)建與現(xiàn)狀分析

曾臻，駱艷紅，汪椿坤

四川省成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，四川成都 611130

日間手術(shù)模式是一種在快速康復(fù)理念下的疾病診療護(hù)理康復(fù)體系，是指患者在入院前已完成術(shù)前檢查，預(yù)約手術(shù)時間，當(dāng)日住院手術(shù)，24～48 h內(nèi)出院的一種手術(shù)模式，不包括門診手術(shù)[1]。該手術(shù)模式可縮短患者的術(shù)前等候時間，減少住院天數(shù)，進(jìn)而減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，日間手術(shù)模式在我國得到大力推廣，迫切需要在醫(yī)院和社區(qū)之間為患者構(gòu)建必要的延伸診療服務(wù)[2]。同時，隨著我國醫(yī)療體制改革的逐步深入，分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的實施和優(yōu)化也逐步展開。有相關(guān)報告指出，將醫(yī)院-社區(qū)一體化服務(wù)模式應(yīng)用于日間手術(shù)患者康復(fù)路徑中，收效較為理想[3]。有利于滿足日間手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)需求，實現(xiàn)醫(yī)院和社區(qū)無縫化鏈接。在該次實驗中，對該院醫(yī)院-社區(qū)一體化服務(wù)模式的實施效果開展分析和探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院于2019年6月開始應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)一體化服務(wù)模式，確定組織架構(gòu)、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)與權(quán)利，三四級手術(shù)臨床康復(fù)路徑，日間手術(shù)雙向轉(zhuǎn)診制流程。選擇2～3家醫(yī)聯(lián)體基層單位進(jìn)行合作，簽訂協(xié)議，和社區(qū)所屬居民實施雙向轉(zhuǎn)診，試運(yùn)行。由專人定期質(zhì)量控制和反饋、定期對模式實施情況進(jìn)行回顧分析、總結(jié)。根據(jù)原衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見》，在現(xiàn)有的日間手術(shù)康復(fù)路徑基礎(chǔ)上，對一體化服務(wù)模式進(jìn)行一系列改進(jìn)，實現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)無縫化的雙向轉(zhuǎn)診。研究項目均按相關(guān)流程在醫(yī)院倫理委員會的監(jiān)督下進(jìn)行操作。

1.2 方法

第一階段：2019年6—7月采用問卷調(diào)查、橫斷面調(diào)查和層次分析法，其中問卷調(diào)查通過查閱外文科技期刊數(shù)據(jù)庫（Ovid,Pubmed,Embase,Springer）、中文數(shù)據(jù)庫（維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫）中的相關(guān)文獻(xiàn)、政府官網(wǎng)檢索搜集國內(nèi)外有關(guān)日間手術(shù)分級診療實施的相關(guān)文獻(xiàn)，同時通過網(wǎng)絡(luò)檢索國家、四川省及其他省份有關(guān)日間手術(shù)分級診療實施的政策文件，了解國內(nèi)研究趨勢與現(xiàn)狀。層次分析法可將要分析的問題層次化，即依據(jù)預(yù)期總目標(biāo)與問題性質(zhì)，將其分解成不同的組成因素，根據(jù)因素間的相互關(guān)系，按不同層次聚合，形成一個多層分析結(jié)構(gòu)模型，最終歸結(jié)為最低層（措施、方案、指標(biāo)等）對比于最高層（總目標(biāo)）相對重要程度的權(quán)重或權(quán)值。層次分析法是將與決策總是有關(guān)的元素分解成準(zhǔn)則、目標(biāo)、方案等層次，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行定量與定性分析的決策方式。其主要思想是通過將復(fù)雜問題分解為若干因素與若干層次，對兩兩指標(biāo)間的重要程度及進(jìn)行判斷比較，建立起判斷矩陣，通過計算判斷矩陣對應(yīng)特征向量與最大特征值。

第二階段：2019年8—9月采用德菲爾法咨詢?nèi)臻g手術(shù)雙向轉(zhuǎn)診流程、日間手術(shù)臨床康復(fù)路徑。專家咨詢問卷內(nèi)容主要包含兩個部分，專家基本情況調(diào)查表以及專家咨詢評分表。后者會邀請專家對以下內(nèi)容進(jìn)行評分：日間手術(shù)臨床康復(fù)路徑（分階段實施，第一階段第一年做量最大的病種和三四級手術(shù)類5個；第二階段第二年完善10個）。評分的維度包括專家對內(nèi)容的判斷依據(jù)、熟悉度、可操作性與重要性。

第三階段：2019年10—11月采用訪談法初步確定日間手術(shù)醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診流程，通過與醫(yī)聯(lián)體單位負(fù)責(zé)人定性訪談，結(jié)合分析得到阻礙分級診療實施的根本因素，制定初步日間手術(shù)雙向轉(zhuǎn)診流程，明確各級醫(yī)聯(lián)體單位責(zé)權(quán)利，完成團(tuán)隊建設(shè)。

第四階段：2019年12月—2020年2月完成基層醫(yī)聯(lián)體對口單位（2～3家）人員日間手術(shù)服務(wù)能力調(diào)查和擬定培訓(xùn)計劃并實施，動態(tài)評估培訓(xùn)方法和效果，持續(xù)改進(jìn)；簽訂合作協(xié)議。

第五階段：2020年3—8月落實日間手術(shù)延伸康復(fù)臨床路徑，并持續(xù)改進(jìn)。

第六階段：2020年9月總結(jié)經(jīng)驗，進(jìn)行推廣。

1.3 觀察指標(biāo)

分析醫(yī)聯(lián)體單位工作人員的培訓(xùn)調(diào)查情況，調(diào)查項目包括醫(yī)聯(lián)體單位接診人員、是否有專人隨訪、隨訪人員、是否了解工作流程、轉(zhuǎn)診方式是否便捷、該次培訓(xùn)對傷口護(hù)理是否有幫助、該次培訓(xùn)對隨訪是否有幫助、醫(yī)聯(lián)體單位工作人員滿意度等；分析一體化服務(wù)模式的應(yīng)用情況，包括社區(qū)醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者以及日間手術(shù)病房下轉(zhuǎn)社區(qū)隨訪患者。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)聯(lián)體單位工作人員培訓(xùn)情況調(diào)查分析

2019年6月—2020年9月共舉辦了5次醫(yī)聯(lián)體單位工作人員培訓(xùn)，共計培訓(xùn)43人次。經(jīng)培訓(xùn)后調(diào)查顯示，參加培訓(xùn)的醫(yī)聯(lián)體單位工作人員中97.67%認(rèn)為該次培訓(xùn)對轉(zhuǎn)診方式優(yōu)化有幫助，86.05%認(rèn)為自己了解醫(yī)院-社區(qū)一體化服務(wù)模式工作流程，97.67%認(rèn)為該次培訓(xùn)對進(jìn)行隨訪非常有幫助，100.00%認(rèn)為該次培訓(xùn)對傷口護(hù)理非常有幫助，且95.35%的醫(yī)聯(lián)體單位工作人員表示滿意，見表1。

表1 醫(yī)聯(lián)體單位工作人員培訓(xùn)情況調(diào)查分析

2.2 醫(yī)院-社區(qū)一體化服務(wù)模式的應(yīng)用情況分析

通過5個階段的努力，取得了滿意的成果。2019年6月—2020年9月，日間手術(shù)病房下轉(zhuǎn)社區(qū)隨訪提供康復(fù)指導(dǎo)的患者共762例，社區(qū)醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者共103例，各醫(yī)聯(lián)體單位基本能為下轉(zhuǎn)社區(qū)的日間手術(shù)患者提供服藥、換藥指導(dǎo)、提醒患者定期復(fù)查、關(guān)注患者身體康復(fù)情況等服務(wù)，保證了患者出院后的服務(wù)質(zhì)量。

3 討論

日間手術(shù)是臨床手術(shù)流程的再造，由于其優(yōu)勢是可減少患者住院時間，充分利用醫(yī)院床位資源[4]。對患者來說，該手術(shù)模式有利于縮短術(shù)前等候時間，減少住院天數(shù)，進(jìn)而減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且其并發(fā)癥遠(yuǎn)低于常規(guī)住院手術(shù)，減少術(shù)后疼痛發(fā)生率與交叉感染風(fēng)險，減輕家庭照護(hù)病人的壓力，且有相關(guān)研究顯示其持續(xù)增長能夠減少醫(yī)療保險支出[5]。但患者出院后的后續(xù)服務(wù)只限于電話隨訪，服務(wù)內(nèi)容局限，形式單一，不能滿足部分患者出院后的后續(xù)治療需求[6-7]。所以，迫切需要在醫(yī)院和社區(qū)之間為患者構(gòu)建必要的延伸診療服務(wù)。

隨著近年來醫(yī)療體制改革的逐步深入，分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的實施和優(yōu)化也逐步展開。該院于2019年6月開始應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)一體化服務(wù)模式，采用文獻(xiàn)調(diào)查法+橫斷面調(diào)查+德爾菲專家咨詢法構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體日間手術(shù)康復(fù)路徑。該模式依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，順應(yīng)國家醫(yī)療資源合理利用的政策規(guī)劃，將成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院日間手術(shù)患者出院后的隨訪服務(wù)移交至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，并通過指導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體單位為日間手術(shù)患者提供服藥、換藥指導(dǎo)、提醒患者定期復(fù)查、關(guān)注患者身體康復(fù)情況等多形式、全面的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，有利于提升基層醫(yī)聯(lián)體單位工作人員的服務(wù)能力。完善日間手術(shù)醫(yī)聯(lián)體康復(fù)路徑的相關(guān)制度與流程，可加強(qiáng)公立醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通與合作，建立公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的長效機(jī)制。提高醫(yī)聯(lián)體單位的整體醫(yī)療水平，更好地推動分級診療制度的落實[8-9]。在該次研究中，通過5個階段的努力，取得了滿意的成果。日間手術(shù)病房下轉(zhuǎn)社區(qū)隨訪提供康復(fù)指導(dǎo)的患者共762例，社區(qū)醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者共103例，舉辦5次醫(yī)聯(lián)體單位工作人員培訓(xùn)，共計培訓(xùn)43人次。提示醫(yī)院-社區(qū)一體化服務(wù)模式的應(yīng)用效果較為理想，有利于滿足日間手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)需求，實現(xiàn)醫(yī)院和社區(qū)無縫化鏈接，調(diào)節(jié)有限醫(yī)療資源的合理配置。但由于醫(yī)院-社區(qū)一體化服務(wù)模式的惠及區(qū)域較小，加上相應(yīng)的醫(yī)保政策的缺乏，部分患者在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的花費(fèi)仍需自行支付，一定程度上阻礙了一體化服務(wù)模式的發(fā)展。所以，需逐漸擴(kuò)增醫(yī)聯(lián)體單位，并建立起醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一站式報銷政策[10]。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)一體化服務(wù)模式對于優(yōu)化日間手術(shù)的預(yù)約流程，調(diào)動國家分級診療制度的落實等有十分重要的意義，值得臨床普及與推廣。