藥劑科參與抗菌藥用藥管理促進(jìn)臨床用藥合理性的作用

杜宏國(guó)

甘肅省渭源縣人民醫(yī)院藥劑科，甘肅渭源 748200

近年來(lái)，醫(yī)院抗菌藥濫用現(xiàn)象日趨嚴(yán)。濫用抗菌藥不僅會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能導(dǎo)致致病菌耐藥，為其后續(xù)治療帶來(lái)困難[1]。常規(guī)抗菌藥用藥管理以醫(yī)師為主體，即由醫(yī)師根據(jù)自身知識(shí)儲(chǔ)備、既往用藥經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)具處方，并為患者提供用藥指導(dǎo)。這一管理方法雖然可保障多數(shù)患者的抗感染治療效果，但仍然可能會(huì)出現(xiàn)不合理用藥問(wèn)題[2]。藥劑科參與管理方法主張以藥劑科為主導(dǎo)，其主要借助藥劑科參與臨床用藥管理這一路徑，促進(jìn)合理用藥目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。將其用于抗菌藥用藥管理，該方法可利用藥劑科參與處方評(píng)估、參與臨床會(huì)診、參與醫(yī)師培訓(xùn)等策略，推動(dòng)抗菌藥用藥管理質(zhì)量的提升[3]。為確定該方法的臨床價(jià)值，該研究主要針對(duì)2018年2月—2019年9月期間該院藥劑科的12名工作人員為研究對(duì)象進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院抗菌藥用藥管理中推行藥劑科參與模式的時(shí)間為分組依據(jù)，分別于推行前（2018年2—10月）、推行后（2019年1—9月），所選研究對(duì)象均為藥劑科工作人員，共12名，包括男4名，女8名；年齡28～41歲，平均年齡（35.16±2.77）歲。同時(shí)選擇兩個(gè)時(shí)間段該院各收治的900例患者為服務(wù)對(duì)象，其中推行前患者性別比為 男/女=512/388，平 均年 齡（42.53±4.93）歲；推行后患者性別比為509/341，平均年齡（42.71±4.87）歲。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

該院于2019年1月開(kāi)始實(shí)施藥劑科參與管理，詳細(xì)管理措施：①藥劑科參與抗菌藥處方審核。建立藥劑科參與各臨床科室抗菌藥處方審核機(jī)制。為藥師規(guī)定每月處方審核量標(biāo)準(zhǔn)。藥師經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)不合格處方后，反饋至開(kāi)囑醫(yī)師，由醫(yī)師對(duì)處方內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明[4]。根據(jù)醫(yī)師反饋內(nèi)容進(jìn)一步確定抗菌藥處方質(zhì)量。對(duì)于最終篩查出的不合格抗菌藥處方，于全院范圍內(nèi)公示，以便醫(yī)師自主于后續(xù)抗菌藥用藥中規(guī)避類似問(wèn)題。②藥劑科參與會(huì)診。對(duì)于需使用抗菌藥的疑難雜癥、重癥患者，邀請(qǐng)藥劑科藥師與醫(yī)師共同會(huì)診。在會(huì)診期間，醫(yī)師負(fù)責(zé)為藥師提供患者病情、既往用藥史等資料，并初步闡述用藥意見(jiàn)。而藥師負(fù)責(zé)從藥學(xué)知識(shí)方面為醫(yī)師提供專業(yè)指導(dǎo)。醫(yī)師、藥師經(jīng)協(xié)商一致后，共同確立抗菌用藥方案。③藥劑科參與用藥指導(dǎo)。構(gòu)建藥劑科參與用藥指導(dǎo)模式，即由藥師參與患者的抗菌藥用藥評(píng)估，根據(jù)患者用藥后感染癥狀控制狀況、免疫指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果，為患者提供進(jìn)一步的用藥指導(dǎo)。對(duì)于使用抗菌藥物后病情無(wú)明顯改善的患者，藥師與醫(yī)師共同協(xié)商，擬定新的抗菌藥用藥方案，并針對(duì)患者實(shí)施跟蹤隨訪，直至患者的癥狀消失、炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常后停止[5-6]。④藥劑科參與醫(yī)師培訓(xùn)。確立藥劑科參與醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)制，即于藥劑科藥師中，選擇取得高級(jí)職稱，且具備豐富抗菌藥藥學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備者，組建培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)。該團(tuán)隊(duì)成員參照抗菌藥處方審核結(jié)果，確定培訓(xùn)重點(diǎn)（如抗菌藥配伍方法、重點(diǎn)監(jiān)控抗菌藥的劑量設(shè)置等）。由來(lái)自藥劑科的藥師培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)面向各臨床科室醫(yī)師開(kāi)展培訓(xùn)。培訓(xùn)課程包含理論講解、考核評(píng)估兩部分。待醫(yī)師完成前期理論課程的學(xué)習(xí)后，由藥師根據(jù)該院既往抗菌藥用藥狀況，設(shè)計(jì)經(jīng)典病例，考察醫(yī)師的培訓(xùn)成果。如醫(yī)師所開(kāi)具的處方符合臨床用藥管理要求，且契合病例治療要求，視為培訓(xùn)通過(guò)；如醫(yī)師開(kāi)具的抗菌藥處方在劑量、配伍、療程等方面存在不足，要求其重新接受培訓(xùn)，直至考核通過(guò)為止[7]。另外，在開(kāi)展培訓(xùn)工作期間，藥劑科培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)需注意將近1年內(nèi)出現(xiàn)2次以上開(kāi)具不合格處方行為的醫(yī)師納入重點(diǎn)管理范疇，通過(guò)對(duì)這類醫(yī)師的強(qiáng)化培訓(xùn)，提升其抗菌藥用藥安全意識(shí)，并確保醫(yī)師在后續(xù)臨床用藥中避免不合理用藥行為。

1.3 觀察指標(biāo)

使用文獻(xiàn)[8]所介紹的方法對(duì)實(shí)施前后藥劑科的工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估項(xiàng)目包括藥品存放管理評(píng)分、特殊藥物管理評(píng)分、用藥計(jì)量管理評(píng)分，采用百分制，得分越高證明藥劑科工作人員的工作越理想。同時(shí)記錄實(shí)施前后處方誤差發(fā)生率、藥品盤點(diǎn)誤差率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表示方式為（±s），采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的表示方式為頻數(shù)和百分比（%），采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考核結(jié)果

比較推行前后藥劑科工作人員的考核成績(jī)，推行后顯著優(yōu)于推行前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 管理推行前后藥劑科工作人員的考核成績(jī)對(duì)比[（±s），分]

表1 管理推行前后藥劑科工作人員的考核成績(jī)對(duì)比[（±s），分]

時(shí)間藥品存放管理評(píng)分特殊藥物管理評(píng)分用藥計(jì)量管理評(píng)分推行前推行后t值P值81.53±2.77 94.62±1.49 13.542 0.001 80.27±2.06 96.14±1.02 12.009 0.001 83.69±2.11 95.49±1.09 19.848 0.001

2.2 處方誤差發(fā)生率與藥品盤點(diǎn)誤差發(fā)生率

根據(jù)對(duì)推行前后患者的服務(wù)情況可知，推行后患者處方誤差發(fā)生率為0.00%（0/900），顯著低于實(shí)施前0.67%（6/900），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.181，P＜0.05）。且比較推行前后某一月的藥房判斷誤差比例，推行后優(yōu)于推行前，見(jiàn)表2。

表2 推行前后藥品盤點(diǎn)誤差發(fā)生率

3 討論

隨著抗菌藥種類的不斷增加，這類藥物的臨床用藥管理工作，逐漸引起了人們的關(guān)注。藥劑科參與管理作為一種新型管理方式，其典型特征為：該模式重視藥劑科的作用，強(qiáng)調(diào)借助藥劑科成員（藥師）的專業(yè)性優(yōu)勢(shì)，逐步糾正臨床用藥管理中的不合理問(wèn)題[9]。根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致抗菌藥管理中出現(xiàn)不合理用藥問(wèn)題的原因?yàn)椋孩籴t(yī)師藥學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)不完善。在臨床抗菌藥治療中，醫(yī)師既是處方開(kāi)具者，又是患者用藥指導(dǎo)工作的負(fù)責(zé)者。上述狀況對(duì)醫(yī)師的藥學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備狀況提出了較高的要求。結(jié)合當(dāng)前醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的藥學(xué)知識(shí)掌握狀況來(lái)看，各臨床科室均有部分醫(yī)師存在藥學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)不完善的狀況。這一問(wèn)題為不合理用藥的出現(xiàn)創(chuàng)造了基本條件。②用藥管理模式不合理。當(dāng)前部分醫(yī)院的抗菌藥用藥管理模式不合理，管理工作流于形式、管理人員缺乏專業(yè)性，進(jìn)而導(dǎo)致抗菌藥濫用、處方劑量過(guò)高等問(wèn)題的形成[10-11]。基于上述狀況，選擇適宜方法優(yōu)化抗菌藥用藥管理質(zhì)量具有一定必要性。

抗菌藥用藥管理中，藥劑科參與管理的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)在于：①減少不合格處方數(shù)量。一方面，評(píng)估審核機(jī)制的缺乏、監(jiān)督力量的缺失，為不合格抗菌藥處方的形成提供了條件；另一方面，部分醫(yī)師在抗菌藥藥學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備方面的缺陷，也會(huì)增加不合格處方的形成風(fēng)險(xiǎn)[12]。常規(guī)用藥管理模式難以糾正醫(yī)師藥學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備缺陷、用藥監(jiān)督不當(dāng)?shù)葐?wèn)題[13]，因此，部分患者仍然會(huì)面臨不合格抗菌藥處方。而引入藥劑科參與管理機(jī)制后，藥劑科參與處方審核制度、藥劑科參與醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)制的確立及實(shí)施，可強(qiáng)化醫(yī)師的用藥監(jiān)督，并擴(kuò)充醫(yī)師的藥學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備，有效遏制不合格處方的形成。該研究提示：在推行新模式之后，藥劑科工作人員的考核成績(jī)有顯著提升（P＜0.05）。②保障療效。在抗菌藥治療中，抗菌藥處方質(zhì)量與患者的抗感染治療效果密切相關(guān)。相較于常規(guī)管理模式，藥劑科參與管理模式更加重視患者的處方開(kāi)具管理、用藥指導(dǎo)[14]。在該模式下，醫(yī)師可在藥劑科藥師的輔助下，開(kāi)具劑量適宜、用藥頻次合理、配伍得當(dāng)?shù)目咕幪幏健４送猓巹┛扑帋熕峁┑挠盟幹笇?dǎo)支持，也可為患者療效的改善提供助力。③降低藥物不良反應(yīng)形成風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)施抗菌藥治療期間，部分患者可能因藥物劑量設(shè)置不當(dāng)、藥物配伍不當(dāng)?shù)龋纬伤幬锊涣挤磻?yīng)。這類問(wèn)題的形成不僅會(huì)加劇患者的痛苦體驗(yàn)，嚴(yán)重不良反應(yīng)還可能延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，并增加患者的治療費(fèi)用。常規(guī)用藥管理模式多由醫(yī)師自主管理。個(gè)別醫(yī)師可能因臨床治療經(jīng)驗(yàn)有限、藥學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備不足，而為患者提供不合格處方，進(jìn)而導(dǎo)致患者用藥后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[15]。而在藥劑科參與管理模式下，藥劑科藥師可從處方評(píng)估、醫(yī)師培訓(xùn)、臨床會(huì)診等多個(gè)方面，全面抑制不合格處方的出現(xiàn)，上述改變有助于控制接受抗菌藥治療患者的藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[16]。該研究驗(yàn)證：推行新模式之后，藥劑科的處方誤差率顯著下降（P＜0.05）。此外，引入藥劑科參與管理模式后，隨著處方質(zhì)量、用藥指導(dǎo)質(zhì)量的持續(xù)改善，接受抗菌藥治療患者的滿意度水平也可出現(xiàn)一定提升，該研究數(shù)據(jù)也顯示，推行新模式后藥品判斷的誤差率顯著下降，提示該方法能夠更好地維護(hù)醫(yī)院效益。

綜上所述，宜于抗菌藥用藥管理中，引入藥劑科參與管理模式，以便借助該方法，提高抗菌藥處方合格率及總有效率，滿足患者的藥物不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防要求。