“躁”的內(nèi)涵及病機探析

崔淕榠 孫文軍 曲淼 唐啟盛

摘要 “躁”于各代醫(yī)家著述中多有記載，然其內(nèi)涵卻多有不同。文章從“躁”的原始字義入手，考諸歷代醫(yī)典，古今勘照，對躁的內(nèi)涵及病機進行梳理及探討。躁的原始字義為疾速與不靜，在中醫(yī)學中則主要包含脈疾、肢體動搖不定與情志不安3種內(nèi)涵，情志不安之躁，又包括煩躁、狂躁、臟躁等多種表現(xiàn)。躁的核心病機為火熱，根據(jù)內(nèi)涵及病程的不同，其具體病機也不盡相同，應分為實證與虛證兩類分別探討。

關(guān)鍵詞 煩躁;狂躁;臟躁;肝郁化火;痰火擾心

Discussion on Connotations and Pathogenesis of “Zao”

CUI Luming1，SUN Wenjun2，QU Miao3，TANG Qisheng2

（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Beijing University of Chinese Medicine Third Affiliated Hospital，Beijing 100029，China; 3 Xuanwu Hospital Capital Medical University，Beijing 100053，China）

Abstract There are many records of “zao” in the writings of various generations of doctors，but the connotations of it are quite different.Starting from the original meaning of “zao”，this paper examines all-time Chinese medical books，discusses the connotations and pathogenesis of “zao”.The original meaning of “zao” is rapidity and restlessness.In Traditional Chinese Medicine，it mainly contains three connotations：the pulse fast，body moving and emotional restlessness.Emotional restlessness also includes many symptoms such as fidgety，manic，uneasiness and so on.The core pathogenesis of mania is heat，and its specific pathogenesis are different according to the different connotations and course of disease，which should be discussed by dividing into positive syndrome and deficiency syndrome.

Keywords Fidgety; Manic; Uneasiness; Fire Derived From Stagnation Of Liver-QI; Phlegm-fire harassing the heart system pattern

中圖分類號：R228文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.01.020

中醫(yī)中的“躁”，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，隨著時代的發(fā)展，歷代醫(yī)家對躁的討論逐漸增多，“躁”的內(nèi)涵也在不斷發(fā)生變化。本文從原始字義出發(fā)，結(jié)合歷代古籍和當代文獻，梳理“躁”之源流，對其內(nèi)涵及病因病機進行初步探討。

1 躁的內(nèi)涵

1.1 “躁”之字義考證 “躁”字古作“趮”，《說文解字》云：“趮，疾也。從走，喿聲”宋代徐鉉等注釋曰：“今俗別作躁”[1]。《管子·心術(shù)上》云：“躁者不靜”[2]。《周易·說卦上》云：“震為雷……為決躁……”“巽為木，為風……其究為躁卦”[3]，其中前者之躁為迅疾，后者之躁為動而不止。此外，后世對其出現(xiàn)于《禮記》《論語》《后漢書》等文獻中的注釋為“動也”“舉動急疾”“不安靜也”“躁，猶動也”等等。從中可以看出，“躁”字的原始含義，主要為2點：其一為迅疾、快速;其二為好動而不靜。

1.2 躁在中醫(yī)學中的3種內(nèi)涵

歷代醫(yī)家所論之躁，均為疾速或動而不靜之病狀，不離上述“躁”的原始字義。縱觀各家所言，疾速多用來描述脈疾，動而不靜則分為肢體與情志兩方面，因此躁在中醫(yī)學中主要具備3種內(nèi)涵，茲分述如下。

1.2.1 脈疾者為躁 這一內(nèi)涵取字義中的迅疾、快速之意，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在早期中醫(yī)學著述中較為常見，如《素問·平人氣象論》云：“一吸脈三動而躁”[4]，《素問·瘧論篇》云：“病在陽，則熱而脈躁”[4]，《靈樞·五禁》云：“熱病脈靜，汗已出，脈盛躁，是一逆也”[5]，《傷寒論》云：“按之益躁疾者死”[6]，《史記·扁鵲倉公列傳》云：“……而脈躁，躁者有余病……”[7]等等。但隨著時間推移，此種脈學上的含義用法逐漸減少，至明李時珍《瀕湖脈學》時所述27種脈象已無“躁脈”之說。

1.2.2 肢體動搖不定者為躁 這一內(nèi)涵取字義中的動而不靜之意，《素問·刺熱篇》云：“肝熱病者……手足躁”[4]，《靈樞·熱病》云：“熱病面青胸痛，手足躁，取之筋間……”[5]，《傷寒論》云：“太陽病，二日反躁。凡熨其背而大汗出，大熱入胃”“太陽病，以火熏之，不得汗，其人必躁”“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重，若發(fā)汗則躁”“少陰病，四逆，惡寒而身蜷，脈不至，不煩而躁者死”“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無安時者……”[6]，《金匱要略》云：“上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發(fā)汗則愈”[8]，許叔微《普濟本事方》述一患者“不半時，煩躁狂熱，手足躁擾”[9]，郭坦《十便良方》載破陰丹曾治一患者“煩躁狂熱，手足躁擾”等等。可見手足肢體的動搖不定，是躁的一類重要癥狀表現(xiàn)。

1.2.3 情志不安者為躁 動而不靜若見于情志，表現(xiàn)為各種情志不安，亦稱為躁。從《素問》“心熱煩躁”“諸躁狂越”描述開始，躁便具有情志癥狀的含義。張仲景在著作中對躁的情志表現(xiàn)著墨較多，不僅多次出現(xiàn)“煩躁”或“躁煩”，而且還詳細論述了“臟躁”的癥狀。隨著時間的推移，有關(guān)這一內(nèi)涵的論述逐漸增多，如唐代孟詵《食療本草》中記載梔子“主喑啞，紫癜風，黃疸，積熱心躁”[10]，孫思邈《千金翼方》中云“心躁者夢火”，王燾《外臺秘要》中有“躁憒欲死”“性行躁暴，唯多忽恚”等描述[11]。隨后的宋金元時期，有關(guān)情志之躁的論述開始大量出現(xiàn)，如錢乙《小兒藥證直訣·瘡疹候》云：“凡瘡疹若出……出稀者輕，里陷，昏睡，汗出不止，煩躁熱渴……”，且云白術(shù)散可治“煩渴躁”[12]，陳直《壽親養(yǎng)老書》云冬瓜羹可治老人“躁悶不安”，王兗《博濟方》云羌活煮散可治“心胸躁悶”，《雞峰普濟方》云豆蔻丸可治“渴躁煩熱”等等，情志之不安也隨之逐漸成為躁最常見的內(nèi)涵。縱觀各醫(yī)家所言，躁所涉及的情志不安表現(xiàn)較為多樣，與“煩”“狂”“郁”“失神”均可有聯(lián)系。

2 躁的病機

《素問·至真要大論》云：“諸躁狂越，皆屬于火”[4]，確認了火熱為躁病的核心病機。宋金元時期，眾醫(yī)家進行了大量有關(guān)躁的理論探討，如《素問玄機原病式》云：“躁動煩熱，擾亂而不寧，火之體也”[13]、《衛(wèi)生寶鑒》云：“煩為煩擾，躁為躁憒，皆為熱證”[14]，《丹溪手鏡》云：“躁為憤躁而躁陰也，為熱之重者”等。這些論述又往往被后世明清乃至現(xiàn)代醫(yī)家引用，可見躁之發(fā)生責于火熱，已成為歷代醫(yī)家的共識。我們考察后世醫(yī)家的闡釋、發(fā)揮后認為，此處所謂的火熱，并非僅指火熱之邪，而是泛指火熱之象，故一切能導致火熱之象的病理變化均有可能成為躁的病機。在實際臨床中，有多種因素均可導致火熱之象的出現(xiàn)，如陽盛、陰盛、陰虛、血虛等。而火熱之邪繼續(xù)發(fā)展，亦可產(chǎn)生其他的病理變化，如熱邪可傷津耗陰，引起陰虛、血虛等，故對于躁的病機，應同時考慮虛實2個方面，分為實證與虛證分別探討。同時，對于躁的不同內(nèi)涵，其具體病因病機的側(cè)重點又有所不同。

2.1 脈疾與肢體動搖不定之躁

這2種躁均常見于外感熱病及其向內(nèi)傳變的過程中，其主要病因為外感熱邪或內(nèi)傷生熱，如《史記·扁鵲倉公列傳》云：“脈大而躁。大者，膀胱氣也;躁者，中有熱而溺赤”[7]，《注解傷寒論》云：“太陽病二日，則邪在表，不當發(fā)躁，而反躁者，熱氣行于里也……”“陽盛則四肢實，火熱大甚，故手足躁擾，捻衣摸床，擾亂也”[15]等。

病位方面主要責之于胃、腎，如《諸病源候論》中記載“胃中微躁”，《太平圣惠方》云：“熱則腎躁，腎躁則渴……”。蓋《素問·太陰陽明論》云：“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也”[4]，可見肢體的正常動作，有賴于中焦脾胃的正常運化，而《素問·水熱穴論》云：“腎者，胃之關(guān)也”[4]，且腎為先天之本，脾胃為后天之本，腎中先天之精，必得脾胃滋養(yǎng)方得充盈;而胃中腐熟水谷的過程，亦有賴于腎陽的溫煦蒸騰作用，腎與胃生理功能聯(lián)系密切，故病理改變時亦往往累及彼此，導致躁的發(fā)生[16]。病程初期多為實證，隨著病情傳變發(fā)展，火熱之邪傷津耗氣，后期多轉(zhuǎn)為虛證，現(xiàn)選其中主要者敘述如下。

2.1.1 實證

2.1.1.1 陽明熱盛 《傷寒論》云：“陽明病……若發(fā)汗則躁”[6]，《證治準繩》云：“知黃色為躁，胃經(jīng)中大熱”。四肢的正常活動，有賴于陽明腐熟水谷化生氣血，故陽明熱盛，可見肢體擾動不安，治當以清泄里熱為主。

2.1.1.2 陰盛格陽 《蘭室秘藏》云：“陰氣有余，故躁”[17]，《類經(jīng)》云：“然有所謂陰躁者，如歲水太過，寒氣流行，邪害心火，民病心熱煩心躁悸、陰厥譫妄之類，陰之勝也。是為陰盛發(fā)躁，名曰陰躁”。陰氣獨盛，格陽于外，反現(xiàn)火熱之象，表現(xiàn)為手足躁擾、同時伴發(fā)肢體逆冷、自覺發(fā)熱口渴等癥狀，嚴重者可見恐懼譫妄，治當以四逆湯加蔥白或白通加豬膽汁湯等破陰回陽。

2.1.2 虛證

2.1.2.1 陰虛內(nèi)熱 《注解傷寒論》云：“陰虛被火，必發(fā)躁也”[15]，《傷寒附翼》云：“是煩為陽盛，躁為陰虛矣”，《太平圣惠方》云：“致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎躁則渴也”。蓋體內(nèi)火熱之邪久蘊，往往耗氣傷津;又或醫(yī)者使用汗下不得其法，則耗損陰液，出現(xiàn)陰虛，而陰虛生內(nèi)熱，又進一步加重外在火熱之象，導致躁的發(fā)生，此類病機發(fā)于腎氣虛損者居多，治當以養(yǎng)陰清熱為主。

2.1.2.2 陰竭陽脫 《傷寒論》云：“陰陽俱虛竭，身體則枯燥。但頭汗出，劑頸而還，腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床，小便利者，其人可治”[6]。此為病深日久，或由霍亂吐下、亡血失津所導致的正氣虛弱已極，陰陽俱竭，肢體往往呈現(xiàn)急劇搖動，為危重癥，預后較差。

2.2 情志不安之躁

情志之躁最主要的病因是情志刺激，如《三因極一病證方論》所云：“七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因”[18]，情志刺激常阻礙氣機，產(chǎn)生內(nèi)熱以及痰、瘀等病理產(chǎn)物，進而致躁。除此之外，亦有某些患者由先天稟賦而致病。

病位方面主要責之于心、肝。從生理功而言，心主神，統(tǒng)管一切情志活動，而肝主疏泄，藏血舍魂，調(diào)暢氣機，其生理功能亦對情志的安定和諧起著重要的作用;經(jīng)絡(luò)方面，足厥陰肝經(jīng)與手厥陰心包經(jīng)相交于天池，兩者經(jīng)氣相通;從五行生克角度而言，肝屬木，心屬火，兩者為相生關(guān)系。故情志的穩(wěn)定，有賴于心肝正常的生理功能共同發(fā)揮，而心或肝的病理變化，均可累及彼此，導致情志不安之躁的發(fā)生[19]。

情志不安之躁表現(xiàn)較為多樣，不同的病機引起的主要癥狀不同，可分為虛證與實證2大類進行探討，這些癥狀臨床上與現(xiàn)代疾病聯(lián)系均較為密切，現(xiàn)選其中最主要者敘述如下。

2.2.1 實證

2.2.1.1 肝郁化火 肝郁化火引起的主要表現(xiàn)為煩躁。成無己在《傷寒明理論》中，首先將“煩躁”作為一個單獨病證進行討論，其表現(xiàn)主要為情緒的煩亂，嚴重者可伴坐立不安、失眠等，即如《傷寒論》中所言“反復顛倒，心中懊憹”[20]。此類癥狀臨床常見于焦慮狀態(tài)的患者，若患者所受情志刺激較為強烈，導致大怒或大驚，則會首先傷肝，肝主疏泄，受傷則氣機受阻，郁而化火，上擾神明，從而發(fā)為煩躁，如《中藏經(jīng)》云：“肝中熱，則喘滿而多怒，目疼，腹脹滿，不嗜食，所作不定，睡中驚悸……”[21]。治當以疏肝理氣、清熱瀉火為主[22]。

2.2.1.2 心經(jīng)風熱 心經(jīng)風熱引起的主要表現(xiàn)為小兒煩躁。按《證治準繩·幼科》云：“在小兒當辨其嗞煎不安是煩，嗞啀不定是躁。嗞煎者，心經(jīng)有熱，精神恍惚，煩滿生驚。嗞啀者，心經(jīng)有風，煩躁驚搐也”，《幼科釋謎》亦同此說[23]。其情志癥狀主要為神志煩亂不安甚至驚悸恍惚。蓋心主神明，心經(jīng)有熱，自會擾動神明。此外，熱盛則動風，風性主動，故小兒煩躁亦常伴見肢體動搖不定甚至震顫等癥狀。治當以清熱除煩、寧心安神為主。

2.2.1.3 痰火擾心 痰火擾心引起的主要表現(xiàn)為狂躁。《中藏經(jīng)》云：“棄衣奔走，狂言妄語，不辨親疏，發(fā)躁無度，飲水不休”[21]，《類證活人書》云：“若陽氣獨盛，陰氣暴絕，即為陽毒，必發(fā)躁狂走妄言”[24]，《溫疫論》云：“其人稟賦充盛，陽氣沖擊，不能頓開，故忽然坐臥不安，且狂且躁”[25]。從中可以看出，狂躁的主要癥狀，乃是驚悸不安、多言多怒、頭痛面赤、壯熱口渴甚至譫語妄言等，臨床常見于躁狂癥、雙相障礙躁狂發(fā)作及精神分裂癥陽性癥狀患者，ICD-11傳統(tǒng)醫(yī)學部分所收錄的“躁病”條目即主要指此類癥狀。《醫(yī)學正傳》云：“大抵狂為痰火實盛”，《華佗神方》亦云：“元明粉最能降火化痰，清利臟腑，危癥服之可蠲，狂躁用之即愈”。蓋心肝火旺日久，可煉液成痰，痰火內(nèi)擾，則可蒙蔽心神，產(chǎn)生出狂躁類精神癥狀，治當以清熱安神、下氣逐痰為主[26]。

2.2.2 虛證

2.2.2.1 心血失養(yǎng) 心血失養(yǎng)引起的主要表現(xiàn)為臟躁。張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中記載：“婦人臟躁，悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘草小麥大棗湯主之”[8]，其情志的表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)，喜怒不定，哭笑無常，神疲乏力，甚至可見言語散亂，幻聽幻視等癥狀，臨床可見于婦女更年期、雙相情感障礙、分離轉(zhuǎn)換性障礙或精神分裂癥患者等，ICD-11傳統(tǒng)醫(yī)學部分亦收錄了“臟躁”條目。若情志不遂，或思慮日久，均可耗傷心血，心主血脈而藏神，故心血不足，則神無所安，發(fā)為臟躁，如《金匱廣義》所云：“《金匱》原文有所謂邪哭，使魂魄不安者，血氣少也。血氣少者，屬于心，如是則今之所謂煩躁悲哭、像如神靈所作、數(shù)欠伸諸病，雖關(guān)各臟，而實不離乎心臟之虛也……”，治當以養(yǎng)血寧心、安神益志為主[27]。

2.2.2.2 精虧神衰 精虧神衰引起的主要表現(xiàn)為鬼躁。鬼躁之名，出自《三國志·魏志·管輅傳》裴松之注引《管輅別傳》：“夫鄧之行步，則筋不束骨，脈不制肉，起立傾倚，若無手足，謂之鬼躁”，《醫(yī)碥》云：“又人將死，則手足擾亂急遽，毫無和緩之象……是名鬼躁，亦陰象也”[28]，可見鬼躁之表現(xiàn)，為意識無法完全控制肢體，后又常與“鬼幽”的概念結(jié)合，表示魂不守舍、精神渙散等類似于“失神”的精神狀態(tài)，是一種較為危重的癥狀，臨床可見于多種慢性病終末期，預后極差。

3 總結(jié)與討論

綜上所述，經(jīng)過對原始字義、歷代醫(yī)家典籍及當代文獻的梳理與研究，我們認為，在中醫(yī)學中，“躁”的內(nèi)涵有三：脈疾者為躁、肢體動搖不定者為躁、情志不安者為躁。其中，情志不安之躁是近代以來學者論躁的重點，包含了煩躁、狂躁、臟躁、鬼躁等多種表現(xiàn)，在臨床上與現(xiàn)代精神類疾病聯(lián)系較為緊密;脈疾與肢體動搖不定均可視為外感熱病在發(fā)展傳變過程中的癥狀，且“脈疾”之意近世以來討論已較少。病機方面，躁的核心病機為火熱，但對于不同內(nèi)涵的躁，其具體病機均應分為虛實兩類分別加以具體討論。脈疾或肢體動搖不定之躁，其主要病因為外感熱邪或內(nèi)傷生熱，病位多在胃、腎，主要病機包括陽明熱盛、陰盛格陽、陰虛內(nèi)熱及陰竭陽脫等;情志不安之躁，病因主要為情志刺激，亦有部分責之于先天稟賦，病位多在心、肝，主要病機包括肝郁化火、心經(jīng)風熱、痰火擾心、心血失養(yǎng)、精虧神衰等。由于躁的表現(xiàn)多樣，特別是所涉及情志類癥狀范圍甚廣，故對于情志疾病發(fā)生率愈發(fā)升高的現(xiàn)代人而言，其研究具有重要的意義，本文只進行了較為初步、簡要的探討，有關(guān)其臨床與現(xiàn)代疾病特別是精神類疾病的聯(lián)系，今后尚需作更深入的研究。

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（2020-06-23收稿 責任編輯：王明）

基金項目：國家中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才支持計劃——岐黃學者項目

作者簡介：崔淕榠（1995.06—），男，碩士研究生在讀，研究方向：中醫(yī)藥防治腦病，E-mail：piccolo0605@sina.com

通信作者：唐啟盛（1956.02—），男，博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，研究方向：中醫(yī)藥防治腦病，E-mail：tangqisheng@263.net