清熱透邪法在新冠肺炎中的應用＊

黃寶駒，張 茂，趙裕沛，王燦暉，朱益敏＊＊

(1.南京中醫藥大學第二附屬醫院 南京 210017；2.武漢市江夏區中醫醫院腦病科 武漢 430200)

2019年12月我國湖北省武漢市發生新型冠狀病毒肺炎疫情(COVID-19，以下簡稱新冠肺炎)，并且在2020年1月呈現爆發性增長，并迅速蔓延至全國。目前疫情在世界范圍內呈大流行，截至2020年4月20日全球確診病例已超過250萬。因新冠肺炎為一種新發傳染病，既往無相關研究資料，臨床尚無成熟的治療經驗及特效藥物，新冠肺炎的防控與治療存在一定困難及巨大挑戰。在臨床診療過程中國家衛健委先后發布7版診療規范，我們一直在探索中前進，我國采用“方艙醫院”模式，并積極發揮中醫藥優勢，及早全程地介入中醫藥治療，提高了治愈率。3月24日，國務院新聞辦公室在湖北武漢舉行新聞發布會，在全國新冠肺炎確診病例中，有74187人使用了中醫藥，占91.5%，2020年1月25日筆者作為江蘇省第1批援助武漢醫療隊員參加疫情防控工作。筆者在臨床實踐中，結合江蘇省國醫名師王燦暉教授中醫治溫病理論，對新冠肺炎患者進行辨證施治的基礎上，采用清熱透邪法，獲得顯著的臨床療效，現將相關經驗總結梳理報告，以豐富新冠肺炎的中醫藥治療，進一步總結王燦暉教授溫病理論并推廣臨床實踐應用。

1 中醫學對新冠肺炎的認識

1.1 病因病機的認識

新冠肺炎屬于傳染病具有明確的傳染性和普遍易感性，中醫歸屬于“疫病”“瘟疫”范疇。正如《素問：刺法論》中指出“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，巢元方在《諸病源候論》中說：“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉相染易，乃至滅門”，闡明了疫毒之氣的傳染性和危害性。晉唐時期葛洪在《肘后備急方》中云：“歲中有厲氣兼挾鬼毒相注，名曰：溫病?！逼錇槭状翁岢觥皽夭　辈∶?，并認識到病因為一種特殊的致病因素，其致病性及傳染性強。明·吳有性《溫疫論》創立了溫疫辨證施治理論，首次提出“癘氣”學說，明確指出其病因為“非寒、非暑、非暖、非涼，亦非四時交錯之氣，乃天地之間別有一種戾氣”。瘟疫的病因非六淫之邪，乃是“疫戾”之氣，在國家印發新型冠狀病毒肺炎診療方案中認為此次新冠肺炎中醫病機為疫戾邪氣從口鼻而入，由表入里，邪郁肺氣，中焦受困，累及脾胃、大腸，甚則全身，傳變迅速，最后顯示危重之象[1]。但對于其病邪的性質，不同地區表現不一，中醫學界尚無完全統一認識。

2019年12月中下旬，我國大部分地區氣溫較往年同期偏高，尤其是東南沿海、長三角及西南地區，在長江中下游的局部城市12月氣溫已打破歷史同期氣溫記錄，雖然氣溫較往年升高明顯，但其時節仍處于冬季，時邪仍以寒邪為主；正如《溫病條辨》提出：“……冬應寒而反溫，陽不潛藏，民病溫也”。以范逸品、王永炎等為代表的專家認為此次新冠肺炎疫情，氣候以寒冷潮濕為主，結合季節氣候、地理環境、發病特點與臨床表現等綜合分析，新冠肺炎病因病性以“寒”為主，間挾濕邪，寒濕并作，屬“寒疫”“濕疫”范疇，病因為伏燥在先，寒或寒濕居后[2]。苗青、王玉光等專家提出“濕毒疫”觀點，認為此次新冠肺炎屬于“濕毒疫”，病因以濕邪為患[3,4]。范伏元等認為本病初起乏力、干咳，后出現發熱，危重者逆傳心包出現閉證、脫證，進而導致患者死亡。這種疫毒具有“濕、熱、毒、燥”的特征，其中“濕毒”是病理基礎，“夾雜熱、燥”是病理特點，燥、濕兩邪易損及肺、脾，后可傷及五臟，濕溫疫毒發病易阻滯氣機為其發病、病理特征，濕邪既為有形之邪重著黏滯，也為無形之體，化生百病[5]。陳仁壽等對全國各地共25版新冠肺炎中西醫診療方案，統計分析發現25版診療方案中對于新冠肺炎的病理特點主要涉及濕、熱、毒、瘀、濁、虛6個方面，其中國家方案提出的是前4個病理特點，大多數省區市沿續這樣的認識，而且將“濕”邪排在首位，但對于濕性性質一直存在寒溫之爭[6]。

1.2 辯證思維的認識

在國家衛生健康委發布的新型冠狀病毒肺炎診療方案(第6版)中醫臨床治療期分為輕型、普通型、重型、危重型以及恢復期，中醫證型包括寒濕郁肺證、濕熱蘊肺證、濕毒郁肺證、寒濕阻肺證、疫毒閉肺證、氣營兩燔證、內閉外脫證、肺脾氣虛證。氣陰兩虛證并采用相關治法辨證施治[1]。同時各省亦有相關方案推出，但總以寒濕為切入點，《溫熱經緯·葉香巖外感溫熱篇》指出“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”。吳鞠通于《溫病條辨》中言：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”。肺為嬌臟，不耐寒熱，肺為華蓋，開竅于鼻，外合皮毛，主一身之表，肺為嬌臟，易受外邪侵襲。故總體治療原則：初期主要為宣肺解表、化濕解毒同時兼以清熱透邪；中期治法主要為清熱解毒、通腑化濁，同時兼以宣肺平喘；重癥期的治法主要是回陽救逆、開閉固脫；恢復期主要治以健脾化痰、益氣養陰。臨床中除國家衛健委推薦方案，有學者對目前中醫藥治療新冠肺炎的方法綜述發現目前對于新冠肺炎的中醫治療，呈現“百花齊放百家爭鳴”狀態，從六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證、臟腑辨證等多種辨證論治理論體系治療均有報道，且臨床療效尚可[7]。

王燦暉教授認為此次新冠肺炎，屬于“沴疬寒疫”范疇。強調此次疫情病因主要是感受癘氣挾寒濕之氣，與體內的伏燥之邪合而為病。在《康熙字典》中對于沴有確切描述：沴，惡氣也。寒疫是感受非時暴寒或陰寒沴氣而導致的一類具有強烈流行性或傳染性的外感疾病的總稱。在辨證論治方面，王燦暉教授認為需要根據疫病的不同階段采取不同的辨證方法，不可拘泥于單一辨證方法。主張衛氣營血辨證和三焦辨證為主，同時需結合臟腑辨證。結合臨床指出此次疫病，雖極早期或早期癘氣挾夾寒濕為患，但速傳于肺，以致出現高熱、咳嗽、苔黃膩等肺熱之征，直接影響疫病預后。此時應以“清肺解毒”為首務，施以“清熱透邪”之法，這也是“祛邪為第一要義”的體現[8]。

2 清熱透邪法在溫病中的應用

清熱透邪法是歷代醫家治療溫病的重要方法，尤其是治療濕熱類溫病的重要方法，《素問·熱論》有“未滿三日者，可汗已；已滿三日者，可泄而已”這里“可汗”包含著“透邪”的思想。漢·張仲量在《傷寒論》中，將“辛開苦降”作為濕熱證的專用治法。其中“辛開”即有發散、透達之意。隨著溫病學的成長和發展“透邪法”也進一步得到運用。清代葉天士在《溫熱論》中曰“若白苔絳底者，濕遏熱伏也，當先泄濕透熱”，濕邪外阻，邪熱深伏不祛，邪熱難以通解，治宜施以辛開苦降之品與滲利之藥，以達泄濕透熱，體現其治溫病，立足于清熱透邪之法?！扒濉睘榘朔ㄖ?乃清熱之意；“透”即透達、透發、宣透，具有透解郁熱、祛其閉塞、暢其氣機之效，氣機暢達，邪熱外出之路通暢，郁伏于里之熱邪即可透達于外。歷代醫家治溫病都很注意熱邪之清與透,如葉天士“入營猶可透熱轉氣”之論。邪阻氣機，郁滯不化，是應用透邪法的病理基礎。清透法是既針對病性又針對病因之關鍵治法。應用時必須依據邪氣性質、病位深淺、體質強弱等因素選方用藥,近年來清透法主要用于發熱性疾病的診治。

王燦暉教授在溫病學的理論和實踐方面具有深厚的造詣，尤其擅長外感發熱類疾病及肺系疾病，其認為溫病為外感熱病,其本質為郁熱，感受外邪，邪在肌表，可發汗解肌，邪在陽明宜表里雙解，邪入少陽可透邪達表，邪入營血，方可透熱轉氣，即使逆傳心包，也須透邪解熱，故清透之法在溫病治療尤為重要，但臨證寒涼有度，以防冰伏氣機，臨證多年，創立經驗方清氣解毒合劑，本方主要由：鴨趾草、忍冬藤、金銀花、連翹、蒲公英、半枝蓮、板藍根、柴胡、蟬蛻等藥物組成，其作用主要體現在“清”“透”兩端。清者即為清熱解毒以退熱，如方中板藍根、蒲公英、鴨跖草、忍冬藤等,能清熱解毒且現代醫學研究具有一定的抗病毒作用，正體現熱毒得清，病源即除，其熱自退。透者是為透散邪熱，驅邪外出。里熱內郁，不易外解時,“透”能祛郁熱之勢，使內郁之熱直折而去,而達到促邪外達。方中柴胡、蟬衣、連翹等具有透邪泄熱之功而有著良好的解熱之功。此方具有堅實的中醫理論基礎及良好的臨床療效。既往應用清氣解毒合劑對各種病毒性感染疾病中臨床療效明顯[9]，在2017—2018年年底流感臨床使用發現對于伴有白細胞低下流感患者不但能明顯緩解癥狀，還有促進白細胞恢復的作用[10]，既往體外實驗亦證明，清氣解毒合劑通過抑制甲型H1N1流感病毒感染Ana-1細胞TLR-7、MyD88及NFκBmRNA及蛋白表達升高，減少TNF-α、IP-10和IL-6表達，起到抗病毒作用[11]。前期相關實驗及臨床研究均為清氣解毒合劑應用于新冠肺炎提供理論基礎。

3 驗案舉隅

花某某，女，85歲，湖北武漢人，因“發熱咳嗽3天”就診。患者3天前出現發熱、咳嗽，少量黃痰，體溫最高39.0℃，伴肌肉酸痛，無鼻塞流涕，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，自服“復方對乙酰氨基酚及三九感冒靈”汗出后體溫可一過性下降，4-6 h后，體溫再次升高，遂于2020年2月5日至江夏區中醫院發熱門診就診，查“胸部CT：考慮兩肺病毒感染性肺炎，右肺明顯，治療后復查(圖1)。血常規：白細胞3.82109·L-1，中性粒細胞比率56.7%，淋巴細胞比率34.7%，C-反應蛋白＜10 mg·L-1”，擬“疑似新型冠狀病毒肺炎”收住入院。入院查甲乙型流感病毒抗原陰性，凝血5項、心肌酶譜、降鈣素原及生化全套均正常，新型冠狀病毒咽拭子PCR核酸檢測陽性。

圖1 患者住院期間影像學變化

刻下：惡寒發熱伴咽痛，全身酸痛，體溫39.3℃，偶有咳嗽，納谷尚可，大便干結，患者舌暗紅，苔薄黃，脈洪數。中醫辨證屬疫毒閉肺，予以清肺解毒，擬方：清氣解毒合劑加減：方藥組成：金銀花15 g，連翹15 g，鴨趾草30 g，忍冬藤30 g，半枝蓮15 g，板藍根15 g，柴胡10 g，蟬蛻6 g，防風12 g，法半夏10 g。5劑，每日1劑，分早晚2次口服。同時輔以阿比多爾片0.2，1日2次，干擾素600萬U霧化吸入1日2次治療。

2020年2月10日二診，患者體溫正常，偶有咳嗽，少許白痰，乏力感明顯，無咽痛及全身酸痛，無胸悶氣喘，舌淡暗，苔黃白，脈滑。2020年2月10日胸部CT：考慮雙肺病毒感染性肺炎進展期改變，建議治療后復查。血常規：白細胞6.41×109·L-1，中性粒細胞比率73.4%，淋巴細胞比率21.4%，C-反應蛋白10.2 mg·L-1，肝腎功能正常，第2次新型冠狀病毒咽拭子PCR核酸檢測陰性。

處方：黨參15 g，茯苓15 g，炒白術12 g，柴胡10 g，法半夏10 g，黃芩10 g，連翹10 g，桂枝6 g，防風10 g，甘草6 g。5劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。

2020年2月16日三診，患者無發惡寒，無明顯咳嗽咳痰痰，乏力感明顯，口干失眠，無咽痛，無胸悶氣喘，納谷一般，二便尚調，舌暗，苔少，脈細。2020年2月16日胸部CT：考慮雙肺病毒感染性肺炎吸收期改變，建議治療后復查。血常規：白細胞7.37×109·L-1，中性粒細胞比率68.5%，淋巴細胞比率31.6%，C-反應蛋白＜10 mg·L-1”，第3次新型冠狀病毒咽拭子PCR核酸檢測陰性。

處方：南沙參15 g，太子參15 g，知母10 g，麥冬10 g，生曬參15 g，桑白皮10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，甘草6 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g。

2020年2月24日患者無特殊不適，復查胸部CT：考慮雙肺病毒感染性肺炎吸收期改變，建議治療后復查。血常規：白細胞7.37*109·L-1，中性粒細胞比率68.5%，淋巴細胞比率31.6%，C-反應蛋白＜10 mg·L-1”，第3次新型冠狀病毒咽拭子PCR核酸檢測陰性。根據第6版新冠肺炎診療方案，符合出院標準，予以常規出院轉隔離點留觀。

按：患者初起發病，邪毒入侵后首先犯肺，肺經熱盛，全身正氣奮起抗邪，正邪劇烈交爭，故見高熱；邪犯肌表，壅塞腠理，經氣不利，則見肢體肌肉酸重疼痛，且熱勢較高持續不退；入院時，其舌暗紅，苔薄黃，脈洪數。乃疫毒化熱之象?；颊唠m為老年患者，但正氣尚存，辯證仍屬疫毒郁肺，方選清氣解毒合劑加減，以清熱透邪，截斷轉流。由于疫毒之邪致病毒力強，隨著疾病進展，疫毒損傷人體正氣，以致正氣虛衰，中期表現為邪氣未退正氣已衰之像，此時如治療不當，可出現閉門留寇及正不勝邪，疫毒內閉心包，正氣外脫，心肺化源欲絕，引起心肺衰竭而死亡可能。故選方小柴胡湯合四君子湯以辛開苦降，驅邪外出，和解表里，截斷毒邪入里之勢，同時輔以益氣扶正；既能透邪外出，又能扶正于里，達到祛邪而不傷正，扶正而不留邪。后期，疫毒耗氣傷陰，氣陰兩虛，兼有瘀滯之像，表現為乏力、口干失眠，舌暗，苔少，脈弦細之像，故方入南沙參、太子參、太子參等滋陰益氣之藥，合赤芍、牡丹皮等化瘀之品為方，以益氣養陰，扶正固本，氣行則血行，同時可促進肺部炎癥病灶吸收，該病案施以清熱透邪解毒之法治療，觀察其退熱時間、咳嗽、咳痰緩解情況均獲滿意療效，且患者治療過程中動態復查胸部CT，病灶吸收良好。