中醫“司內揣內”概述

張 希，袁德培，＊，周 勇，3，曾楚華，鮮慈英

(1.湖北中醫藥大學基礎醫學院 武漢 430065；2.湖北民族大學醫學院 恩施 445000；3.武漢市中醫醫院 武漢 430014)

“守正創新”是中醫現代發展的主題，它要求中醫學者在全球一體化，學術交流，科技共享，學科協作交叉發展逐漸成為常態的今天，必須既要立足中醫之本，固守經典弘揚傳承也要放眼世界，正視不足創新發展。

受古代科技和社會的限制，中醫只能通過分析肉眼所觀察到的宏觀之象，依據“有諸內必形于諸外”來“司外揣內”推測疾病的發生發展。隨著認知的提升和科技的發展，傳統“司外揣內”過于強調“有諸內必形于諸外”忽略“有諸內可不形于外”，以及沒有涵蓋現代科技可以直接觀察到的人體內部微觀之象，而在現代遇到了挑戰。

在“守正創新”發展的主題下，我們不能對這一挑戰視若無睹，相反應該正視挑戰，在固守中醫思維為主體的同時積極分析吸收現代技術觀察到的生命現象來“司內揣內”發展完善中醫自身理論體系以應對這一挑戰。而隨著中醫進入“司內揣內”階段，中醫的藏象，病、癥、證理論和治療體系也將會相應發生調整。

1 中醫“司內揣內”的契機

“司內揣內”是基于中醫需要“守正創新”發展和傳統“司外揣內”不足以概括臨床所有問題的情況下，中醫需要借助現代技術直接分析人體內部和微觀生命現象，擴寬自身視野發展完善自身理論體系的一種重要方法。它要求中醫與時俱進，保持自身特色的同時提升自身的視野，更好的透過現象看本質[1]。

1.1 中醫“守正創新”發展的時代主題

中醫是中華文明的瑰寶，是打開中華文明寶庫的鑰匙，是中華民族偉大復興的先行者，中醫的發展自然是整個中華民族關注的大事。2019年10月25日國家主席習近平針對中醫發展問題做出重要指示：中醫要遵循自身的發展規律，傳承精華，守正創新，堅持中西醫并重推動中醫藥和西醫藥相互補充、協調發展[2]。至此“守正創新”正式成為中醫發展的時代主題，它在最高層面要求中醫學者要把西醫視為可以相互合作共同發展的伙伴，在傳承中醫固有精華的同時，還要利用現代技術擴寬自身視野，不斷挖掘中醫內涵，發揮中醫原創思維，結合西醫創新發展[3]。

1.2 傳統中醫“司外揣內”的不足

“司外揣內”是中醫借助陰陽五行等哲學思想，基于“有諸內必形于外”，運用整體觀念將人體自身、人與自然視為一個不可分割整體，采用取類比象的方式將人體各個部分與自然界分為不同的“象”系統，通過收集觀察事物表現出來的外部信息來“由表知里”揣測分析其內在變化的認識方法。眾所周知，任何一門科學的發展都離不開同時代的科學技術的滲透和影響論[4]。中醫理論成熟于只能觀測到宏觀外部和粗糙內部之“象”的古代，千年以來的臨床有效性和理論穩定性讓中醫人習慣性忽視了現代已經可以觀察到人體精確和微觀之“象”。這使得在西醫在借助科技日新月異發展的時候，中醫卻與現代科技相脫離仍然滯留在較為宏觀的層面。而且中醫完全基于“有諸內必形于外”的必然性，忽略了外在的表象和內在之間并非簡單的一一對應關系[5]，即可出現內在的變化可只表現于內。這使得中醫難以完全概括臨床上如癌癥的早期甚至中期都可以沒癥狀；乙肝病毒攜帶者病人在檢查時可見肝功能異常，但并無脅痛、黃疸等外在癥狀表現；不少腎結石的病人，在結石無活動的情況下，一般不出現疼痛及尿出砂石等眾多“有諸內不形于外”的現象。

基于中醫“守正創新”發展要求以及傳統“司外揣內”構建的防治體系讓中醫與現代相脫離且已經不能完全概括現代臨床上遇到的所有問題，中醫急需利用現代技術進行“司內揣內”來完善補充自身。

2 中醫“司內揣內”的價值取向

“司內揣內”不是對現代西醫內容的生搬硬套，嫁接移植，而是基于中醫陰陽五行之本，秉承中醫之“魂”為主體，積極吸收西醫的研究成果以擴展發展完善中醫自身理論體系。

早在1956年毛澤東主席做出“把中醫中藥的知識和西醫西藥的知識結合起來，創造中國的新醫學、新藥學”指示時，中醫就開始中西醫結合發展路線[6]。然而，經歷了幾十年的漫長結合探索，原本期望的中醫發展卻帶來了中醫的退化和西化。究其原因就是人們對“中西醫結合”發展的理解始終離不開西醫模式的“符咒”，盲目崇拜西醫，始終認為西醫是先進的而中醫是落后的，中醫要無條件服從西醫，完全用西醫的思維、模式看待中醫、評判中醫、改造中醫[7,8]。

中醫秉承“氣一元論”的古代哲學思想，借用陰陽、五行學說將氣分陰陽二氣或五行之氣，并以此為結構模型將世界劃分為幾個不同的相生相克關聯系統，認為當系統處于和諧平衡時就是該事物的最佳狀態。而西醫以“原子論”為指導思想，以“原子”這一不可再分的物質是世界的本原，事物的現象可以從下一層次中找到原因，故用還原分析方法將事物不斷的細分以便更好理解與分析。中、西醫從一開始就決定了二者隸屬于不同的理論體系，二者不能直接互相套用。

“司內揣內”要求中醫學者必須吸取以往中西醫結合的經驗教訓，要始終秉承中醫思維為主體，現代技術和視野為客體，在傳承中醫之魂時，積極吸分析吸收現代技術觀察到的生命現象，將中醫的特色與西醫的現代科學技術成果相融合，不斷發展完善中醫理論體系[9]。

3 “司內揣內”將對中醫理論的影響

“司內揣內”促使中醫要借助現代科技將視野從宏觀層面擴展到微觀層，而隨著視野的擴展以及新的生命內容的加入，中醫的固有理論不可避免會發生一些相應調整。

3.1 藏象理論將出現調整與擴展

藏象是古代陰陽、五行、天人合一等哲學思想結合人體組織的結構和生理病理而形成的特色理論。《靈樞·經水》說：“夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死，可解剖而視之”，《難經·四十二難》：“肝重二斤四兩，左三葉，右四葉，凡七葉，主藏魂。心重十二兩，中有七孔三毛，盛精汁三合，主藏神……”。眾所周知，整個藏象理論的基石是形態學特別是解剖學所觀察到的組織結構和功能[10-11]。由于受科技和社會因素的限制，中醫觀察到臟器的相對粗糙，構建的藏象理論不可避免存在相對宏觀籠統。如今在先進的科技幫助下，許多古人未曾留意的組織和功能被相繼發現，正視并融入這些新的生命內容，中醫藏象將迎來補充與完善。

3.1.1 藏象將出現宏觀層面調整

中醫形成之初就依據臟腑的天地應象和功能將心、肝、脾、肺、腎歸為五臟，胃、大腸、小腸、膽、三焦、膀胱歸為六腑，腦、髓、骨、脈、膽、女子胞歸為奇恒之腑。二千多年以來，中醫一直傳承這一臟腑的劃分歸屬，但隨著與西醫的相互交融特別是胰臟研究的匯融，這一傳承將可能出現部分調整。

胰臟，中醫學稱為“脺”,“散膏”[12]。“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤”(《難經·四十二難》)，以往中醫將胰臟直接歸屬于脾[13]，并未對其進行詳細的論述[14]。然而，結合現代西醫對胰臟結構和功能的認識與中醫五臟六腑、奇恒之腑的劃分理論后，越來越多的證據傾向于胰臟不是脾的副臟[15],而是替代原有奇恒之腑之一的膽，成為單獨的一腑。首先，胰腺位于胃的后方，于第1、2腰椎處橫貼于腹后壁，分為頭、頸、體、尾四部分[16]，其解剖結構符合中醫的奇恒之腑是形態似腑而功能似臟，多為中空的管性器官主藏陰精的定義[17]。其次，胰也有分泌的功能，并且胰有外分泌和內分泌功能而膽只有外分泌功能[18]。再次，六腑和奇恒之腑都有膽，膽重復。中醫五臟、六腑和奇恒之腑的生理功能各不同，一個臟腑不應該同時即屬于六腑又屬于奇恒之腑。最后，有學者提出胰有其自己的經穴，即在足太陽膀朧經第8胸椎棘突下旁開1.5寸的部位膈俞穴與肝俞穴之間應是經穴胰俞，并提議此穴應歸入人十四經穴中[19]。

可以預見隨著中醫與西醫越來越廣泛的碰撞融匯，其所帶來的新視野和新觀點將使得原本穩定的五臟六腑，奇恒之腑體系慢慢發生改變。

3.1.2 藏象將向細胞層面擴展

“形而上謂之道，形而下謂之器”，中醫發展貴在中醫思維的運用，而不是在意“器”的歸屬。細胞是借助現代科技才能觀察到的新事物，是現代醫學目前研究的重點，也是中醫發展不可忽視的靶點。中醫應積極利用細胞所帶來的新視野，將自身的五臟體系特點與細胞各個組織的功能進行結合以此來擴展自身藏象理論。

在這方面中醫已有部分先行者。如有學者認為[20]肝主升發陽氣，喜條達，惡抑郁具有啟迪諸臟，調暢氣機的作用，這與在細胞間起信息傳遞作用的物質如激素、神經遞質)的作用特點很相似，因而肝與配體-受體-信號轉導系統相對應，即肝-(配體-受體-信號轉導系統)。肺為華蓋，主呼吸是氣體交換的場所。這與細胞膜是細胞的內外物質的分隔和交換系統相似，故肺對應細胞膜，即肺-細胞膜[21]。脾主運化，提供生命所需的能量，而細胞的能量系統主要結為線粒體，故脾對應線粒體，即脾-線粒體[22]。腎藏精，主生殖即細胞的先天遺傳信息系統，而細胞中存儲遺傳信息的是染色體，故腎對應染色體，即腎-染色體[23]。

雖然目前整個藏象在細胞層面的研究還在初級階段，相關論述相對較少，理論體系也尚未完全構建。但只要我們堅持用中醫思維思考，并意識到中醫思維是在宏觀層面培養出來的，其在微觀上的取類比象未必與宏觀預期一致，在擴展過程中始終依據實驗和臨床結果實事求是，及時對理論體系進行審查與調整，那么藏象完全擴展到細胞層面必將指日可待。

3.2 中醫病、癥、證概念將進行重構

病、癥、證概念代表了中醫對疾病與健康認識，是中醫核心概念之一。目前中醫“癥”的概念是由疾病中人各種自身主觀異常感覺的“癥狀”與醫者所感知的各種客觀異常表現的“體征”二方面構成；證的概念為疾病發展過程中某一階段的病理概括。

陰陽的狀態是中醫區別健康和疾病的依據，中醫認為“陰平陽秘”的狀態就是健康，“陰陽失衡”就是疾病，而陰陽的狀態則可基于“有諸內必形于外”，通過分析癥狀與體征“司外揣內”推測判斷得出。受科技和社會的限制，中醫以往只能將癥狀和體征總結為脈象、面色、舌苔、行為等較為宏觀的表現異常，并強調“有諸內必形于外”，外在的表現是內在變化的反映，通過分析外在就可以得到內在的變化。然而隨著認知的提升和科技的發展，越來越多的人體內部和微觀的病理變化可以通過現代科技直接觀察到，以及越來越多的事實證明內在本質與外在并不是簡單一一對應，內在的某些變化可只表現在內部，不反映在外部脈象、面色、舌苔、行為上。這些新的發現使得中醫傳統病、癥、證概念在現代出現不適應性，特別是難以完全闡釋“無形(癥狀)卻隱藏著重大疾病”的臨床事實[24]。要解決這一問題，中醫必須突破“司外揣內”階段，擴展自身視野進入“司內揣內”階段，以對病、癥、證概念進行重構。

中醫傳統病、癥、證概念之所以出現現代的不適應性，主要原因是健康的陰陽狀態具有宏觀整體性而癥狀和體征可具有微觀局部性，并且健康與疾病不是非黑即白關系，二者之間具有多個過渡階段。這樣就會出現陰陽雖可整體處于平衡，但可存在部分內在細微的體征提示陰陽將會失衡，健康的狀態不久就會轉化為疾病。所以病、癥、證概念的重構需要我們將中醫偏向宏觀整體的特點與西醫偏向微觀局部的特點進行結合，在堅持中醫陰陽的基礎上融合目前西醫可通過先進儀器發現早期病理指標之“體征”，對較宏觀的陰陽狀態與可較微觀的癥狀、體征的各種可能情況進行分別討論和概述。

表1 陰陽狀態與病、癥、證分類討論表

具體如下：①“陰平陽秘”無癥狀，無體征，此時機體宏觀和微觀上都處于平衡，個人也無任何不適，絕對的健康狀態；②“陰平陽秘”無癥狀，有體征，此時機體整體宏觀上處于平衡，個人也無異常感覺，但西醫檢查發現異常，但這些異常不會破壞陰陽的平衡從而危害健康，也處于健康狀態；③“陰陽將失衡”無癥狀，無體征，此時情況特殊，雖然個人無異常感覺，中醫與西醫實驗檢查也都沒有異常，但是問診可以推算出陰陽有失衡之勢，需要干預維持健康；④“陰陽將失衡”無癥狀，有體征，此時整體上處于陰陽平衡，個人也沒有不適感覺，但西醫檢查發現有異常且不不及時干預會引起自身或他人的陰陽失衡導致疾病，若導致的是自身疾病則目前尚處于健康狀態，若導致的是他人疾病則目前就應處于疾病之中；⑤“陰陽將失衡”有癥狀，無體征，此時患者自覺有異常，但中醫和西醫檢查均無異常，處于情志疾病初期；⑥“陰陽失衡”有癥狀，有體征，此時患者有不適的感覺，中醫或西醫檢查出異常，較為明顯的疾病狀態(圖1)。

通過綜合分析可見：將西醫微觀內容融入中醫后，中醫的癥就不僅僅只存在于疾病狀態中，健康狀態甚至整個生命活動都可存在癥。證不光是疾病中的某一階段病理概括，還包括無病時陰陽將失衡之趨勢概括，這也為無病但要辨證調理，辨證養生維護健康提供用藥依據。疾病時間節點前移，“陰陽平衡”未必就是健康，要依據各種癥狀、體征和陰陽的變化趨勢綜合判定，且“與萬物沉浮于生長之門”，疾病不僅是自身的陰陽將失衡，也包括自身陰陽尚處于平衡但將會導致他人陰陽失衡，將對他人健康造成危害這一情況。

3.3 中醫治療體系將進行轉變

中醫進入“司內揣內”階段后，隨著中醫對疾病與健康的認識發生改變，在其癥、證、病概念發生重構的同時，原有的治療體系也相應的發生轉變。但轉變并不是對原有“司外揣內”治療體系的否定，而是在原有治療體系的基礎上吸納現代的微觀成果，將宏觀與微觀相融合以便更好的為健康服務。

3.3.1 宏觀辨證論治轉變為宏觀微觀結合辨證論治

辨證論治是中醫治療疾病的最主要方法，是中醫治療體系的基石。中醫治療疾病主要是通過綜合分析臨床收集的“癥”資料，總結歸納出疾病的病因、病位、病勢、病性等證的信息，然后針對分析出來的證來對證施治。

傳統中醫由于受社會和科技的制約，只能分析所收集到的面色、舌苔、脈象、行為等較為宏觀之“癥”[25]，然后“司外揣內”推測內部的變化來辨證論治。傳統立足宏觀，基于“有諸內必形于外”的辨證論治為中華民族的繁衍做出了重大貢獻，是中醫理論不可分割的一部分，是中醫特色之一，是中醫學者現在以及將來都必須傳承的精華，但成就與輝煌并不意味著傳統“司外揣內”形成的宏觀辨證論治就是完美無瑕。隨著社會和科技的發展，傳統沒有注重微觀和忽略“有諸內不形于外”的局限性使得中醫自面對如脂肪肝、早期癌癥、結石等有病但宏觀上卻可表現為無癥時陷入“無證可辨”[26]，無法可依的困境愈演愈烈。這些事實說明中醫辨證論治還不完善，中醫必須在各種先進的設備如內窺鏡、X線、CT、磁共振等可以直接觀察到內部微觀的組織結構和病理變化的新時期，吸納新內容，擴寬視野“司內揣內”補充原有辨證論治的不足，將“癥”擴展到微觀層面，將辨證論治發展到微觀層面，從宏觀和微觀2個方面共同分析和治療疾病。

微觀辨證是宏觀辨證的補充[27-28]，是中醫適應現代社會的必然要求[29]。自1986年沈自尹提出微觀辨證起[30]，經過幾十年的發展，目前臨床上已有部分宏觀微觀結合辨證論治的案例。如治療瘧疾時，宏觀辨證為“寒熱往來，胸脅苦滿、默默不欲飲食，心煩喜嘔”的少陽病，應用小柴胡湯治療。但若單用小柴胡湯治療，雖然可和解樞機，助正達邪，但會單薄不勝，使得病情反復。若此時根據實驗室檢查，隨癥增加入常山、檳榔等祛邪截瘧之品，就會事半功倍[31-32]。又如內臟癰腫，宏觀檢查會發現局部壓痛，發熱、苔黃、脈數等熱毒實證，若微觀檢查發現其血紅蛋白下降，貧血明顯，則說明正氣出現虧虛，辨證應為本虛標實，在治療時除了清熱解毒外更要加強支持療法以扶持正氣，祛邪與扶正并進[33]。再如輸尿管結石伴腎積水的石淋病人，一開始腎陽虛并不明顯，若直接依據《諸病源候論》：“諸淋皆由腎虛而膀胱熱故也”，單純從陰虛積盛型石淋論治，其療效往往不會非常理想。但依據現代微觀檢測確認有輸尿管結石和腎積水而選用從腎陽虛論治則可收到較好的治療效果[34]。目前宏觀微觀結合辨證論治還處于發展階段，相信隨著中醫臨床微觀辨證論治的不斷深入，未來該辨證論治模式將成為中醫治療的常態。

需要特別指出微觀辨證論治融入中醫治療體系不是簡單的“拿來主義”，如研究表明黃連、黃芩、白花蛇舌草、蒲公英、紫花地丁等清熱利濕藥具有抗幽門螺桿菌作用，這并不意味著在幽門螺桿菌的治療中我們可以站在抗菌的角度隨意選取這些藥物[35]。五味子可以降低轉氨酶，這也不能說明在臨床的各類肝炎中我們就可以不分時間不辨證的使用[36]。其是1個必須經過從實踐到理論再到實踐反復驗證淬煉，將現代醫學的部分內容轉化為具有中醫陰陽、五行、正邪等內涵辨證指標[37]的漫長過程。在此過程中各位中醫學者一定要有坐冷板凳的決心，不可急于求成直接套用現代醫學語言或只憑借一次實驗、臨床的結果就下定論。

3.3.2 中病即止轉變為中病中癥即止

“中病即止”是中醫治療疾病的重要原則。“大毒治病，十去其六……無毒治病，十去其九……無使過之，傷其正也”(《素問·五常政大論》)，“凡服湯發汗，中病即止，不必盡劑也”(《醫宗金鑒·辨可發汗病脈證并治》)。中醫認為藥物都有其偏性，在治療疾病時若達到邪氣已衰，正氣可以驅邪外出，陰陽可以自和時就該停止或改用其他藥物、方劑進行調理，若繼續使用則會損傷正氣引起機體損傷[38]。以往中醫只能依據患者的宏觀表現來推測“即止”的時機，這種方式由于難以把握準確，使得疾病復發或病邪成為伏邪留于機體的概率非常大。隨著微觀辨證的發展，以后我們可在患者宏觀表現好轉時，再依據疾病相應的微觀指標情況來確定是否停藥或換方。如在黃疸的治療中，患者面黃、身黃、目黃、尿黃的情況消失，但血清總膽紅素檢查發現大于21μmol·L-1，說明此時病情并未完全恢復，還需要繼續用藥治療[39]。又如有的慢性腎炎患者中醫治療后浮腫、腰痛等癥狀消失，尿常規化驗仍有尿蛋白存在，說明內在的病理改變并未真正恢復正常，此時應該減量或換方調理，使其恢復正常[40]。微觀辨證為我們提供了客觀化指標，幫助了我們把握疾病的狀態，但我們還需切記個體與群體之間有共性和個性之分，不可一味拘泥于指標，要根據患者平素情況在分析患者宏觀陰陽、正邪狀態的基礎下靈活運用。

4 結語

任何一個學科都需要不斷的發展，中醫也不例外。中醫誕生于古代，是中華先賢智慧的結晶，但中醫不應該只停留在古代。針對中醫“守正創新”發展的時代背景和傳統“司外揣內”讓中醫滯留在古代視野和無法概括臨床“無形(癥狀)卻隱藏著重大疾病”的事實，中醫學者要事實就是，正視問題，解決問題，在堅持傳承中醫固有理論的同時積極利用現代技術“司內揣內”，基于中醫思維與客觀臨床和實驗事實，擴寬自身視野，自強不息勇于突破發展中醫。莫要等西醫借助中醫思維取得突破進展時，中醫只能以“早已有之”來慰藉自己。