運用“和”治療新型冠狀病毒肺炎高熱2例

黃 威，孫勤國，江 波，徐鴻婕，從澤偉，謝 萍

(湖北省武漢市第三醫院 武漢 430061)

新型冠狀病毒肺炎，是一種由新型冠狀病毒感染、具有強傳染性的呼吸系統疾病，臨床常常表現為發熱、全身乏力、干咳以及腹瀉等癥狀[1]。各種人群對新型冠狀病毒普遍易感，由于其高傳染性，病情發展迅速[2]，在我國部分地區[3]及美國[4]、日本[5]等境外也相繼發現了此類病例，已引起全球大流行。新型冠狀病毒肺炎具有強致病性，侵襲的主要臟器為肺部[6]，但往往也累及人體其他器官及組織，如引起急性腎衰等病變[7]，嚴重者可出現呼吸衰竭，甚至多臟器衰竭而死。中華民族曾屢遭傳染病肆虐，歷代中醫防治疫病理論與實踐中，均證實了中醫藥的確切療效，積累了豐富的臨床經驗。臨床在常規西醫治療的基礎上，結合中醫辨證識病，辨證求因，運用“和解透邪法”治療，選用經典方劑柴胡陷胸湯合達原飲加減治療感染新型冠狀病毒肺炎出現的高熱患者，療效顯著?，F將我院運用此方治療的2則典型案例進行總結分析，以期對中醫藥治療新冠肺炎有所裨益。

1 病例資料

病例1：患者A，女，32歲，湖北武漢人，2020年02月18日因“發熱伴干咳6天”入住感染科，既往身體健康，無抽煙飲酒。入院查體溫37℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血壓120/80 mmHg，血氧飽和度98%，神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜無黃染，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹軟無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，雙下肢無水腫。舌尖紅苔白微膩，脈濡數。入院診斷：西醫：新型冠狀病毒性肺炎(普通型)，中醫：疫病(濕熱內蘊，病入少陽)，入院后新型冠狀病毒核酸檢：陽性，降鈣素原＜0.05 ng·mL-1，肺部CT提示兩肺下葉見片狀模糊影，多發感染病灶，考慮病毒性肺炎，呼吸道合胞病毒+腺病毒抗原檢測及甲流、乙流：陰性，活化部分凝血活酶時間39.3秒，DD二聚體0.50 mg·L-1(表1)。給予口服阿比達爾對癥治療，癥狀未見好轉，患者外院每日下午5時開始發熱，多為高熱，最高達39.4℃，予以退熱栓對癥治療后，體溫下降正常，隨后繼續高熱，每日下午反復，伴有干咳、納差乏力，無咳痰?；颊呷朐汉蠼o予中藥宣肺止咳，益氣養陰治療3劑后，患者仍有發熱，癥狀改善不明顯，于2月21日刻下：患者仍有發熱，高熱，下午5時開始，伴有干咳、納差及乏力，偶感胸悶，舌尖紅苔白微膩，脈濡數。調整處方：柴胡20 g、法半夏10 g、黃芩10 g、瓜蔞皮10 g、枳實20 g、浙貝母20 g、桔梗10 g、百部10 g、前胡10 g、紫菀10 g、款冬花10 g、檳榔10 g、厚樸10 g、草果10 g、甘草10 g。3劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次，西藥不變，服后當日患者體溫正常，未見發熱，咳嗽及納差、乏力稍好轉，繼續鞏固原方續4劑。(2020-02-27)新型冠狀病毒核酸檢測：陰性，(2020-02-29)肺部CT提示兩肺下葉見片狀模糊影，以左下肺為顯，兩下肺多發感染病灶，與前片比較，病灶大部分吸收，繼續服用中藥鞏固療效(圖1)。患者A舌象變化見圖2。

表1 入院后患者A的化驗檢查單

圖1 患者A肺部CT

圖2 患者A舌象變化

病例2：患者B，男，53歲，湖北武漢人，于2020年02月21日因“發熱10天”入院，既往身體健康，患者10天前無明顯誘因出現發熱，為低熱，體溫波動于37-38℃，伴咳嗽，干咳為主，伴胸悶、喘累不適。2天前，患者出現腹瀉，約4次/日，為褐色稀便，伴乏力、心悸不適，于中國人民解放軍中部戰區總醫院就診查血常規白細胞7.1×109/L，淋巴細胞百分比52.4%，胸部CT：雙肺感染性病變(傾向于病毒性肺炎)。入院查體：T：38.8℃，P：100次/分，R：22次/分，BP：130/80 mmHg。血氧93%，神志清楚，皮膚鞏膜無黃染，心律齊，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕啰音。腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。舌絳紅胖大，苔黃，脈數。入院診斷：西醫：新型冠狀病毒肺炎(重型)，中醫：疫病(蘊生濕熱)。入院后化驗檢查見表2，新型冠狀病毒核酸檢測：陽性，肺部CT考慮病毒性肺炎(圖3)，降鈣素原＜0.05 ng·mL-1，肌酐143.4 umol·L-1，白蛋白34.9 g·L-1，活化部分凝血活酶時間41.6 s，DD二聚體0.60 mg·L-1，呼吸道合胞病毒+腺病毒抗原檢測及呼吸道病毒抗體5項聯合檢測：陰性，甲流、乙流檢測二項：陰性，肺炎兩項：陰性，入院后常規吸氧治療，給予口服阿比達爾及蓮花清瘟膠囊對癥治療，于每日下午出現發熱，最高達39.3℃，多以下午明顯，伴有干咳、咽痛，感胸悶乏力，連續3天，予以中藥處方：柴胡20 g、法半夏10 g、黃芩10 g、瓜蔞皮10 g、枳實20 g、浙貝母20 g、桔梗10 g、百部10 g、前胡10 g、紫菀10 g、款冬花10 g、檳榔10 g、厚樸10 g、草果10 g、甘草10 g。3劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次，西藥不變，服后患者體溫正常，仍有干咳、胸悶不適，間斷發作，繼續鞏固原方續3劑，(2020-02-27)新型冠狀病毒核酸檢測：陰性，患者未見發熱，(2020-03-01)刻下：患者偶有干咳，未見發熱、喘氣及胸悶，舌淡苔白胖大，脈沉。處方：法半夏10 g、陳皮10 g、黨參15 g、黃芪15 g、茯苓15 g、廣藿香10 g、砂仁6 g、山藥10 g、白術10 g、甘草10 g，5劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次，隨后患者癥狀好轉，辦理出院?；颊連舌象變化見圖4。

表2 入院后患者的化驗檢查單

圖3 患者B肺部CT

圖4 患者B舌象變化

2 討論

2.1 中醫學對本病的認識

新型冠狀病毒肺炎屬于祖國醫學“瘟疫”“疫病”范疇，其主要致病因素為濕邪，同時兼有熱、毒、瘀及氣虛等病理因素。在古代就有關于疫情的記載，明代吳又可的《瘟疫論》中提出“癘氣”致病之學說，為我國傳染病學研究之先河；清代溫病學派葉天士首創溫病“衛、氣、營、血”辨證大綱，為溫病的辨證論治開辟了新途徑，以及吳鞠通的《溫病條辨》，創立了“三焦辨證”的學說，歷代醫家的學術思想建立了完善的瘟疫辨治框架，為我國抗擊新冠肺炎疫情提供了豐富的經驗?！昂头ā睘橹嗅t八法之一，有學者提出“和”法分為廣義和狹義，應立足于“和解”與“調和”，調整人體臟腑陰陽、表里氣血等使之歸于平復，達到“陰平陽秘”、“疏其血氣，令其調達，而致和平”的目的[8]。常用于半表半里的少陽證、寒熱錯雜、太陽營衛不和、肝脾臟腑氣機失和、氣血不和、虛實夾雜等病癥。

2.2 新冠肺炎的特征及認識

冬季氣候寒冷，年末遇寒濕天氣觸發，形成了疫癘之氣致病的外在條件[9]。新冠肺炎病因為疫癘之毒，陳志威等[10]認為其病機特點為邪盛正衰、病勢纏綿、寒熱錯雜、毒邪貫穿始終、累及多臟腑，采用透邪解毒法治療，提出治療早期宜“從寒、從濕”論治，這也符合王永炎、仝小林院士“寒濕疫”的判斷[11,12]。但筆者與團隊臨床中發現，新型冠狀病毒肺炎疫情暴發以來，隨著病情的遷延，患者大多數伴有發熱、全身乏力、干咳以及便溏等臨床表現，舌苔多厚膩，說明濕邪易侵犯脾胃，導致脾失健運，脾胃不和，故可出現納差便溏等臨床表現；水濕不化，久則極易化熱，濕為陰邪，易阻遏陽氣，陽氣升發不利故出現肢體乏力等臨床表現[13]。因此，采用和解少陽、透邪解毒法，集宣肺益氣、散寒解毒于一體，祛邪扶正，此法可能更符合當前新冠肺炎的病機。對當前濕熱為患的新冠肺炎病機的認識，主要來自湖北省中醫院巴元明教授帶領的團隊的臨床分析，巴元明教授師從國醫大師梅國強教授。梅老熟諳傷寒，兼通溫病，臨床善長治療濕熱引起的各種發熱性疾病，尤其善于使用柴胡陷胸湯[14]，柴胡溫膽湯[15]。梅老與巴教授團隊觀察到，此次新冠肺炎患者的舌苔常見苔白，或厚膩，舌淡、紅或者舌絳，尤其是發熱者。遵循葉天士溫熱論：“若白苔絳底者，濕遏熱伏也”，考慮當前新冠肺炎可見濕熱毒的病機，梅老特獻方柴胡陷胸湯合達原飲治療新冠肺炎普通型、重型之邪犯少陽、濕熱壅肺證[16]，并由巴元明教授團隊寫入《湖北省中醫院新型冠狀病毒肺炎中醫藥防治方案》，供廣大臨床一線參考辨證使用。

2.3 本案的特點及“和法”治療依據

兩個案例都為青中年人，平素身體健康，無特殊嗜好及不良生活習慣，此次感染冠狀病毒后出現持續的高熱，多以下午為甚，伴有干咳、胸悶、乏力及納差，常規藥物治療無法緩解。邪自口鼻而入，癘氣夾濕入內，首先傷肺。溫病大家薛生白《濕熱病篇》提出“濕熱證，寒熱如瘧，濕熱阻遏膜原……”，認為邪伏膜原是溫熱夾濕之邪導致氣機受阻，從而出現三焦臟腑功能失調的少陽半表半里證。濕邪與熱毒相結，邪伏膜原，濕熱相搏于半表半里，邪正相爭，故見憎寒壯熱；膜原者，外通肌肉，內近胃腑，即三焦之門戶，實一身之半表半里也。入院之初其癥狀符合疫病的診斷，為濕溫初起、邪伏膜原。實者，邪在半表半里之間，少陽樞機不利，正邪交爭，表現為寒熱往來或者午后發熱。少陽的部位當是半表半里之間，為氣機通行內外的樞紐，本案的兩例患者多為午后發熱，辨為邪犯少陽；治療以柴胡陷胸湯合達原飲加減以和解少陽、清熱利濕、透達膜原、宣肺化痰。方中柴胡陷胸湯由小柴胡湯和小陷胸湯加減而成，方中柴胡性味苦微寒，能解半表半里之外邪，黃芩性味苦寒，能清半表半里之內熱，兩者配伍具有和解少陽、升清降濁及調和表里的功效；法半夏有燥濕化痰、祛熱結的作用；瓜蔞皮歸肺、胃、大腸經，合用浙貝母有清熱滌痰，寬胸散結之功，治療痰熱互結之咳嗽、喘氣；而濕邪易反復，蘊結于肺，“肺為儲痰之器”，導致肺氣不宣，取止嗽散之意，選用紫苑、冬花、百部、前胡、桔梗加強宣肺止咳之功，張仲景《傷寒論》中“少陽病證。邪在半表半里，癥見往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脈弦者”為小柴胡湯的主證。本案中出現邪犯少陽的癥狀，故選用此方有“和法”之意。和法之作用緩和的特點，主要體現在3個方面：其一，少用量大、大方，有“四兩撥千斤”的作用；其二，“和法”具有不剛不柔的特點，扶正祛邪于無形，不會出現嘔吐、大汗、瀉下等傷津耗氣的表現；其三，用藥平和，一般不用大寒大熱、大補瀉下峻攻之品。達原飲原名達原散，為明朝中醫吳又可所創，載于《溫疫論》。由厚樸、檳榔、知母、草果、芍藥、黃芩、甘草7味藥組成。吳又可在《瘟疫論原病》中提出膜原“內不在臟腑，外不在經絡，舍于夾脊之內去表不遠，附近于胃，乃表里分界，是為半表半里”[17]?！吨赜喭ㄋ讉摗氛f:“膜者，橫膈之膜；原者，空隙之處。外通肌腠，內近胃腑，即三焦之關鍵，為內外交界之地，實一身之半表半里也。”筆者認為邪阻膜原，為半表半里，復感濕邪之氣，陽氣阻遏，邪正交征，故見惡寒發熱；久則寒濕入里化熱，脾胃困阻，脾胃升降失常，導致惡心嘔吐，脾氣不升，清氣無以上養清竅，出現頭暈頭痛、煩躁。此時瘟疫在半表半里，不在表，忌用發汗；熱中有濕，不能單純使用清熱藥物；濕邪兼有熱，忌片面燥濕[18]。治療應以透邪解毒、開達膜原，辟穢化濁為法。本案方用檳榔辛散濕邪，疏利蘊伏之邪；厚樸理氣祛濕化濁；草果辛香化濁，宣透伏邪，以上三藥氣味辛烈，可直達膜原，配以甘草既能和中，又可清熱解毒。合用共奏透邪解毒、開達膜原、清熱化濁之功，可使穢濁濕氣得以消散,濕消熱自除矣，透邪外出。另外，目前新冠肺炎患者中的白細胞大多數降低或者正常，淋巴細胞偏低，筆者在運用中藥治療后，觀察兩位患者的白細胞及淋巴細胞較前改善，白細胞恢復正常，且淋巴細胞恢復正常意義更大，此方是否對白細胞、淋巴細胞有一定的改善作用，有待后期進一步研究機制，畢竟例數較少，后期可待觀察。

3 結語

新冠肺炎平均潛伏期為5-7天，甚至有報道20余天后發病的，可見有瘟病之“伏而后發”的特點，其病位在膜原，“正氣存內，邪不可干”，中醫強調正氣盛則邪祛，致病與否、病之輕重仍取決于人體正氣盛虛，要增強體內抗病能力，注重驅邪與扶正并舉，使邪有出路，正氣得復，目前有研究報道對于輕型和普通型COVID-19患者，可以單純應用中藥治愈[19]。通過中藥治療，改善臨床癥狀與肺部CT影像學，且在平均住院天數、核酸轉陰時間，減少激素用量、減輕后遺癥與并發癥等方面有一定優勢。同時發揮“未病先防，已病防變”的重要作用，注意疾病傳變，邪入營血則病勢急轉直下，進入重癥期。因此，中醫藥防治新冠肺炎要掌握疫病疾病的傳變規律，要早期積極治療，降低危重死亡率，提高臨床治愈率，發揮中醫藥治療疫病的優勢，提高防治新冠肺炎的能力和水平，為新冠肺炎的防控提供臨床經驗。