惡性腫瘤疾病史對2型糖尿病患者治療依從性和血糖水平的影響研究

朱彥儒，黃顯元，楊瑩，胡文聰，梁浩

617000四川 攀枝花,攀枝花市第二人民醫院 內分泌科

糖尿病是一組以高血糖為主要疾病特征的常見的全球性慢性非傳染性疾病[1-2]。據統計[3]：2013年全球糖尿病患者人數高達3.82億，約占同期全球人口的8.3%，其中有超過90%為2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)，并預計到2035年全球糖尿病患者將增加至4.71億[4]。而中國惡性腫瘤的發病人數也在逐年攀升[5]，兩者嚴重影響我國居民的生命健康[6]。對于T2DM患者，多數患者都需要接受胰島素治療，但隨著病程的延長，患者治療依從性逐漸降低，血糖控制達標率也處于較低水平。而對于同時罹患惡性腫瘤和T2DM患者的日常管理是臨床工作的難點和容易被忽略的點[7]。是否罹患惡性腫瘤可能會影響T2DM患者對后續治療及血糖水平的控制。因此，本研究以是否具有惡性腫瘤疾病史的T2DM患者為研究對象，旨在探討惡性腫瘤疾病史對T2DM患者治療依從性及血糖水平的影響，為提高患者自我照顧和慢病管控能力，從而提高臨床治療效果，改善患者生存質量及健康狀況提供相關參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年5月～2019年5月我院內分泌科收治的100例具有惡性腫瘤疾病史的T2DM患者作為病例組。入選標準：1)已明確診斷T2DM；2)同時診斷為惡性腫瘤；3)糖化血紅蛋白(hemoglobin Alc,HbAlc)≥8.0%；4)自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：1)合并心肝腎肺等嚴重器質性疾病者以及嚴重感染者；2)合并有精神疾病患者；3)患者臨床資料不全，影響評價者。采用1 ∶ 1的比例選取同期入院性別、年齡、病程匹配的100例無腫瘤疾病史的T2DM患者作為對照組。對照組的入排標準同病例組。

1.2 研究方法

1.2.1 治療依從性評價 采用Morisky用藥依從性調查表(Morisky Medication Adherence Scale, MMAS-8)評價患者的治療依從性[8-9]。量表共包括8個條目，條目1～7采用0分(回答否)、1分(回答是)賦分法，條目8采用Likert-5級評分法，回答為非常困難、困難、一般、容易、非常容易，分別計0分、0.25分、0.5分、0.75分、1分，量表滿分8分，得分<6分為依從性差、6～7分為依從性中等，8分為依從性好。

1.2.2 血糖及生化指標 收集全部患者入組時的體質量指數(body mass index,BMI)、腰圍、HbAlc及空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)水平及其它生化指標。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 一般資料比較

2組患者的性別、年齡、文化程度、確診T2DM病程之間，差異均無統計學意義(P>0.05)，2組患者的基線資料具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療依從性比較

有惡性腫瘤疾病史的T2DM患者的MMAS-8依從性評分明顯低于對照組[(6.1±1.8)vs(7.2±1.9),P=0.001]。病例組患者中，中等依從性患者所占比例最多(50例, 50.0%)、其次為依從性差的患者(33例, 33.0%)，依從性中等及以下合計占83.0%，對照組患者依從性分級構成則剛好相反，依從性中等及以上者合計占86.0%，兩組構成之間差異具有統計學意義(P=0.003)。見表2。

表2 兩組患者治療依從性比較

2.3 兩組患者血糖及臨床相關指標比較

有惡性腫瘤疾病史的T2DM患者與無腫瘤疾病史患者相比，HbAlc水平明顯升高(t=2.822,P=0.005)，而總膽固醇及高密度脂蛋白膽固醇水平均明顯降低(t=-2.571、-4.000, 均P<0.05)，同時γ-谷氨酰轉肽酶水平也高于對照組(Z=-2.599,P=0.011)。見表3。

表3 兩組患者血糖及臨床相關指標的比較

2.4 相關因素分析

Spearman相關性分析顯示，惡性腫瘤疾病史與HbAlc水平呈正相關關系(r=0.126,P<0.05)，與總膽固醇及高密度脂蛋白膽固醇水平呈負相關關系(r=-0.104、-0.113,P<0.05)。

3 討 論

目前報道的主要的糖尿病自我管理模式是住院的糖尿病患者及門診患者不定期的打電話用藥咨詢。因此，在治療糖尿病患者時，如何正確的使用降血糖藥物是降血糖成功的關鍵因素。這其中，最重要的是患者對藥物的依從性問題．許多因素直接影響到患者的依從性行為，本研究采用MMAS-8來評估患者在諸多因素影響下的對藥物的自我堅持目標及完成情況。結果發現，有惡性腫瘤疾病史的T2DM患者的MMAS-8依從性評分明顯低于對照組。有惡性腫瘤疾病史的T2DM患者以中等及以下用藥依從性為主，無惡性腫瘤疾病史患者則以中等及以上用藥依從性為主。有腫瘤疾病史的糖尿病患者由于長期接受各種治療以及疾病的打擊，多數患者存在一定的心理障礙，在對疾病認識、遵醫囑、治療依從性等方面均存在一定的消極心理，所以導致依從性較低[10-11]；同時對于無腫瘤疾病史的糖尿病患者本身對疾病的認識和重視程度還仍然不夠，需要繼續采取自我管理、健康教育等綜合干預措施，提高糖尿病患者服藥依從性，進而提高患者生存質量[12-14]。

有研究顯示，高血糖可能促進腫瘤細胞的生長[15]。本研究中發現有惡性腫瘤疾病史的T2DM患者與無腫瘤疾病史患者相比，HbAlc水平明顯升高。Dabrowski等[16]對T2DM患者發生惡性腫瘤危險因素的回顧性病例對照研究發現，HbAlc水平≥8.5%時，與惡性腫瘤發生風險的增加顯著相關。Kakehi等[17]的Meta分析顯示，血糖濃度升高和/或非糖尿病血糖水平下的葡萄糖不耐受都會增加惡性腫瘤患者的死亡率。有研究證實篩查糖尿病時，HbAlc比空腹血糖更具特異性，據此推測體檢時HbAlc也可能與糖尿病患者血糖控制水平相關性更好。本研究進一步推測，隨著隨訪期的延長，對患者進行糖尿病管理的時間越長，就越能接近理想的控制血糖。同時，脂代謝紊亂也是惡性腫瘤的危險因素，本研究發現，有惡性腫瘤疾病史的T2DM患者與無腫瘤疾病史患者相比，其總膽固醇及高密度脂蛋白膽固醇水平均明顯降低，由于惡性腫瘤患者腫瘤細胞合成細胞膜的需要，脂蛋白膽固醇的代謝增加，導致患者血清膽固醇水平降低。當然HbAlc值的變化還與研究人群的特征有關，受過教育的人群比未受教育人群更好管理。更易了解糖尿病管理中需要注意的事項，還有使用胰島素種類的不同。社會文化方面等均有影響．最終表現為血糖控制的差異性。

綜上所述，有腫瘤病史的患者其血糖水平和γ-谷氨酰轉肽酶水平偏高、總膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)水平更低，同時腫瘤病史的患者其治療依從性更低。因此，積極控制患者的血糖，升高HDL-C水平，以及積極提高患者的治療依從性可能有助于減少糖尿病并發癥，并降低腫瘤轉移及復發的風險。當然，由于本研究樣本量小，隨訪周期較短，未能將所有的混雜因素全控制在固定范圍，使本研究有一定的局限性。需要在今后的研究中擴大樣本量，進行后續研究。

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