評價腰- 硬聯合麻醉在糖尿病下肢血管病變手術中的應用

任燕，曾朝陽

重鋼總醫院麻醉科，重慶 400080

臨床常見的糖尿病并發癥是糖尿病下肢血管病變（LEADDP），糖尿病患者由于體內的血糖持續保持著較高的水平狀態，引起血管內細胞有氧應激反應，進而損傷血管內皮，產生糖尿病血管病變，下肢部位是該病變最常發的區域，進而形成LEADDP[1]。 以疼痛、腫脹和麻木等為主要的病理表現， 病情嚴重者還會產生潰瘍和壞死等病理表現，對患者的身心健康造成極大的損害；目前臨床上治療LEADDP 嚴重缺血的主要方式為手術治療，手術可迅速緩解靜息痛，促進潰瘍痊愈，可起到保護肢體和改善預后和轉歸水平的作用[2]。 而術中麻醉對手術整體的完成率有著重要的影響意義， 術中麻醉共有兩種，其一全身麻醉，其二局部麻醉，全麻一般以氣管插管的形式完成， 但其對部分特殊患者有不良作用，可導致患者產生低血糖現象，繼發惡心嘔吐和呼吸困難等癥狀；而局麻則可大大降低相關風險[3]。 局部神經阻滯可顯著減少反流、誤吸等不良情況，同時可減輕麻醉對機體的刺激作用，通常采用腰麻聯合硬膜外麻醉[4]。為探究在LEADDP 手術中應用腰-硬聯合麻醉的價值，篩選該院2019 年1—12 月收治的64 例LEADDP 手術患者開展研究，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入組對象為該院收治的64 例LEADDP 手術患者，隨機分為觀察組和對照組。 觀察組34 例，男24例，女10 例，年齡32～72 歲，平均年齡（52.05±4.23）歲；病程2～3 年。 對照組30 例，男20 例，女10 例；年齡33～72歲，平均年齡（53.53±4.65）歲；病程2～3 年。 該次臨床研究經院倫理委員會批準通過。 兩組患者基線數據對比，差異無統計學意義（P＞0.05），可比較。

納入標準： 均經病理學診斷符合糖尿病下肢血管病變等病理特征。 患者家屬均知悉研究內容并同意參與。 排除標準：機體免疫功能低下者；的呼吸衰竭者；先天心肝腎等功能障礙者。

1.2 方法

對照組： 采取常規全身麻醉： 指導患者采取平臥位， 靜脈注射咪達唑侖（國藥準字H20143222； 規格：0.07 mg/kg）、芬太尼（國藥準字H42022076；規格：0.6 mg/kg）、羅庫溴銨（國藥準字H20123188；規格：4 μg/kg），在此期間密切患者的生命體征和病癥變化，同時在實施全身麻醉的過程中，迅速誘導氣管內插管治療，將輔助性治療作為機械性通氣，術中采取吸入濃度為1%的安氟醚或異氟醚時，如患者血糖水平穩定，說明無顯著影響，可通過吸入維持麻醉狀態。

觀察組：采取腰-硬聯合麻醉：指導患者保持平臥位，在I2～3 個時間點時采取硬外腔穿刺，穿刺完畢后，在硬膜外穿刺針中放置阻滯性麻醉針， 在回抽腦脊液時， 注射1.5 mL 的濃度為0.75%布比卡因 （國藥準字H37022107）治療，抽出患者體內的阻滯針后，在頭端置入4 cm 的硬膜外導管，方便手術使用，同時為患者準備常規吸氧護理措施等。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的麻醉效果（包括麻醉起效時間、手術時間和患者術后復蘇時間）、VAS 評分和不良反應（低血壓、惡心嘔吐和出汗等）、麻醉滿意度和血糖水平（空腹血糖和餐后2 h 血糖）。 采取視覺模擬評分法（VAS）來評判兩組患者的術后疼痛情況，根據紙上的一條10 cm 的橫線，橫線開端為0 分，代表無痛，末端為10 分，代表劇痛，中間則代表不同程度的疼痛。 根據患者術后2 h、12 h 和24 h 的自我疼痛感覺劃線。 結合術中的麻醉起效時間、 手術時間和復蘇時間以及術后不良反應等項目制定麻醉滿意度評價量表， 滿意為麻醉整體水平良好，無術后不良反應；一般為麻醉整體水平尚可，術后有輕微不良反應；不滿意為麻醉整體水平不佳，術后不良反應較多且嚴重。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料的表達方式為（±s），采用t 檢驗；計數資料的表達方式為頻數和在百分比（%），采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果對比

觀察組的麻醉起效時間、 手術時間和術后復蘇時間均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者的麻醉效果對比[（±s），min]

表1 兩組患者的麻醉效果對比[（±s），min]

組別麻醉起效時間手術時間術后復蘇時間觀察組（n=34）對照組（n=30）t 值P 值5.2±2.3 16.5±2.2 20.016＜0.001 49.5±9.7 59.6±12.4 3.650＜0.001 21.2±1.5 39.5±2.9 32.251＜0.001

2.2 兩組患者VAS 評分對比

觀察組在術后2、12、24 h 的VAS 評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者VAS 評分對比[（±s），分]

表2 兩組患者VAS 評分對比[（±s），分]

組別術后2 h術后12 h術后24 h觀察組（n=34）對照組（n=30）t 值P 值2.2±0.5 4.0±1.5 6.600＜0.001 2.6±0.3 4.6±1.8 6.386＜0.001 3.0±1.5 6.0±2.2 6.437＜0.001

2.3 兩組患者不良反應發生率對比

觀察組不良反應發生率顯著低于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者的不良反應發生率對比

2.4 兩組患者麻醉滿意度對比

觀察組的麻醉滿意度顯著高于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者的不良反應發生率對比

2.5 兩組患者手術前后的血糖水平對比

術前， 兩組患者的血糖水平均差異無統計學意義（P＞0.05），術后，觀察組的血糖水平顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。 兩組均未發生低血糖現象。

表5 兩組患者手術前后的血糖水平對比[（±s），mmol/L]

表5 兩組患者手術前后的血糖水平對比[（±s），mmol/L]

組別空腹血糖術前術后餐后2 h 血糖術前術后觀察組（n=34）對照組（n=30）t 值P 值14.26±2.36 14.19±2.54 0.114 0.909 7.53±1.55 10.25±2.23 5.719＜0.001 15.96±2.39 15.36±2.61 0.960 0.341 9.30±1.71 12.16±2.25 5.764＜0.001

3 討論

糖尿病最普遍的并發癥是糖尿病血管病變， 是導致糖尿病患者死亡的重要原因之一， 該病變主要以腎動脈、下肢動脈、冠狀動脈、腦動脈等區域多發，該病變的基礎病理表現為動脈粥樣硬化、微血管基底層增厚、透明變性和脂肪樣變性； 而常見的下肢糖尿病血管病變的特點是腿軟，腳部皮膚涼，不能行走或長時間不能行走，每次行走后需要休息2～3 min 才能緩解癥狀，繼續行走，就很容易出現跛行，行走一段時間后，腿部就會出現疼痛癥狀， 嚴重的可能甚至會產生痙攣性疼痛，如仍然行走，病情就會進一步加重，所以被迫停止行走[4-6]。 隨著病情的繼續發展，會產生靜息性疼痛的癥狀，同時下肢皮膚會出現冷、變色和下肢潰瘍等不良癥狀。 嚴重的話，需要截肢。

在糖尿病合并下肢血管疾病患者的臨床治療中，通常采用手術治療來改善行走無力患者的病理癥狀，從而降低下肢血管疾病患者發生下肢潰瘍壞死的風險。 導致截肢的足潰瘍患者的核心危險因素是下肢血管疾病[7]。 這是因為糖尿病患者在術后容易發生低血糖、心率、 電解質和脂質紊亂等不良反應， 在嚴重的情況下，還可能發生酮癥酸中毒和感染，導致術后風險增加[8]。 手術成功與否在一定程度上與術中麻醉的效果有關， 臨床經驗表明全身麻醉對患者全身系統的干擾較大，安全系數不高；而局部麻醉則在臨床上得到了廣泛的應用，具有許多手術優點，可以合理降低插管、抽吸、返流的風險[9]。

因此在手術前，密切觀察患者的生命體征，嚴格選擇手術麻醉方式尤為關鍵。 手術開始前，要對患者進行心電圖、 血糖和尿糖輕指標等多方面的常規果則明顯優于全身麻醉，在治療期間，阻滯患者的局部神經，可顯著降低患者的反流和誤吸情況， 降低因麻醉造成的生理刺激[13-14]。 其中局部麻醉中，最為有效的就是腰-硬聯合麻醉， 該手術麻醉方式同時結合腰麻和硬膜外麻醉的特點，具有較高的整體麻醉作用和操作技術水平，且具備麻醉生效快、 用藥劑量少和神經阻滯效果好等麻醉優勢， 且局部麻醉中毒概率低， 充分符合手術需要， 能夠顯著縮短患者的手術治療時間和術后清醒時間， 有效地減輕患者的術后麻醉消散階段的生理應激反應，進而降低術后疼痛程度，同時減少了出汗、低血糖和惡心嘔吐等不良反應[15-16]。 該組研究中，采用腰-硬聯合麻醉的觀察組的麻醉滿意度普遍高于采取全身麻醉的對照組，說明腰-硬聯合麻醉的確具有鮮明的臨床優勢。

該組研究中，在給予兩組患者麻醉后，觀察組的麻醉效果和VAS 評分顯著優于對照組， 且不良反應明顯少于對照組（P＜0.05）。 有研究結果顯示，LEADDP 手術采取腰-硬聯合麻醉的方式，以一點穿刺的手術操作方式能夠降低麻醉藥物的使用量， 在短時間內就能發揮麻醉作用，降低患者因麻醉藥物產生的排斥反應，用藥靈活度較高。 腰-硬聯合麻醉可在短時間內對患者的運動神經纖維、交感神經和感覺神經產生阻斷作用，從而緩解中樞神經接收到的創傷性刺激， 降低患者不良反應發生率，改善患者的疼痛程度，具有高度的臨床使用價值。 王志剛學者[17]在其研究中對124 例LEADDP 手術患者分別開展腰-硬聯合麻醉和全身麻醉對照研究，研究結果顯示， 腰-硬聯合麻醉的觀察組麻醉效果、手術時間和疼痛程度均顯著優于對照組， 與該組研究相符合。

綜上所述，LEADDP 患者的手術治療中， 采取腰-硬聯合麻醉方式，具有良好的麻醉效果，可明顯縮短術中麻醉生效時間和蘇醒時間，繼而縮短手術整體時間，緩解患者手術后的疼痛情況，降低不良反應發生率，值得參考。