美國與中國疫苗接種費用情況介紹

李佳希，伊曼曼，葛衛紅，陳征宇

(1.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥學部，南京 210008；2.中國藥科大學基礎醫學與臨床藥學學院，南京 210009；3.國際藥學聯合會，荷蘭海牙 999025)

疫苗已被證明可以預防、控制和消除疾病，并且是具有效益/成本優勢的重要醫藥衛生資源。因此，提高疫苗接種率顯得尤為重要。影響疫苗接種率的因素主要有接種者的意愿、疫苗的安全性、免疫服務的可及性和便利性、接種者的收入水平和疫苗價格等[1]。筆者在本文主要介紹美國與中國的疫苗接種費用情況，包括接種疫苗發生異常反應時給予接種人的補償措施，以及美國允許藥師提供免疫接種服務的職業責任保險和注射管理的藥事服務費等。

1 美國疫苗接種費用情況

美國不同人群獲得疫苗接種的方式不同，本文分別介紹美國兒童與成人疫苗接種費用情況。

1.1兒童 1993年美國國會通過的《綜合預算調解法案》(Omnibus Budget Reconciliation Act，OBRA1993)創建了兒童疫苗計劃(Vaccines for Children，VFC)，該計劃于1994年10月1日生效[2]。VFC是由聯邦資助、確保青少年可以接種疫苗的福利項目，資金來源于醫療保險和醫療補助服務中心(Centers for Medicare &Medicaid Services，CMS)，由疾病預防與控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)支付給符合條件的接種人群。VFC主要覆蓋的疫苗由免疫實踐咨詢委員會(Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP)推薦，包括白喉、乙型流感嗜血桿菌(Hib)、甲型肝炎、乙型肝炎、人乳頭瘤病毒(HPV)、流感、麻疹、腦膜炎球菌、腮腺炎、百日咳、肺炎球菌、脊髓灰質炎、輪狀病毒、風疹、破傷風、水痘等疫苗。

根據VFC計劃，聯邦政府購買的疫苗可以提供給年齡≤18歲兒童及青少年，以及以下任何一類兒童：①醫療補助；②沒有醫療保險的兒童；③美洲印地安人或阿拉斯加原住民；④保險不足，即有醫療保險但不包括疫苗的兒童；保險不包括某些疫苗；保險金額有固定金額或上限。投保不足的兒童需通過聯邦政府認證合格的衛生中心(Federally Qualified Health Center，FQHC)或農村保健診所(Rural Health Clinic，RHC)或經批準的代理協議，才有資格接受VFC疫苗[3]。

目前，美國約有三分之一的青少年有資格通過VFC項目接受疫苗接種[4]。根據VFC方案，在向符合接種條件的兒童提供合格的疫苗時，提供者不得收取疫苗費用。但法律規定，每個州的免疫接種提供者有權收取一定的管理費用以抵消其業務成本，如某州的管理費為15.00美元，免疫接種提供者可向接種人群收取每種疫苗不超過15.00美元的費用。管理費因州而異，取決于醫療保險和CMS確定的區域規模[5]。雖然VFC提供商向符合條件的兒童提供疫苗均不收費，但以下情況接種疫苗時可能產生費用：①醫生可以收取固定(或標準)的費用來管理每次注射。如果父母或法定監護人無力支付管理費，則必須免除該費用，且不得拒絕向符合接種條件的兒童注射合格疫苗[2]；②上門服務；③注射疫苗需要的輔助檢查，如眼科檢查或血液檢查。

1.2成人 美國成人疫苗接種率低，且沒有類似VFC的計劃。有調查發現，疫苗接種服務費用是阻礙美國成人接種疫苗最常見的原因[6]。如果被醫療保險或醫療補助覆蓋，疫苗費用將由醫療保險信托基金支付，可以減輕接種人經濟負擔。

1.2.1醫療保險 美國公費醫保體系主要分兩部分：①老年和殘障健康保險，即Medicare，也稱紅藍卡，是針對65歲以上老人或65歲以下殘障人士，或終末期腎病(永久性腎衰竭，需要透析或進行腎臟移植)患者的保險計劃。該保險主要分A(住院保險)、B(補充性醫療保險)、C(醫保優勢計劃)、D(處方藥計劃)4個部分，其中涵蓋疫苗的主要是B和D部分。Medicare B 部分包括流感、乙型肝炎、肺炎球菌疫苗，Medicare D部分包括帶狀皰疹、破傷風、白喉、百日咳疫苗。在美國工作的人需要交納工資收入的1.45%作為Medicare稅。2013年起，由于平價醫療法案(Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA)即奧巴馬醫療法案的實施，部分人士Medicare稅從1.45%提高到2.3%。通常，需要在美國工作并交納Medicare稅十年或者四十個季度以上，才可以在65周歲以后獲得Medicare醫療保險資格。Part B部分資金的25%來源于參加此項目的被保險人每月繳納的保險費，剩余75%由聯邦政府提供[7]；Part D部分交由商業保險機構管理，CMS負責報銷相關費用[8]。②醫療援助，即Medicaid，也稱白卡，是針對低收入群體的醫療健康保障項目，服務對象是低收入父母、老人、兒童及殘障人士。此項目的費用由美國聯邦政府和州政府共同分擔，聯邦政府以各州人均收入為基礎確定提供醫療援助計劃的經費。具體撥款比例的計算公式為：FMAP=100-45×(S2/N2)(50≤P≤83)。FMAP表示聯邦政府醫療救助資金配套率，S和N分別代表各州和全國人均收入水平，如某州人均水平等于全國人均水平，則聯邦政府配套率為55%，通常配套率為50%～83%。美國65歲以上低收入人群可以同時參加兩種保險計劃，Medicare主要負擔藥物/醫療費用，Medicaid則承擔差額部分。

1.2.2軍事保險 軍事保險(TRICARE)為現役軍人及其家屬提供所有的推薦疫苗，可能需要支付一定自付費用或接種疫苗費用。

1.2.3私人健康保險 所有的健康保險市場計劃和大多數私人保險計劃必須涵蓋某些疫苗，且無需投保人支付費用。劑量、推薦接種的疫苗和人群根據實際情況有所不同。通常以下疫苗屬于健康保險范圍：甲型肝炎、乙型肝炎、帶狀皰疹、人乳頭瘤病毒、流感、麻疹、腮腺炎、風疹、腦膜炎球菌、肺炎球菌、破傷風、白喉、百日咳、水痘。

1.3疫苗相關補償機制

1.3.1國家疫苗傷害補償計劃 ①計劃提出背景：1986年修訂的《國家兒童疫苗傷害法》(National Childhood Vaccine Injury Act，NCVIA)創建了《國家疫苗傷害補償計劃》(Vaccine Injury Compensation Program，VICP)，1988年10月1日確定以疫苗信托基金作為固定的VICP補償資金來源后，正式啟動該項目[9]。該項目采取無過錯責任原則，目的是對接種某些疫苗而受到傷害的個人給予補償。②計劃資金支持：美國疫苗傷害補償信托基金主要源于被納入疫苗傷害表[10](vaccine injury table，包含17種疫苗，其中16種疫苗為特殊疫苗)中的疫苗所繳納的稅金，以及資金結余投資所得的利息收入。1997年8月6日生效的《納稅人救濟法案》(taxpayer relief act)，統一規定納入該表中的疫苗每劑需繳納稅款0.75美元，該消費稅是針對每劑疫苗(即預防疾病)征收的消費稅。如三價流感疫苗需繳納稅款0.75美元，因為它只預防一種疾病；預防3種疾病的麻疹-腮腺炎-風疹疫苗需納稅2.25美元。向一種新疫苗征稅僅需要通過美國國會修訂相關法律將該疫苗納入征稅范圍，但如果想成為VICP覆蓋范圍的疫苗，則需經過CDC對該疫苗的兒童或孕婦常規接種建議，再由美國衛生與公眾服務部(health and human services，HHS)決定是否納入VICP補償范圍[9]。③補償適用范圍及補償金額：納入疫苗傷害表的疫苗包括白喉、破傷風、百日咳、麻疹、腮腺炎、風疹、脊髓灰質炎、甲型肝炎、乙型肝炎、乙型流感嗜血桿菌、水痘、輪狀病毒、肺炎球菌、季節性流感、腦膜炎球菌、人乳頭瘤病毒，以及任何由CDC推薦的用于兒童和(或)孕婦常規接種的新疫苗。

可以提出申請并獲得賠償的條件：當傷害影響持續6個月以上；或導致住院治療和手術干預；或者導致死亡。如果疫苗接種人受傷但未死亡，賠償總額不超過25萬美元；接種后導致接種人死亡，則其法定繼承人可獲得25萬美元的賠償。特別的是，無論原告是否得到賠償，只要原告的要求是出于善意并且有合理的依據，國家都將支付律師費[11]。

根據CDC的數據，2006—2018年，超過37億劑覆蓋疫苗在美國被分發，這段時間內提交的請愿書有7662份被法院裁決，其中5376份得到賠償。這意味著每分發100萬劑疫苗，約有1人得到補償。自1988年以來，共提交了超過23 902份請愿書。三十多年里，共19 609件申訴被裁決，其中7874件被認定為需要賠償。在該計劃的整個生命周期內支付的總補償約為45億美元[12]。

1.3.2職業責任保險 20世紀90年代以來，美國通過州法律賦予藥師管理疫苗的權力。提供疫苗接種服務的藥師增加，民眾接種疫苗的機會相應增多。由于疫苗在接種環節可能發生嚴重不良反應，因此藥師需承擔的法律責任也相應增多。為提高藥師參與疫苗接種的積極性，美國各州利用職業責任保險來分擔藥師接種疫苗時可能面臨的風險，各州明確規定了藥師職業責任保險的賠償金額，如佛羅里達州為藥師提供至少25萬美元的職業責任保險[13]，新罕布什爾州藥師擁有至少100萬美元的專業責任保險[14]。

1.3.3藥師注射管理的藥事服務費 美國藥師的業務范圍已逐步擴大到慢性疾病管理、藥物治療管理和疫苗注射管理等。為了提高藥師參與上述服務的積極性，美國為提供服務的藥師支付報酬。50個州均允許藥師提供疫苗接種服務，而注射疫苗的種類及相關的藥事服務費則根據各州的實際情況有所不同，例如亞利桑那州接種流感、肺炎球菌疫苗藥師可獲得4.10美元[15]，紐約13.23美元[16]。

2 中國疫苗接種費用情況

2.1疫苗分類及收費標準 2005年國務院通過的《疫苗流通和預防接種管理條例》將疫苗分為兩類來管理，即第一類疫苗(免疫規劃疫苗)和第二類疫苗(非免疫規劃疫苗)。

2.1.1第一類疫苗(免疫規劃疫苗) 第一類疫苗是指政府免費向公民提供、公民應當依照政府規定受種的疫苗，包括國家免疫規劃確定的疫苗，省、自治區、直轄市人民政府在執行國家免疫規劃時增加的疫苗，以及縣級以上人民政府或者其衛生主管部門組織的應急接種或者群體性預防接種所使用的疫苗。接種提供單位接種第一類疫苗時，不得收取包括服務費和接種耗材費在內的任何費用。其中國家免疫規劃確定的疫苗主要包括乙型肝炎(乙肝)疫苗、卡介苗、脊髓灰質炎疫苗、百白破疫苗、麻腮風疫苗、乙型腦炎(乙腦)疫苗、流行性腦脊髓膜炎(流腦)疫苗、甲型病毒性肝炎(甲肝)疫苗。具體可預防的疾病及接種年齡見圖1。

2.1.2第二類疫苗(非免疫規劃疫苗) 第二類疫苗是指由公民自費并且自愿受種的其他疫苗，費用由接種人或者其監護人承擔。一些常見的第二類疫苗如狂犬疫苗、流感疫苗、宮頸癌疫苗、輪狀病毒疫苗等。《疫苗管理法》第四十九條規定[18]，接種單位接種非免疫規劃疫苗，除收取疫苗費用外，還可以收取接種服務費。接種服務費的收費標準由省、自治區、直轄市人民政府價格主管部門會同財政部門制定。

2.2接種異常反應補償制度 2019年6月29日第十三屆全國人民代表大會常務委員會第十一次會議通過的《疫苗管理法》第五十六條規定，實施接種過程中或者實施接種后出現接種人死亡、嚴重殘疾、器官組織損傷等損害，屬于預防接種異常反應或者不能預料的，應當給予補償。補償范圍實行目錄管理，具體的目錄需根據疫苗臨床試驗、文獻資料等大量的臨床實踐制定。第一類疫苗引起的預防接種異常反應由省、自治區、直轄市人民政府財政部門在預防接種經費中支出；接種第二類疫苗所需的補償費用，由相關疫苗上市許可持有人承擔。且國家鼓勵通過商業保險等多種形式對預防接種異常反應接種人予以補償。預防接種異常反應的補償費用暫無統一的金額規定，為此《疫苗管理法》規定預防接種異常反應補償范圍、標準、程序由國務院規定，省、自治區、直轄市制定具體實施辦法。

2.3疫苗接種可及性 預防接種工作由縣級以上衛生行政部門指定的符合標準的醫療衛生機構承擔，目前的疫苗接種地點主要設立在疾控中心、醫院預防保健科或社區醫院，也有一些疫苗可在綜合型醫院急診科進行接種，如狂犬疫苗。接種服務的提供者主要是經過縣級衛生行政部門組織的預防接種專業培訓并考核合格的執業醫師、執業助理醫師、護士或者鄉村醫生。我國藥師暫未參與到疫苗接種管理工作中，也沒有提供疫苗接種服務的執業許可。

3 結束語

國內外均有研究[1，6]表明疫苗接種費用是影響接種率的因素之一，同時部分研究[19-22]發現，授權藥師接種疫苗不僅增加了民眾獲得免疫接種的機會，保護個人免受疫苗可預防疾病的傷害，而且可以節約成本，具有相對效益/成本優勢。美國、中國各有不同的疫苗接種費用體系，而我國藥師在參與疫苗接種管理方面還是空白，國外的經驗值得我們借鑒。

1.主要指結核性腦膜炎、粟粒性肺結核等；2.選擇乙腦減毒活疫苗接種時，采用兩劑次接種程序。選擇乙腦滅活疫苗接種時，采用四劑次接種程序；乙腦滅活疫苗第 1，2 劑間隔 7～10 d；3.選擇甲肝減毒活疫苗接種時，采用一劑次接種程序。4.選擇甲肝滅活疫苗接種時，采用兩劑次接種程序。圖1 國家免疫規劃疫苗兒童免疫程序(2021年版)[17]1.It mainly refers to tuberculous meningitis,miliary tuberculosis,etc;2.When choosing a live attenuated Japanese encephalitis vaccine for vaccination,two-dose vaccination procedure is used.When choosing the inactivated Japanese encephalitis vaccine for vaccination,four-dose vaccination procedure is used;the interval between the first and second doses of the inactivated Japanese encephalitis vaccine is 7-10 days;3.When choosing the live attenuated hepatitis A vaccine,one-dose vaccination procedure should be adopted.4.When choosing inactivated hepatitis A vaccine,a two-dose vaccination procedure is used.Fig.1 Children’s immunization schedules for vaccines in the National Immunization Program(2021 Edition)[17]