關(guān)節(jié)鏡下五聯(lián)手術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓綜合征的臨床療效

王鵬飛

濟南市濟鋼醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東濟南 250101

髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓綜合征也叫做髕股勞損、髕股軟骨軟化癥，是臨床常見的膝關(guān)節(jié)疾病之一，在運動型人群中發(fā)病率較高，且女性發(fā)病率為男性的2～3倍[1]。主要是由于髕股無脫位地長時間向外側(cè)傾斜，外側(cè)支持帶適應(yīng)性縮短，內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面長期應(yīng)力不平衡，從而造成外側(cè)髕股關(guān)節(jié)壓力增高，進而出現(xiàn)一系列不良癥狀[2]。髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓綜合征的疼痛部位明顯在膝蓋，患者平常走路時無明顯不良癥狀和不適感，但在上下樓梯時會出現(xiàn)明顯的疼痛感，特別是下樓時疼痛感比上樓更甚，另外下蹲時也會有一定的疼痛感[3]。臨床中治療髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓綜合征的目的是改善髕股關(guān)節(jié)的軌跡和力線，減少疼痛腫脹感，延緩髕股骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，限制關(guān)節(jié)反復(fù)屈曲等[4]。為提高療效，改善患者疼痛度，提升膝關(guān)節(jié)的功能，該研究選擇2018年9月—2019年9月在該院治療的髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓綜合征患者90例，將其分組，對其中的觀察組實施關(guān)節(jié)鏡下五聯(lián)手術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院治療的髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓綜合征患者90例，隨機分組，觀察組45例，男22例，女23例；年齡34～58歲，平均（45.2±1.3）歲；發(fā)病至實施手術(shù)歷時6～35個月，平均（15.3±1.2）個月；股四頭肌和髕韌帶的角度（Q角）小于20°有38膝，股四頭肌和髕韌帶的角度（Q角）為21°有6膝；髕骨Wiberg分型：2型26例，3型19例。對照組45例，男23例，女22例；年齡32～60歲，平均（45.8±1.5）歲；發(fā)病至實施手術(shù)歷時6～36個月，平均（15.7±1.3）個月；股四頭肌和髕韌帶的角度（Q角）小于20°的有36膝，股四頭肌和髕韌帶的角度（Q角）為21°的有9膝；髕骨Wiberg分型：2型25例，3型20例。所選患者入院后經(jīng)過檢查，未發(fā)現(xiàn)有嚴重臟器疾病者，患者精神和意識均完好，可正常交流溝通。納入標準：①患者下蹲站起時疼痛感加重，有持續(xù)性的慢性膝前痛。②髕股外側(cè)支持帶、髕股關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛明顯。通過髕骨內(nèi)推檢測顯示呈陽性。用研磨試驗檢測外側(cè)髕股關(guān)節(jié)顯示為呈陽性。③經(jīng)X線檢查、CT檢查及MRI檢查可見，髕股外傾、髕骨關(guān)節(jié)外側(cè)間隙狹窄且存在骨質(zhì)硬化。

1.2 方法

對照組用常規(guī)治療。患者取仰臥位，全麻，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下進行外側(cè)支持帶松解，沿髕股外側(cè)5～10 mm處縱向切開支持帶，近端到達外側(cè)肌與支持帶交界位置，遠端到達前外側(cè)入口4～6 cm處，行創(chuàng)面止血，保證松解完全后做好縫合，并進行加壓包扎。

觀察組用關(guān)節(jié)鏡下五聯(lián)手術(shù)。患者入院治療時，先給予相應(yīng)的檢查，對患者進行手術(shù)與麻醉的風險評估，判斷患者是否適合手術(shù)。指導(dǎo)患者取常規(guī)仰臥位，麻醉方式可選擇腰麻、硬膜外麻醉或者全麻，進行常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路，經(jīng)內(nèi)側(cè)置入關(guān)節(jié)鏡，從外側(cè)深入刨削刀或探鉤。置入關(guān)節(jié)鏡后，先觀察并將明顯可見的炎性滑膜給予清理，同時清理可見的游離體，將剝脫以及碎裂的軟骨取出。詳細探查關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、各間室軟骨情況、半月板情況，了解髕骨活動軌跡、髕骨關(guān)節(jié)軟骨退變情況、外側(cè)支持帶張力等，檢查髕骨懸垂征。該研究病例中，患者髕骨滑動時，外側(cè)均會出現(xiàn)明顯傾斜，髕骨與股骨踝外側(cè)的懸垂征較明顯，髕骨軟骨外側(cè)面、股骨滑車外側(cè)軟骨面接觸較為緊密。外側(cè)的髕骨和股骨滑車的外側(cè)面在接觸中的壓力顯著增高，髕骨的外側(cè)面和股骨滑車的外側(cè)面均表現(xiàn)為明顯的骨贅，股骨滑車外側(cè)、髕股外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨損傷情況均存在，且損傷程度為2～3級，部分病情嚴重者，其軟骨的局部存在全層缺損，軟骨下骨外露。將等離子刀從前面的外側(cè)入路進入，從髕骨上級近側(cè)1 cm的位置與外側(cè)距離髕股外邊緣大約1 cm的支持帶近端進行滑膜逐層切開，依次為關(guān)節(jié)囊、支持帶直至皮下。遠端行常規(guī)前外側(cè)入路，行關(guān)節(jié)鏡動態(tài)探查，之后進行髕骨的內(nèi)推試驗、外翻試驗，當達到陰性時，則可有效松解，若送接不完全，可向近端擴大松解范圍，用Y形自髂脛束于股外側(cè)肌間行擴大松解，促進完全松解，以達到完全松解。達到完全松解的程度后，通過關(guān)節(jié)鏡可看見髕股關(guān)節(jié)的外側(cè)，髕股關(guān)節(jié)間隙增寬明顯，實施髕骨內(nèi)推試驗，結(jié)果為陰性，向外側(cè)翻起髕骨，角度可至70°以上。屈曲膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)未發(fā)生脫位，此情況則可判斷出已經(jīng)完成了髕股外側(cè)支持帶的松解。借助關(guān)節(jié)鏡，同時用軟骨刮勺、等離子刀做關(guān)節(jié)腔清理，整修損傷的軟骨面，同時使用微骨折椎處理骨外露3~4級的受損軟骨，將刨削刀經(jīng)外傷入路予以置入，并利用等離子刀通過關(guān)節(jié)鏡對髕上囊與外側(cè)的股骨踝進行刨除，即將1 cm的骨膜組織、滑膜直至骨質(zhì)去除后進入股骨踝感覺神經(jīng)，完成去神經(jīng)化的效果，再使用等離子刀切除髕股外側(cè)的軟骨，將外側(cè)緣的骨質(zhì)通過打磨去掉增生。將止血帶松解，對關(guān)節(jié)腔進行沖洗，當沖洗至沖洗液呈清亮顏色時，在關(guān)節(jié)腔以及相應(yīng)的手術(shù)周圍區(qū)域注入長效的鎮(zhèn)痛液。將手術(shù)傷口進行間斷縫合，之后取普通敷料，將之做成合適的紗布條，大小面積在10 cm×3 cm,將之壓在髕股外的支持帶下面，對手術(shù)傷口進行加壓，在使用無菌敷料做好包扎，同時用彈力帶加壓。

手術(shù)后，采用RICE原則，即急性損傷處理原則，包括休息（RIST）、冰敷（ICE）、加壓包扎（COM PRESSION）、患肢墊高（EL-ENATINO）進行后續(xù)處理。手術(shù)后對患者進行間斷冰敷，冰敷時長為48～72 h，同時指導(dǎo)患者做間斷性的踝泵練習。手術(shù)后第2天起，指導(dǎo)患者做相應(yīng)鍛煉，即進行股四頭肌等長收縮運動，術(shù)后48 h做膝關(guān)節(jié)被動鍛煉，即借助恢復(fù)器進行鍛煉，2次/d，之后逐步展開相應(yīng)的關(guān)節(jié)活動鍛煉直至術(shù)后4周。術(shù)后1周，指導(dǎo)患者開始做肌力練習，術(shù)后3周，指導(dǎo)患者通過拐杖輔助下地活動，術(shù)后6周，指導(dǎo)患者做肌力鍛煉。

1.3 觀察指標

①對比兩組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛評分。用視覺模擬評分法（VAS）[5]對患者的膝關(guān)節(jié)功能進行評分，評分總分為10分，得分越高表示患者疼痛度越劇烈。

②對比兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分。用關(guān)節(jié)功能評分量表Lysholm[6]對患者治療前后的膝關(guān)節(jié)功能進行評分，評分總分為100分，得分越高，表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。

③對比兩組臨床治療效果。患者經(jīng)手術(shù)治療后，對其進行1年隨訪，并于術(shù)后第2天及術(shù)后3個月、9個月對患者膝關(guān)節(jié)進行X線及CT檢查，同時參照改良的膝關(guān)節(jié)疼痛評分標準進行療效判定，具體為[7]：評分95分以上判定為療效優(yōu)，85～94分表示療效良好，65～84分表示療效尚可；得分在65分以下的表示療效較差。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛情況對比

治療前，兩組疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；經(jīng)治療，觀察組患者膝關(guān)節(jié)疼痛評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后兩組膝關(guān)節(jié)疼痛評分對比[（±s）,分]

表1 治療前后兩組膝關(guān)節(jié)疼痛評分對比[（±s）,分]

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2.2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能情況對比

治療前，兩組膝關(guān)節(jié)功能情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；經(jīng)治療，觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組膝關(guān)節(jié)功能評分對比[（±s）,分]

表2 治療前后兩組膝關(guān)節(jié)功能評分對比[（±s）,分]

?

2.3 兩組手術(shù)治療效果對比

經(jīng)治療，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效對比

3 討論

髕股外側(cè)高壓綜合征會導(dǎo)致患者出現(xiàn)膝前痛，關(guān)節(jié)炎的刺激會引發(fā)增生的滑膜細胞，從而形成基質(zhì)血管，也造成炎細胞的滑膜組織浸潤廣泛，增加了關(guān)節(jié)的滑膜分泌以及積液，導(dǎo)致常見的膝關(guān)節(jié)疼痛[8-9]。當前，臨床治療髕股外側(cè)高壓綜合征暫時未出現(xiàn)共識性，但許多學者仍舊認為，治療此病的主要目標在于使膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織狀態(tài)平衡，糾正髕股軌跡，修復(fù)缺損的關(guān)節(jié)軟骨，使患者的諸多不良癥狀得以改善，幫助患者更好地提高膝關(guān)節(jié)功能，最終能使疾病的進展延緩，疾病進展或者使疾病能夠治愈的程度[10-11]。

臨床中對于2～3級損傷的患者只有通過手術(shù)干預(yù)才能夠達到良好的治療效果。當前，許多具有較大創(chuàng)傷的手術(shù)方式已經(jīng)在臨床中的受歡迎程度降低，比如脛骨結(jié)節(jié)截骨、髕股外側(cè)支持帶松解、髕股切除等[12]。對于4級的患者，從理論上講，其比較適用髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)，但是由于此手術(shù)在假體的設(shè)計方面尚不成熟，另外手術(shù)操作方面也未形成統(tǒng)一規(guī)范的模式，諸多因素導(dǎo)致手術(shù)效果并不理想，且存在一定的并發(fā)癥。該研究在治療髕股外側(cè)高壓綜合征時，對患者使用關(guān)節(jié)鏡下五聯(lián)手術(shù)，其中關(guān)節(jié)鏡下清理是通過關(guān)節(jié)鏡將病變的滑膜組織刨削，對已經(jīng)剝脫的軟骨、游離體實施摘除以及清理，如此可緩解關(guān)節(jié)疼痛。微骨折技術(shù)也稱干細胞誘導(dǎo)技術(shù)，是在關(guān)節(jié)鏡下用骨錐在軟骨缺損區(qū)垂直打孔，并造成每個孔周的多條微股折線，使骨髓成分溢出，可促進關(guān)節(jié)面軟骨修復(fù)。髕股外側(cè)支持帶松解對膝關(guān)節(jié)的損傷度相對較小，特別是通過關(guān)節(jié)鏡進行手術(shù)時，對患者的損傷度小。髕骨外側(cè)面成型手術(shù)能夠較好地進行髕股關(guān)節(jié)減壓，手術(shù)療效良好。髕股關(guān)節(jié)周圍去神經(jīng)化可使疼痛部位和髕股周圍的軟組織神經(jīng)末梢失去痛感。通過手術(shù)可將膝關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性滑膜、受損的軟骨和游離體清理出來，將攣縮的髕股外側(cè)支持帶松解，使髕股軌跡得以糾正。治療后，觀察組患者的膝關(guān)節(jié)疼痛評分（2.13±0.12）分，明顯比對照組的（4.12±0.26）分低（t=46.618，P＜0.05）。治療后，觀察組患者的膝關(guān)節(jié)功能評分為（83.62±2.33）分，明顯比對照組的 （61.62±2.43）分高（t=43.837，P＜0.05）。觀察組總有效率占比為97.8%，明顯高于對照組的80.0%（t=7.200，P＜0.05）。姚自紅等[13]在關(guān)節(jié)鏡下五聯(lián)手術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓綜合征的研究中得出，患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下五聯(lián)手術(shù)治療后，膝關(guān)節(jié)功能評分由手術(shù)前的（62.04±5.98）分改善為術(shù)后的（93.71±3.55）分，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，這與該研究中觀察組患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下五聯(lián)手術(shù)治療后的膝關(guān)節(jié)功能評分提高的情況相同。

綜上所述，將關(guān)節(jié)鏡下五聯(lián)手術(shù)治療方法用于治療髕股外側(cè)高壓綜合征，能夠較好地改善患者的膝關(guān)節(jié)疼痛度，提升膝關(guān)節(jié)功能水平，可在臨床推廣。