急性膽源性胰腺炎手術治療時機和方法的探討

柳寬河

微山縣中醫院普外科，山東濟寧 277600

合理把握急性膽源性胰腺炎手術時機一直是臨床關注的重要課題[1]。保守治療主要包括對癥、支持治療等基礎治療措施，而內鏡或手術治療的時機存在較多爭議，目前多數學者支持早期干預是改善患者預后的重要措施[2]。在實際診療中發現，不同患者的基礎情況存在較大差異，如部分患者存在多年膽道疾病史，或有膽道手術史，部分患者還合并高齡情況，均會對術式選擇時的患者評估造成不同程度的影響[3]。該次研究選取了2017年1月—2019年12月該院收治的92例急性膽源性胰腺炎患者為研究對象，通過對患者所行手術或內鏡治療方式、早期手術指征及預后的探討，進一步結合該院情況對患者的最佳處置模式進行了分析，并總結了急性膽源性胰腺炎的臨床特征與干預治療的最佳時機，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的92例急性膽源性胰腺炎患者的臨床資料為研究對象，其中男53例，女39例；年齡37~82歲，平均（56.84±3.49）歲；其中42例為初次發病，其余50例均為再次或多次發病；患者自發病至就診時間均在30 d內，平均（5.27±1.94）d；57例存在慢性病合并癥，其中18例合并糖尿病，29例合并高血壓，7例合并糖尿病，3例合并慢性支氣管炎；患者入院時主要癥狀：腹痛84例，發熱63例，腹膜炎32例，黃疸27例；患者的血、尿淀粉酶與白細胞水平均有所升高，其中白細胞水平＞20.0×109/L有51例，占55.43%；患者術前均行腹部CT或增強CT檢查明確診斷為急性膽源性胰腺炎，其中合并膽總管擴張者29例，伴有膽囊多發細小結石者48例，其余15例均合并膽總管結石。研究經倫理委員會批準后執行，患者或其家屬均對研究知情且同意。

所有患者入院后均擬擇期行經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）或腹腔鏡手術治療，其中入院24 h內就接受治療的納入早期治療組，入院24 h之后安排治療的納入延遲治療組，術式包括膽總管切開取石術聯合膽囊切除術和（或）T管引流等，其中合并膽道手術史的僅需采取膽管切開取石術與T管引流治療[4-5]。

以入院時診斷作為評價是否符合早期治療指征標準，其中合并膽管炎或急性腹膜炎癥狀者，膽總管擴張程度在1 cm以上且伴有腹膜炎甚至休克癥狀者，總膽管內存在結石者，均需早期接受相應治療。

1.2 方法

92例急性膽源性胰腺炎患者中，有58例入院24 h內早期治療，占63.04%，均納入早期治療組，其中13例采取ERCP鼻膽管引流治療，17例予以膽總管切開取石術聯合膽囊切除術與T管引流，22例實施單純腹腔鏡下膽囊切除術治療，其余6例因既往存在膽道手術史，僅行膽總管切開取石術聯合T管引流治療。所有患者均手術順利，預后隨訪達治愈標準，有3例發生切口感染，2例合并肺部感染。其余34例納入延遲治療組，占36.95%，19例予以膽總管切開取石術聯合膽囊切除術與T管引流，15例因既往膽道手術史，僅行膽總管切開取石術聯合T管引流，患者預后良好，4例發生切口感染，1例合并肺部感染。

1.3 觀察指標及評價標準

①對比兩組手術及住院情況，包括手術用時、術中失血量、住院時間等情況。

②對比兩組術后第1、7天堿性磷酸酶（AKP）與谷草轉氨酶（AST）＋谷丙轉氨酶（ALT）水平（80 U/L以下即為正常）。

1.4 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件予以數據處理，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術及住院情況比較

早期治療組的住院時間為（11.54±2.47）d，較延遲治療組（19.43±3.18）d的住院時間明顯短，差異有統計學意義（t=13.275,P＜0.05）；兩組手術用時、術中失血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術及住院情況比較（±s）

表1 兩組患者手術及住院情況比較（±s）

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2.2 兩組患者生化指標對比

術后第1、7天兩組AKP與AST＋ALT指標水平對比，差異無統計學意義（t=0.745、0.581，P＞0.05）；但術后第7天，兩組AST＋ALT與AKP指標水平均低于同組術前第1天，差異有統計學意義（t=6.522、5.499、7.837、3.666，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者生化指標對比[（±s）,U/L]

表2 兩組患者生化指標對比[（±s）,U/L]

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3 討論

急性膽源性胰腺炎屬于兼具病情嚴重與病因復雜特點的急腹癥類型，患者預后不佳，死亡比例居高不下[6]。外科手術是急性膽源性胰腺炎最主要的治療方法，尤其是經影像學檢查證實存在急性化膿性膽管炎等嚴重并發癥或合并膽道梗阻的患者，早期解除膽道梗阻是防止胰腺進行性壞死、延緩胰腺炎進展以及改善患者預后的重要手段[7-8]。手術治療的主要目的是解除膽道梗阻，并將胰腺壞死組織清除，必要時進一步聯合膽總管切開取石術與膽囊切除術。近年來，隨著ERCP技術的臨床應用，在急性膽源性胰腺炎的診斷與治療中均發揮了巨大優勢，有學者[9]在對重癥急性胰腺炎患者早期開展ERCP治療的研究中發現，患者的病情顯著改善，復發率也顯著降低。盡管多數研究均證實了ERCP在急性胰腺炎治療中的優勢，但仍有10%~15%患者出現了術后并發癥，限制了ERCP的應用[10]。因此，ERCP并非適合所有患者，臨床還需嚴格遵從ERCP的手術指征，于恰當時機開展手術治療。目前認為，急性膽源性胰腺炎經影像學檢查證實存在膽總管擴張或膽總管梗阻者，應早期開展ERCP手術治療。該組患者有13例采取ERCP鼻膽管引流治療，預后均良好。

除了術式選擇外，手術時機在臨床也存在一定爭議。該次研究對比分析了急性膽源性胰腺炎患者采取早期與延期兩種模式手術的情況及近期療效，結果顯示，早期治療組的住院時間為（11.54±2.47）d，較延遲治療組（19.43±3.18）d的住院時間明顯短（P＜0.05）。李博偉等[11]研究中在《早期腹腔鏡膽囊切除術治療輕型急性膽源性胰腺炎療效觀察》一文中對比分析了發病48 h內治療的研究組與發病48 h以上治療對照組采用腹腔鏡治療急性膽源性胰腺炎患者的手術情況，結果顯示，患者的手術情況差異無統計學意義（P＞0.05），但研究組患者的住院時間為（10.64±3.11）d，與對照組 （21.54±4.24）d的住院時間比較較短 （P＜0.05），與該次研究結論基本一致，進一步證實對于符合早期手術指征的患者，盡早實施手術治療能夠促進患者早期康復。該次研究中：術后第1、7天兩組AKP與AST＋ALT指標水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；但術后第7天，兩組AST＋ALT與AKP指標水平均較同組術前第1天顯著降低（P＜0.05），提示無論早期手術與延期手術，患者的預后情況均較好。急性膽源性胰腺炎早期治療取得了一定優勢，但對于不符合早期手術治療指征的患者，如過早進行手術治療可能造成炎癥加重、感染擴散，甚至繼發嚴重感染性疾病，進而加劇病情惡化，增加并發癥比例[12]。因此，建議此類患者先予以抗炎、抑酶、制酸等保守治療，待腹痛、發熱等臨床癥狀緩解后，再擇期進行手術治療。

綜上所述，對于符合早期治療指征的急性膽源性胰腺炎患者，應早期開展手術治療，以促進患者盡早康復。