血清甲胎蛋白異質體L3、超敏C反應蛋白及乙肝病毒載量在診斷乙肝肝硬化與肝癌中的價值

劉芳，季良，陳男男，姜海燕，陳志赫，杜寧

1.佳木斯市中心醫院感染科，黑龍江佳木斯 154002；2.佳木斯大學公共衛生學院，黑龍江佳木斯 154002

乙型肝炎病毒（Hepatitis B vi-rus，HBV）大量復制是乙肝肝硬化發生的危險因素，而乙肝肝硬化又可進展為肝癌［1-2］。甲胎蛋白異質體-3（α-fetoprotein，AFP-L3）是一種糖蛋白，血清AFP-L3水平隨著肝細胞癌的生長而呈線性增加，對肝癌具有高度特異性［2］。超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）是由肝臟產生的一種蛋白質，它是一種敏感的急性期反應蛋白，與炎癥程度，感染和身體組織損傷有關［3］。肝癌患者的hs-CRP水平明顯高于其他良性肝病。HBV感染者部分發展成肝炎，部分為正常攜帶者，也有部分發展成肝硬化和肝癌。相關報道［4］表明高水平乙肝病毒載量（HBV-DNA）是HBV感染者發生肝硬化和原發性肝癌的危險因素。研究報道［5］，血清HBV DNA負荷可預測感染HBV的肝硬化患者。目前，聯合使用HBV DNA、AFP－L3和hs-CRP等指標診斷乙肝肝硬化與乙肝相關性肝癌的研究鮮見報道，本研究探討這三種指標在診斷乙肝肝硬化與乙肝相關性肝癌中的價值。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取佳木斯市中心醫院確診的80例乙肝肝硬化患者（肝硬化組）、80例乙肝相關性肝癌患者作為肝癌組，研究對象納入時間2018年7月—2020年7月。納入標準：（1）乙肝患者的診斷標準參考2018年中國《慢性乙型肝炎防治指南》中的標準；（2）肝硬化、肝癌的診斷依據CT、MRI、穿刺活檢證實；（3）肝硬化、肝癌患者均具有明確的乙肝病史；（4）本研究獲得醫學倫理委員會的批準，獲得研究對象的知情同意。排除標準：（1）伴有膽道、胃腸道及全身其他部位腫瘤；（2）合并全身感染性疾病；（3）合并其他類型病毒肝炎；（4）酒精性肝硬化；（5）近6個月內具有胃腸道手術史、腦血管病史、外傷病史等。

肝硬化組，年齡52～77歲，平均年齡（65.7±8.3）歲，其中男性51例、女性29例；乙肝病史（11.3±4.2）年；Child-Pugh分級：A級28例、B級52例。肝癌組，年齡46～79歲，平均年齡（65.1±10.3）歲，其中男性47例、女性33例；乙肝病史（12.0±3.8）年；Child-Pugh分級：A級33例、B級47例。兩組患者的年齡、性別、乙肝病史、Child-Pugh分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

取兩組患者空腹時的靜脈血，在室溫下20 min后，以3 000 r/min離心15 min。留取血清保存于-80℃冰箱中待測。定量q RT-PCR檢測HBV DNA：制備PCR反應液（35.6μlHBV反應混合物+0.4μl Taq酶），加入2μl待測樣品，每管中陽性對照和陰性對照，混勻并離心，放入q RT-PCR儀中，在95℃下進行40個循環的擴增3 min，在94℃下進行15 s，在60℃下進行30 s，收集FAM和HEX通道熒光信號，并記錄檢測結果。電化學發光法檢測AFP-L3，取400μl患者血清，加入600μl洗滌液混合。將親和吸附離心管的上部離心管置于離心管外管中，通過以3 000 r/min，離心30 s除去保護液。將稀釋的血清600μl移液到上部離心管中，在室溫下靜置10 min，加入清洗液1 ml再以相同條件離心，棄去上清液，加入600μl洗脫液，再離心，收集離心柱外管中的液體，即樣本，通過電化學發光法檢測AFP-L3含量。采用乳膠增強免疫透射比濁法檢測hs-CRP水平。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝硬化組和肝癌組患者的AFP-L3、hs-CRP及HBV-DNA水平比較

肝硬化組患者的AFP-L3、hs-CRP及HBV-DNA水平顯著低于肝癌組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 肝硬化組和肝癌組患者的AFP-L3、hs-CRP及HBV-DNA水平比較（±s）

表1 肝硬化組和肝癌組患者的AFP-L3、hs-CRP及HBV-DNA水平比較（±s）

組別肝硬化組（n=80）肝癌組（n=80）tP AFP-L3（μg/L）101.7±33.0 311.8±86.4-20.318 0.000 hs-CRP（mg/L）1.78±0.70 5.33±1.84-16.129 0.000 HBV-DNA（log copies/ml）4.28±1.04 5.18±1.40-4.616 0.000

2.2 AFP-L3、hs-CRP及HBV-DNA水平鑒別診斷肝癌、肝硬化的價值

血清AFP-L3水平鑒別診斷肝癌、肝硬化的靈敏度為96.13%、特異度為87.04%、ROC曲線下面積AUC值為0.928；hs-CRP檢測鑒別診斷肝癌、肝硬化的靈敏度為88.14%、特異度為81.17%、ROC曲線下面積AUC值為0.852；HBV-DNA檢測鑒別診斷肝癌、肝硬化的靈敏度為54.27%、特異度為76.84%、ROC曲線下面積AUC值為0.694（表2、圖1）。

表2 AFP-L3、hs-CRP及HBV-DNA水平鑒別診斷肝癌、肝硬化的價值

圖1 AFP-L3、hs-CRP及HBV-DNA水平鑒別診斷肝癌、肝硬化的ROC曲線

3 討論

目前，最常用的肝癌血清標志物是甲胎蛋白，但其敏感性僅為40%～65%。也有部分肝癌患者血清中沒有高水平的甲胎蛋白，用來區分肝癌和肝硬化存在很大誤差［6］。近年來，AFP-L3作為肝癌的新腫瘤標志物逐漸引起人們的關注［7］。AFP-L3是肝癌細胞獨有的，是肝癌檢測的新腫瘤標志物之一。美國食品和藥物管理局于2005年批準AFP-L3用于肝癌的診斷和早期預警，并協助診斷肝癌。AFP-L3可有效判斷肝臟疾病的良惡性病變，并與肝癌的惡性程度有關［8］。然而，肝硬化患者血清中不同肝癌腫瘤AFP-L3的表達，特別是由不同原因引起的肝硬化患者血清中的AFP-L3表達很少報道。

本研究結果顯示肝硬化組患者的AFP-L3水平顯著低于肝癌組患者，許多研究表明［9］，即使在甲胎蛋白水平較低的患者中，AFP-L3也高表達，AFP-L3也是甲胎蛋白陰性早期肝癌的良好標志物。AFP-L3具有高特異性，可用于肝癌患者的術后隨訪。如果手術后沒有轉為陰性，AFP-L3往往會導致預后失敗。

hsCRP是由肝臟合成的蛋白質，當人體被微生物入侵或組織損傷感染時，hsCRP可與血小板活化因子結合，減少炎癥反應。hsCRP還具有激活補體和促進粒細胞和巨噬細胞的吞噬作用的功能。當發生炎癥時，血液中CRP的濃度增加。hsCRP在人體的自然免疫過程中起著重要的保護作用。當身體受到微生物入侵或組織損傷刺激時，它是肝細胞合成的急性期蛋白，其在各種肝病中增加。hsCRP主要由白細胞介素-6，白細胞介素-1β和腫瘤壞死因子-α刺激的肝細胞合成［10］。這些都是重要的主要炎癥因子，并且在損傷反應期間由單核-巨噬細胞系統釋放的多肽促進hsCRP的合成和釋放，其與脂蛋白組合激活補體系統，補體系統反過來產生大量終末復合物，導致內膜損傷。在急性期反應的高峰期，20%的肝臟合成蛋白質的能力可以直接轉移到hsCRP的合成［11］，因此肝臟疾病患者的hsCRP會增加。本研究結果顯示：肝癌組與肝硬化組hsCRP比較差異有統計學意義，肝癌組高于肝硬化組，顯示，隨著肝內炎癥程度的增加，肝功能損害程度依次增加，預后質量依次降低。這是因為腫瘤本身釋放細胞因子，巨噬細胞浸潤或相關感染或組織壞死。hsCRP水平升高表明預后不良并且通常表明轉移性擴散。

研究表明，如果HBV感染的病情得不到有效控制，很容易發展為對患者極為有害的肝衰竭，肝硬化和肝癌。目前，在HBV感染的患者中，HBV-DNA檢測具有高度特異性和敏感性，HBV-DNA檢測結果表明HBV復制具有傳染性。HBV-DNA檢測結果越高，病毒復制越高，感染性越強。本研究結果顯示，肝硬化組患者的HBV-DNA水平顯著低于肝癌組患者，表明HBV-DNA可作為診斷肝硬化和肝癌的指標，研究發現肝癌的發生與DNA損傷密切相關，幾乎所有HBV誘導的肝癌都可以發現整合的病毒DNA。HBV DNA復制水平可能在原發性肝癌的發展中發揮作用，因為高水平的HBV DNA復制可能導致更多HBV DNA整合到肝細胞核酸中，增加突變的可能性，并激活癌基因，導致肝癌的發生。

三種標志物的敏感性，特異性均較好，但是，這項研究仍有一定的局限性。這次選擇的樣本量很小，并且容易產生選擇性偏差。同時，HBV DNA，AFP-L3在肝硬化與肝癌患者中的作用機制尚未完全明確，需要進一步研究。王瑜等［12］通過對乙型肝炎肝硬化與癌變患者血清中AFP-L3及HBV DNA的聯合檢測，探討其在肝硬化癌變診斷中的價值，醫院也得出類似結論，但醫院還對hsCRP這一驗證指標進行分析，更加全面地探究鑒別肝硬化與肝癌的指標。

綜上所述，肝癌患者的AFP-L3、hs-CRP及HBV-DNA水平較肝硬化患者升高更加明顯，根據上述三項指標在乙肝肝硬化、乙肝相關肝癌的鑒別診斷中有一定的價值。