以腦白質受累為主的中樞神經系統彌漫性和多發性病變臨床病理學特點分析

付永娟 盧德宏 魏宇魁 樊曉彤 矯黎東 樸月善

以腦白質受累為主的中樞神經系統彌漫性和多發性病變的臨床癥狀因受累部位的不同而呈現多樣性，又因病因和病程的不同具有一定的復雜性，因此臨床診斷常面臨很大的困難和挑戰。神經影像學的飛速發展，為此類疾病的診斷提供了越來越多的參考信息。立體定向穿刺活檢術的開展，使越來越多的病變得以進行病理學檢查，進而為疾病的診斷提供更直接的證據。隨著病例的積累，我們逐漸意識到，以腦白質受累為主的中樞神經系統彌漫性和多發性病變涉及病種廣泛，包括神經系統腫瘤性、脫髓鞘性、炎癥性、代謝性、遺傳性和血管源性病變，這就要求病理科醫師不僅要熟悉神經系統疾病的病理學特點，還要具備一定的神經科學和影像學背景知識，因此，此類疾病的診斷對病理科醫師而言是一項巨大挑戰。本研究對近6年在首都醫科大學宣武醫院就診的27例以腦白質受累為主的中樞神經系統彌漫性和多發性病變患者進行回顧分析，探討其臨床病理學特點，以期提高臨床對此類疾病的認識以及診斷與治療水平。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入與排除標準 （1）頭部MRI和CT提示彌漫性和多發性病變，病變累及≥3個腦葉。（2）均行病變組織活檢術或者手術切除后行病理學檢查。（3）排除單發病變或病變累及范圍＜3個腦葉。

2.一般資料 選擇2015年1月至2020年12月在首都醫科大學宣武醫院診斷與治療的以腦白質受累為主的中樞神經系統彌漫性和多發性病變患者共27例，男性15例，女性12例；年齡10～73歲，平均44歲；病程5天至24個月，中位病程50 d。臨床癥狀主要為感覺和運動障礙占62.96%（17/27），頭痛頭暈占37.04%（10/27），記憶力減退占11.11%（3/27），語言障礙占11.11%（3/27），睡眠障礙占7.41%（2/27），視覺障礙占7.41%（2/27），癲發作占7.41%（2/27）。影像學均表現為以腦白質受累為主的彌漫性和多發性病變，病變累及≥3個腦葉和基底節區，亦同時累及腦干、小腦和脊髓，以幕上受累為主；雙側大腦半球病變19例（70.37%），單側病變8例（29.63%）；累及幕上22例（81.48%），同時累及幕上和幕下5例（18.52%）；其中1例（3.70%）可見脊髓病變。CT表現為低或混雜密度影；T1WI呈等或低信號，T2WI和FLAIR成像呈等或高信號，DWI呈等或低信號，增強掃描病灶11例（40.74%）呈不規則強化。27例以腦白質受累為主的中樞神經系統彌漫性和多發性病變患者的臨床資料詳見表1。

表1 27例以腦白質受累為主的中樞神經系統彌漫性和多發性病變患者的臨床表現、影像學特點和病理診斷Table 1. Clinical,radiological and pathological data of 27 cases with diffuse and multifocal lesions in cerebral white matter

二、病理學研究方法

1.病變組織取材方式 27例患者中24例行立體定向穿刺活檢術，3例行開顱病灶切除術。

2.病理學檢查方法 所有腦組織標本均經10%中性緩沖甲醛溶液固定、脫水、石蠟包埋，制備4和8μm層厚的組織切片，行常規HE染色、髓鞘染色（LFB法）、網狀纖維染色、彈力纖維染色和磷鎢酸蘇木精（PTAH）染色。免疫組化染色采用EnVision二步法，檢測用抗體包括膠質纖維酸性蛋白（GFAP）、少突膠質細胞轉錄因子2（Olig-2）、神經微絲蛋白（NF）、異檸檬酸脫氫酶（IDH）1R132H、X連鎖α地中海貧血伴精神發育遲滯綜合征蛋白（ATRX）、P53、CD3、CD20、CD10、配對盒基因5（PAX5）、B細胞淋巴瘤/白血病-2（Bcl-2）、Bcl-6、多發性骨髓瘤癌基因1（MUM1）、SV40、Ki-67等，均購自北京中杉金橋生物技術有限公司。

結 果

27例患者中腫瘤性病變11例（40.74%），包括彌漫性膠質瘤［均呈大腦膠質瘤?。℅C）改變］8例、淋巴組織增生性病變3例［大腦淋巴瘤病2例、血管內大B細胞淋巴瘤（IVLBCL）1例］；非腫瘤性病變共16例（59.26%），主要包括免疫介導的炎性脫髓鞘疾病10例、原發性中樞神經系統血管炎（PACNS）3例、進行性多灶性白質腦?。≒ML）1例、伴鈣化與囊變的腦白質病（LCC）1例、成人發病的白質腦病合并軸索球樣變和色素性膠質細胞（ALSP）1例。

8例彌漫性膠質瘤患者，男性5例，女性3例；年齡15～69歲、平均46歲，以成人居多；病程15天至1年，中位病程3.50個月。臨床癥狀主要為感覺和運動障礙4例，頭痛3例，記憶力減退2例，癲?發作和視覺障礙各1例。MRI顯示病變累及≥3個腦葉，符合大腦膠質瘤病表現；5例為雙側大腦半球病變，3例為單側病變；6例為彌漫型大腦膠質瘤病，2例為結節型大腦膠質瘤?。▓D1a）。7例行立體定向穿刺活檢術，1例行開顱病變切除術。組織學形態為腫瘤細胞沿傳導束、血管和神經元（累及皮質者）彌漫性生長，呈“繼發性結構（secondary structure）”（圖1b，1c）；部分病例局部腫瘤細胞密度增加，伴血管內皮細胞增生，呈現高級別膠質瘤的組織學形態。免疫組化染色，腫瘤細胞表達GFAP和Olig-2（圖1d），Ki-67抗原標記指數約30%；IDH突變型，ATRX缺失占1/8，p53過表達占1/8，端粒酶逆轉錄酶（TERT）基因突變占3/8，O6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉移酶（MGMT）甲基化占3/8。

圖1 彌漫性膠質瘤的影像學和病理學檢查所見 1a 橫斷面FLAIR成像顯示，病變累及雙側枕葉白質和胼胝體壓部，并在右側基底節區可見異常結節樣高信號 1b 腫瘤細胞沿傳導束彌漫性生長 HE染色 ×200 1c 腫瘤細胞圍繞神經元和血管形成“繼發性結構”HE染色 ×200 1d 腫瘤細胞表達Olig-2 免疫組化染色（EnVision二步法） ×200Figure 1 Radiological and histopathological findings of diffuse glioma Axial FLAIR showed increased signal of the white matter of bilateral occipital lobes and the splenium of corpus callosum.Nodular hyperintensity was seen in right basal ganglia region(Panel 1a).Tumor cells diffusely infiltrated along the myelinated axons(Panel 1b). HE staining ×200 Accumulation of neoplastic cells around neurons and vessels,forming the"secondary structure"(Panel 1c). HE staining ×200 Tumor cells showed Olig-2 positive(Panel 1d). Immunohistochemical staining(EnVision) ×200

2例大腦淋巴瘤病患者，1例為56歲男性，病程1個月，臨床表現為言語不清伴頭痛、惡心、嘔吐等顱內高壓癥狀，MRI提示單側大腦半球多腦葉受累；1例為29歲女性，病程5個月，臨床表現為睡眠增多、反應遲鈍，MRI提示雙側大腦半球和腦干受累（圖2a）。2例均行立體定向穿刺活檢術。組織學形態可見具有異型性的淋巴細胞以血管為中心浸潤性生長（圖2b）；免疫組化染色，腫瘤細胞表達B淋巴細胞標志物CD20（圖2c）和MUM1（圖2d），Ki-67抗原標記指約60%，符合彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）的診斷。1例血管內大B細胞淋巴瘤患者為64歲男性，病程12個月，臨床表現為感覺和運動障礙，MRI提示雙側大腦半球白質、基底節區和胼胝體壓部彌漫性病變（圖3a），行立體定向穿刺活檢術。組織學形態表現為白質疏松，血管管腔內充滿具有異型性的淋巴細胞（圖3b）；免疫組化染色，腫瘤細胞表達B淋巴細胞標志物CD20（圖3c）和MUM1（圖3d），Ki-67抗原標記指數約60%，符合B細胞淋巴瘤的診斷。

圖2 大腦淋巴瘤病的影像學和病理學檢查所見 2a 橫斷面抑脂FLAIR成像顯示，雙側額島枕葉白質和基底節丘腦區可見異常高信號影 2b 腫瘤細胞以血管為中心增生并沿傳導束生長 HE染色 ×100 2c 腫瘤細胞表達CD20 免疫組化染色（EnVision二步法） ×100 2d 腫瘤細胞表達MUM1 免疫組化染色（EnVision二步法） ×200Figur e 2 Radiological and histopathological findings of lymphomatosis cerebri Axial fat supression FLAIR showed increased signal of the white matter of bilateral frontal,insular and occipital lobes,as well as the basal ganglia thalamic area(Panel 2a).Tumor cells accumulated around vessels and infiltrated along the myelinated axons(Panel 2b). HE staining ×100 Tumor cells showed CD20 positive(Panel 2c). Immunohistochemical staining(EnVision) ×100 Tumor cells showed MUM1 positive(Panel 2d).Immunohistochemical staining(EnVision) ×200

圖3 血管內大B細胞淋巴瘤的影像學和病理學檢查所見 3a 橫斷面抑脂FLAIR成像顯示，病變累及雙側額頂顳枕葉白質、胼胝體和基底節區，呈高信號 3b 白質部分血管管腔內充滿腫瘤細胞 HE染色 ×200 3c 腫瘤細胞表達CD20 免疫組化染色（EnVision二步法） ×200 3d 腫瘤細胞表達MUM1 免疫組化染色（EnVision二步法） ×200Figur e 3 Radiological and histopathological findings of intravascular large B cell lymphoma Axial fat suppression FLAIR showed increased signal of the white matter of bilateral frontal,parietal,temporal and occipital lobes,as well as the corpus callosum and basal ganglia(Panel 3a).Tumor cells filled the vessles in the white matter(Panel 3b). HE staining ×200 Tumor cells showed CD20 positive(Panel 3c). Immunohistochemical staining(EnVision) ×200 Tumors cells showed MUM1 positive(Panel 3d).Immunohistochemical staining(EnVision) ×200

10例炎性脫髓鞘疾病患者，其中男性5例，女性5例；年齡10～60歲，平均42歲；病程5天至6個月，中位病程25 d。臨床主要為感覺和運動障礙8例，頭痛頭暈3例；MRI檢查顯示，累及雙側幕上4例，累及單側幕上3例，同時累及幕上和幕下3例（圖4a）。均行立體定向穿刺活檢術。組織學形態可見白質疏松、水腫，髓鞘脫失，軸索相對保留；星形膠質細胞反應性增生，部分病例可見Crudzfield細胞；吞噬細胞浸潤，部分吞噬細胞胞質內可見LFB染色陽性的髓鞘碎片；部分血管周圍淋巴細胞浸潤、淋巴“套袖”形成（圖4b，4c）。免疫組化染色，病變區域軸索NF呈陽性，提示軸索相對保留（圖4d）；病變區域吞噬細胞CD68呈陽性，提示吞噬細胞浸潤。

圖4 炎性脫髓鞘疾病的影像學和病理學檢查所見 4a 橫斷面抑脂FLAIR成像顯示，雙側額頂葉白質呈高信號 4b 白質局部組織崩解，可見大量吞噬細胞浸潤 HE染色 ×50 4c 病變區域髓鞘脫失，部分吞噬細胞胞質內含髓鞘碎片 LFB染色 ×50 4d 病變區軸索NF呈陽性 免疫組化染色（EnVision二步法） ×50Figure 4 Radiological and histopathological findings of idiopathic inflammatory demyelinating diseases Axial fat suppression FLAIR showed increased signal of the white matter of bilateral frontal and parietal lobes(Panel 4a).Demyelanating plaque in the white matter,with abundant foamy macrophages(Panel 4b). HE staining ×50 Myelin pallor with most of the macrophages containing myelin debris(Panel 4c). LFB staining ×50 Relative preservation of axons demonstrated by NF(Panel 4d). Immunohistochemical staining(EnVision) ×50

3例中樞神經系統血管炎患者，男性1例，女性2例；年齡26～57歲，平均40歲；病程50天至4個月，中位病程為3個月；臨床主要表現為感覺和運動障礙。MRI檢查顯示病變累及雙側幕上2例，累及單側幕上1例（圖5a）。均采用立體定向穿刺活檢術。組織學形態可見小血管管壁纖維素樣壞死，且伴大量以CD3+T細胞為主的淋巴細胞浸潤，淋巴“套袖”形成，伴小灶性新鮮出血，周圍腦組織小灶狀組織崩解，可見髓鞘和軸索均脫失，吞噬細胞浸潤（圖5b～5d）。

圖5 中樞神經系統血管炎的影像學和病理學檢查所見 5a 橫斷面抑脂FLAIR成像顯示，雙側額頂葉皮質及皮質下、半卵圓中心和局部皮質呈異常高信號，信號強度不均勻 5b 血管周圍淋巴細胞浸潤、淋巴“套袖”形成，周圍腦組織灶狀壞死 HE染色 ×100 5c 病變區域髓鞘脫失 LFB染色 ×100 5d 病變區域軸索NF呈陰性 免疫組化染色（EnVision二步法） ×100Figure 5 Radiological and histopathological findings of primary angiitis of the central nervous system Axial fat suppression FLAIR showed increased signal of the bilateral frontal,parietal cortex and subcortical cortex,centrum semiovale and focal cortex,and the signals strength were not uniform(Panel 5a).Perivascular lymphocytic cuffing,with brain tissue necrosis(Panel 5b). HE staining ×100 Myelin loss within the lesion (Panel 5c). LFB staining × 100 Loss of the axons demonstrated by NF (Panel 5d).Immunohistochemical staining(EnVision) ×100

1例進行性多灶性白質腦病患者為73歲女性，病程3個月。臨床表現為視野缺損伴進展性肢體無力，記憶力減退。實驗室檢查，CD4+T細胞數目減少。MRI提示病變廣泛累及雙側額頂顳枕葉皮質下和側腦室周圍白質、半卵圓中心、胼胝體壓部（圖6a）。行立體定向穿刺活檢術。組織學形態可見白質疏松、水腫，髓鞘脫失，軸索相對保留；吞噬細胞浸潤，部分吞噬細胞胞質內可見髓鞘碎片；部分血管周圍淋巴“套袖”形成；星形膠質細胞反應性增生，細胞體積增大、核怪異；少突膠質細胞數目減少，胞核內可見Cowdry A型病毒包涵體，SV40呈陽性（圖6b～6d）。腦脊液病原微生物第二代測序技術（NGS）可見乳頭多瘤空泡病毒的多拷貝序列。

圖6 進行性多灶性白質腦病的影像學和病理學檢查所見 6a 橫斷面抑脂FLAIR成像顯示，右側額顳頂枕葉白質，左側顳枕交界處白質和胼胝體壓部多發斑片樣異常高信號，左右半球不對稱 6b 病變區域髓鞘脫失 LFB染色 ×50 6c 病變區域軸索NF呈陽性 免疫組化染色（EnVision二步法） ×50 6d 星形細胞反應性增生，胞核怪異，少突膠質細胞可見Cowdry A型核內包涵體 HE染色 ×500Figur e 6 Radiological and histopathological findings of progressive multifocal leukoencephalophathy Axial fat suppression FLAIR showed multiple patches of abnormally high signals of the white matter of right frontal,parietal,temporal and occipital lobes,left temporooccipital junction as well as splenium of corpus callosum(Panel 6a).Myelin loss in the white matter(Panel 6b). LFB staining ×50 Relative preservation of axons demonstrated by NF(Panel 6c). Immunohistochemical staining(EnVision) ×50 Giant astrocytes with bizarre hyperchromatic nuclear,and oligodendrocytes with enlarged nuclear containing Cowdry A type vial inclusions(Panel 6d). HE staining ×500

1例伴鈣化與囊變的腦白質病患者為24歲男性，病程3個月。臨床表現為反復頭痛，伴發作性抽搐。CT顯示，病變累及雙側額頂葉白質、基底節區和側腦室旁，伴鈣化和囊性變（圖7a）。行開顱病變切除術。組織學形態可見白質疏松，局部囊性變，小血管增多，部分管壁玻璃樣變，部分管腔內血栓形成，局部呈海綿狀血管瘤樣結構；星形膠質細胞反應性增生，伴Rosenthal纖維形成，散在點狀鈣化和含鐵血黃素沉積（圖7b～7d）。

圖7 伴鈣化與囊變的腦白質病的影像學和病理學檢查所見 7a 橫斷面CT顯示，雙側大腦半球白質區可見異常低密度影，右側額葉、左側頂枕葉皮質下可見囊性變，雙側側腦室旁可見點狀鈣化 7b 血管呈血管瘤樣增生 HE染色 ×50 7c 星形膠質細胞反應性增生，伴大量Rosenthal纖維形成 HE染色 ×100 7d 部分血管內血栓形成 PTAH染色 ×50Figure 7 Radiological and histopathological findings of leukoencephalophy,cerebral calcification,and cysts Axial CT showed abnormal low density shadow in the cerebral white matter,cystic degeneration was seen in right frontal lobe and left parietal,occipital lobes white matter,and punctate calcification was seen in bilateral lateral ventricles(Panel 7a).Angiomatous proliferation of the vessels in the white matter(Panel 7b). HE staining ×50 Reactive astrocytosis with abundant Rosenthal fibers(Panel 7c). HE staining ×100 Thrombosis in part of the vessels(Panel 7d). PTAH staining ×50

1例成人發病的白質腦病合并軸索球樣變和色素性膠質細胞患者為27歲女性，病程12個月。臨床表現為視力下降，伴頭眼疼痛。MRI顯示，病變累及雙側側腦室后角旁和前角旁、胼胝體壓部、放射冠，呈對稱性斑片樣和斑點樣異常信號，以側腦室后角旁和胼胝體受累顯著，呈“蝶翼”樣分布（圖8a）。組織學形態表現為白質疏松，星形膠質細胞反應性增生，多灶性程度不一的髓鞘和軸索脫失，軸索明顯腫脹，散在大量大小不一的軸索球形成，個別小血管周圍散在淋巴細胞浸潤（圖8b～8d）。

圖8 成人發病的白質腦病合并軸索球樣變和色素性膠質細胞的影像學和病理學檢查所見 8a 橫斷面抑脂FLAIR成像顯示，雙側側腦室前角及后角旁白質、胼胝體壓部對稱分布斑片樣異常高信號影，以大腦后部為著 8b 白質疏松，星形膠質細胞反應性增生 HE染色 ×100 8c 可見大量大小不一的軸索球形成 HE染色 ×200 8d 病變區域軸索NF部分呈陽性 免疫組化染色（EnVision二步法） ×100Figure 8 Radiological and histopathological findings of adult-onset leukoencephalophy with axonal spheroids and pigmented glia Axial fat suppression FLAIR showed symmetrically distributed patchy abnormally high signal shadow of the bilateral periventricular white matter and splenium of corpus callosum,especially the posterior(Panel 8a).White matter loosen with reactive astrocytosis(Panel 8b).HE staining ×100 Numerous spheroids in different sizes by NF(Panel 8c). Immunohistochemical staining(EnVision) ×200 The NF was positive in part of the lesion area(Panel 8d). Immunohistochemical staining(EnVision) ×100

討 論

以腦白質受累為主的中樞神經系統彌漫性和多發性病變因病程、受累部位和病因不同，其臨床癥狀具有多樣性和復雜性。本組患者臨床主要表現為感覺和運動障礙，頭痛頭暈，記憶力減退，睡眠障礙，語言障礙，視覺障礙和癲發作等，無特異性。

從病因方面講，以腦白質受累為主的中樞神經系統彌漫性和多發性病變包括彌漫性膠質瘤、大腦淋巴瘤病、血管內大B細胞淋巴瘤等腫瘤性病變，以及累及中樞神經系統的原發性或特發性炎性脫髓鞘疾病、原發性中樞神經系統血管炎、進行性多灶性白質腦病、伴鈣化與囊變的腦白質病以及成人發病的白質腦病合并軸索球樣變和色素性膠質細胞等非腫瘤性病變。本組以彌漫性膠質瘤（29.63%，8/27）和炎性脫髓鞘疾?。?7.04%，10/27）居多。

2007版WHO中樞神經系統腫瘤分類將累及≥3個腦葉的彌漫性膠質瘤列為獨立的疾病亞型，稱為大腦膠質瘤?。?］。其病變呈彌漫性分布，通常為雙側性并延伸至腦干、小腦和脊髓，累及大腦半球時多位于半卵圓中心，分為彌漫型和結節型兩種類型［2］。病理表現為受累腦組織彌漫性腫脹，星形膠質細胞彌漫性增生，沿原有結構如傳導束、血管和神經元浸潤生長，形成“繼發結構”。結節形成區域表現為腫瘤細胞密度增加，伴血管內皮細胞增生和（或）壞死等高級別膠質瘤的特點。有研究顯示，無論是成人還是兒童大腦膠質瘤病與其他類型膠質瘤在遺傳學和表觀遺傳學上并無明顯差異［3-4］，故2016版WHO中樞神經系統腫瘤分類修訂版將大腦膠質瘤病刪除［5］，認為其是彌漫性膠質瘤中的一種特殊生長方式。但相關研究涉及的病例數較少，尚待大樣本研究的驗證。

中樞神經系統淋巴組織增生性病變包括原發性中樞神經系統淋巴瘤、系統性淋巴瘤累及中樞神經系統、淋巴瘤樣肉芽腫病（LG）、激素反應性慢性炎癥性淋巴細胞性腦橋血管周圍強化（CLIPPERS）等。大腦淋巴瘤病是原發性中樞神經系統淋巴瘤的罕見亞型，腫瘤細胞彌漫性浸潤而不形成腫物，臨床表現為亞急性或快速進展的認知功能障礙、行為改變和步態不穩等。血管內彌漫性大B細胞淋巴瘤是彌漫性大B細胞淋巴瘤的罕見獨立亞型，腫瘤細胞主要位于毛細血管和（或）小靜脈內，可累及全身各器官，播散迅速，累及中樞神經系統時多表現為認知功能減退，還可出現反復多發性缺血性卒中表現。大腦淋巴瘤病和血管內彌漫性大B細胞淋巴瘤的病變分布具有不連續性，降低穿刺活檢的陽性率；同時，激素沖擊治療亦增加病理診斷的難度，因此穿刺活檢的確診率較低，大部分病例依靠尸檢方可確診［6-8］。

累及中樞神經系統的原發性或特發性炎性脫髓鞘疾病是一組與免疫因素相關的脫髓鞘病變，包括多發性硬化（MS）［9］、視神經脊髓炎譜系疾?。∟MOSDs）［10］和急性播散性腦脊髓炎（ADEM）［11］等。通常呈急性或亞急性發病，臨床表現為認知功能障礙、運動和感覺障礙等，部分累及脊髓和視神經的患者可伴隨相應癥狀。病理表現為髓鞘脫失、軸索相對保留，伴星形膠質細胞反應性增生、淋巴“套袖”形成等。

原發性中樞神經系統血管炎系原發于中樞神經系統的特發性血管炎癥性病變，表現為顱內多發性占位性病變。通常呈急性發病，病灶更靠近皮質或以皮質受累為主，表現為癲發作。病理類型有肉芽腫型、淋巴細胞浸潤型、急性壞死型；組織學形態可見血管壁炎性細胞浸潤或壞死，部分受累血管閉塞［12-13］。

進行性多灶性白質腦病系罕見的亞急性脫髓鞘疾病，其病原體為乳頭多瘤空泡病毒，主要見于自身免疫功能低下或免疫抑制患者，可因機會性感染致?。?4］。神經系統癥狀發生于數天至數周內，進行性加重，根據不同受累部位出現相應的偏癱、失語、視野缺損、癲發作、共濟失調、智力下降至癡呆等癥狀，最終昏迷，死亡。MRI顯示白質內多個呈長T1、長T2信號的病灶。大體標本觀察，腦組織正?；蛭s，切面可于病變部位白質內見多灶性大小不一的灰色斑塊，界限清晰，呈蟲噬樣改變，有時數個斑塊相互融合，似軟化灶，最后形成囊腔；U型纖維相對保留。組織學形態，髓鞘脫失，病灶周圍可見多核的星形膠質細胞和體積增大的少突膠質細胞；免疫組化染色，少突膠質細胞胞核內可見Cowdry A型病毒包涵體且表達SV40。腦脊液經病原微生物NGS測序可見乳頭多瘤空泡病毒的多拷貝序列［15］。

伴鈣化與囊變的腦白質病最早由Labrune等［16］于1996年率先報道，亦稱為Labrune綜合征。臨床表現為認知功能障礙、癲發作以及錐體系、錐體外系或小腦受累癥狀。影像學呈現廣泛的顱內鈣化、囊性變和白質病變，其中白質病變無明顯對稱性，多位于半卵圓中心和囊性變周圍，U型纖維通常保留，不累及胼胝體。組織學形態，白質病灶內可見大量異常血管，部分呈血管瘤樣改變，管壁厚薄不均伴玻璃樣變，亦可伴纖維素樣壞死和血栓形成；周圍星形膠質細胞反應性增生，伴Rosenthal纖維形成，亦可見散在鈣化。近年發現該病的致病基因為SNORD118［17］。有個案報道，伴鈣化與囊變的腦白質病除累及中樞神經系統外，還可累及肝臟、胰腺和腎臟，提示該病與微血管系統功能異常有關［18］。

成人發病的白質腦病合并軸索球樣變和色素性膠質細胞系臨床罕見的成年期發病、常染色體顯性遺傳性腦白質病變。與其他成人發病的遺傳性白質腦病在臨床癥狀和影像學表現上存在一定的重疊，不易鑒別。臨床特點為成年期發病，表現為認知功能障礙、情緒和人格改變、言語不清、吞咽困難、帕金森樣癥狀等，病情進展迅速。組織學形態可見腦白質內大量軸索球形成，部分可見高碘酸-雪夫（PAS）染色陽性的色素性膠質細胞。目前已陸續發現該病的致病基因，如CSF1R和AARS2等［19］。

其他需鑒別的以腦白質受累為主的病變還有神經元核內包涵體?。∟IID）、脆性X染色體綜合征（FXS）、腎上腺腦白質營養不良（ALD）等。其中，神經元核內包涵體病是一組以區域性神經元丟失、星形膠質細胞和神經元內可見嗜酸性核內包涵體為特征性病理改變的神經變性病。影像學顯示，雙側側腦室前后角周圍彌漫性對稱的T2WI和（或）FLAIR成像高信號病灶，以及皮質與白質交界區DWI曲線形高信號影。臨床表現為緩慢進展的癡呆、帕金森樣癥狀、小腦共濟失調、運動或感覺障礙等，亦可表現為發作性意識下降、認知功能障礙、運動障礙甚至發熱。病理改變為腦白質中至重度髓鞘丟失，中樞和周圍神經系統以及內臟器官細胞內可見廣泛分布的Ubiquitin和P62染色陽性的核內包涵體［20］。首都醫科大學宣武醫院目前已臨床診斷18例神經元核內包涵體病患者，均經皮膚組織活檢證實核內包涵體的存在（未發表）。

綜上所述，以腦白質受累為主的中樞神經系統彌漫性和多發性病變涉及病種廣泛，應盡早行立體定向穿刺活檢術，對明確疾病診斷、制定精準治療方案意義重大［21］；同時，腦組織病理學以及基因組學和蛋白質組學研究還可揭示神經系統遺傳性疾病等的發病機制，對于診斷與治療亦具有重要意義。但是，立體定向穿刺活檢獲得的組織標本量、病程中病理改變的差異性以及機體對前期治療的反應等均可影響最終的病理診斷。因此，多學科診療模式（MDT）和臨床病例病理討論會（CPC）的開展可以提高臨床病理診斷的準確性和疾病診斷的正確性、確保治療的精準性和有效性，從而提高神經科相關醫療人員業務能力，改善患者生活質量。

利益沖突 無