麻醉深度監測指標在圍手術期麻醉中的應用研究進展*

楊益鋒 綜述，范智東 審校

(大理大學臨床醫學院，云南 大理 671000)

臨床麻醉狀態的定義是隨著麻醉學發展的，目前通常包括鎮靜、可逆性順行性遺忘、鎮痛和適當的對應激反應的抑制作用。傳統的臨床體征(包括血壓、心率、眼征、皮膚體征等)在臨床實踐中并不能定量地判斷麻醉深度。而且，在麻醉與手術的相互作用下，采用臨床體征判斷麻醉深度變得更加困難。麻醉深度判斷錯誤，常常會在圍手術期會造成一些并發癥，如術中麻醉深度過淺會造成患者意識消失的不夠徹底而出現術中知曉，麻醉蘇醒期錯誤判斷麻醉深度會出現手術尚未結束患者就出現體動反應等。本文就麻醉深度監測指標在圍手術期麻醉中的應用進行了綜述。

1 麻醉深度監測指標

目前尚未出現理想的監測麻醉深度的方法，腦電雙頻指數(BIS)、聽覺誘發電位(AEP)、腦狀態指數(CSI)、熵指數等在臨床上應用較為廣泛。

1.1BIS BIS來源于額部、顳部及乳突部聯合的腦電圖,其將β比率、爆發性抑制比率、快慢波相對同步性及95%邊緣頻率4個參數通過一個特定的非線性算法綜合成一個0～100的數字，用于表示大腦受到抑制作用的程度。通常認為此數值在40～60時為臨床適宜的麻醉深度[1]。

BIS主要反映的是鎮靜藥物作用于大腦皮層對其產生的抑制作用。有研究表明，BIS監測在降低術后認知功能障礙(POCD)發生率[2]、加快麻醉蘇醒[2]、降低術后麻醉相關病死率[3]、預防術中知曉[2]等方面有較為顯著的臨床應用意義。但BIS也存在以下缺點：(1)BIS數據處理系統對原始腦電圖的分析需要一定時間，因此在監測過程不能實時反映麻醉深度；(2)部分圍手術期常用的藥物(如艾司洛爾、腎上腺素等)會對BIS值產生干擾，造成其與真值出現偏差；(3)部分患者在BIS為40～60時，仍有術中知曉情況出現，但其誘發因素尚無明確機制，故術中知曉的預防程度無法進行定量分析。

1.2AEP 聽覺是麻醉時最后一個消失的感覺，也是麻醉蘇醒第一個恢復的感覺。AEP是指在聽覺系統接受了有效的聽覺刺激后，在各級中樞產生了相應的電活動。根據潛伏期長短，將AEP分為：腦干AEP、中潛伏期AEP(MLAEP)和長潛伏期AEP(LLAEP)。其中MLAEP與麻醉深度有較好的相關性，適宜于監測麻醉深度。AEP監測麻醉深度是通過自動回歸模式分析來源于前額正中及偏左、乳突位置的原始腦電圖信號實現的。通常認為AEP指數在15～25時，適宜進行外科手術。

AEP不僅可以反映鎮靜藥物對大腦皮層的興奮或抑制狀態，還同時反映皮層下的電活動，能對手術傷害性刺激、鎮痛和體動等成分進行監測。應用AEP儀監測麻醉深度時，首要條件是患者能夠接受來自聽覺通路的刺激，因此聽力有異常甚至耳聾的患者，無法應用該監測方法。此外，APE監測儀易受肌電活動、人為因素和電刀等干擾，對環境要求較高。因此，臨床應用該監測方法還存在一定局限[4]。

1.3熵指數 熵指數由3個相對獨立的指標構成，分別是狀態熵指數、反應熵指數和突發抑制率。其中，狀態熵指數、反應熵指數分別反映的是大腦皮層功能和面部肌肉情況。反應熵指數和狀態熵指數為40～60時，表示適宜行外科手術。

熵指數監測麻醉深度不僅能反映意識狀態的改變，還能在手術操作及氣管插管時反映傷害刺激的強度。由于其具有反應快、抗干擾能力強的優點，能穩定、迅速地反映實時麻醉深度及變化，但同時也存在價格昂貴、不能重復利用及應用于神經功能異常患者時準確性較差的缺點[5]。

1.4CSI CSI是通過神經模糊推論系統計算分析來源于于額部、顳部及乳突部聯合的原始腦電圖。CSI數值越大麻醉深度越淺，CSI在40～60時為適宜的臨床麻醉深度。CSI反應的是大腦皮層生理功能的變化，在全身麻醉(全麻)過程中監測CSI有助于判斷麻醉深度，指導全麻藥物的使用[1]。相比于BIS，CSI雖然也會受到電刀干擾，但是恢復正常監測狀態較為迅速。

2 麻醉藥物

麻醉藥物由于其作用原理不同，不同的麻醉藥物在不同的監測儀器上反映的對麻醉深度的影響也不盡相同。而且，不同麻醉藥物對患者術后并發癥的發生也有較大影響。

2.1吸入性麻醉藥 大量研究表明，BIS、AEP與目前臨床上應用較為廣泛的吸入性麻醉藥七氟烷所維持的麻醉深度有良好的相關性。而熵指數和CSI與七氟烷也有良好相關性，但相關研究較少見。根據已有的報道，異氟烷、地氟烷在與麻醉深度相關性方面的表現基本保持一致。

與靜脈麻醉藥相比，氟代烴類吸入性麻醉藥的全麻術中知曉發生率較低。有研究表明，氟代烴類吸入性麻醉藥行全麻時會增加蘇醒期躁動發生率，且麻醉時間越長，蘇醒期躁動發生率越高[6]。此外，國外有研究已經證實，異氟烷和地氟烷對術后認知功能有較大影響，且地氟烷對術后認知功能的影響較異氟烷更為長久[7]。由于氟代烴類吸入麻醉藥大部分由原型從呼吸道排出體外，相較于短效的靜脈麻醉藥(如丙泊酚、依托咪酯等)，患者蘇醒較為緩慢，尤其在無吸入麻醉藥吸附裝置的情況下，患者蘇醒速度更慢。

2.2靜脈麻醉藥 目前，臨床應用最廣泛的靜脈麻醉藥丙泊酚所維持的麻醉深度與BIS、AEP、熵指數、CSI等麻醉深度監測指標具有良好的相關性。依托咪酯及右旋美托咪定與BIS和AEP的相關性也較佳，但相關研究較少見。此外，新近出現的靜脈麻醉藥瑞馬唑侖與BIS、CSI的相關性也較佳。而氯胺酮維持的麻醉深度在BIS監測儀器上所反映的麻醉深度會失真。

在靜脈麻醉藥的臨床應用中，常根據患者的病情及各種藥物的優勢及藥理作用特點進行選用，以期能夠減少并發癥的發生，優化麻醉方案。咪達唑侖由于順行性遺忘作用，在目前的外科麻醉手術中應用廣泛，其血藥濃度在75～100 ng/mL，能顯著降低術中知曉發生率[8]。有研究證實，給予全麻蘇醒期躁動患者小劑量丙泊酚或右旋美托咪定，能明顯改善蘇醒質量和維持全麻蘇醒期血流動力學穩定，且右旋美托咪定優于丙泊酚[9]。刁文波等[10]研究顯示，依托咪酯與丙泊酚在對患者術后認知功能的影響方面無顯著差異，但應用依托咪酯的患者術后短時間內視覺模擬量表評分顯著低于應用丙泊酚者,術后1周蒙特利爾認知評估量表評分顯著高于應用丙泊酚者。氯胺酮由于其在麻醉恢復期有幻覺、躁動不安、噩夢及譫語等不良反應，目前臨床應用較少。但近期出現了根據氯胺酮改良的藥物艾司氯胺酮，其臨床效果有待進一步研究。

目前，研究較多的麻醉深度監測指標均能用于大多數臨床常用的鎮靜麻醉藥物的麻醉深度監測，常用麻醉藥物與麻醉深度監測指標的相關性研究情況見表1。此外，還有大量證據證實，目前臨床常用的阿片類麻醉藥(芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等)及肌肉松弛藥(維庫溴銨、羅庫溴銨、順式阿曲庫銨等)對靜脈麻醉藥和吸入性麻醉藥的麻醉深度幾乎不產生影響，因此在臨床中進行麻醉深度監測能間接了解鎮痛及肌肉松弛效果。

表1 常用麻醉藥物與麻醉深度監測指標的相關性研究(篇)

3 圍手術期麻醉相關并發癥

雖然目前臨床應用的麻醉深度監測指標并不能對全麻的所有組分進行監測，但是能明顯降低全麻過程中及術后麻醉相關并發癥的發生率。麻醉深度監測指標在預防術中知曉、POCD、術后蘇醒延遲中表現較好。有研究顯示，在全麻過程中維持BIS值在35～44時，能減少術后鎮痛藥物用量，降低術后惡心嘔吐發生率[11]。此外，麻醉深度監測指標能顯著縮短喚醒時間[12]。

3.1術中知曉 術中知曉在國內的發生率雖然只有0.06%～0.41%[13]，但其一旦發生，會明顯增加患者術后發生創傷應激障礙的概率[14]。國內外的幾項研究表明，應用丙泊酚等與BIS有較好相關性的麻醉藥物時，應用BIS進行監測能顯著降低術中知曉發生率[2,15-16]。

3.2POCD 有研究顯示，60歲以上老年患者POCD發生率高達25.80%，且早期的認知功能下降將引起遲發性認知功能障礙，并增加術后5年癡呆的發生風險[17]。有研究表明，采用麻醉深度監測儀進行監測時，可合理調節麻醉深度，使之維持在較淺的水平能明顯降低POCD發生率[18-19]。

3.3術后譫妄 術后譫妄的發生率在非心臟手術中為13%～50%[20]。術后譫妄的發生會延長機械控制通氣時間，增加患者POCD發生率，且明顯延長患者住院時間，不利于患者術后恢復。麻醉藥物代謝不全、患者個體因素(如對麻醉藥物不耐受、手術創傷、糖尿病、術前精神藥物服用史、吸毒史、嗜酒等)、術后感染、手術并發癥及年齡等均與術后譫妄的發生有一定關系。一項meta分析顯示，在BIS監測下合理調節麻醉深度，有助于降低老年患者術后譫妄發生率[21]。

3.4術后蘇醒延遲 術后蘇醒延遲常導致患者機械通氣時間和麻醉恢復時間延長，并增加其他系統并發癥發生率，極大危害患者術后康復，增加患者及家屬經濟負擔。引起術后蘇醒延遲的因素較多，復合用藥劑量過大是其發生的主要因素。張娜[22]研究顯示，復合用藥劑量過大引起術后蘇醒延遲的概率高達41%。一項meta分析，采用麻醉深度監測儀進行監測可縮短拔管時間和全麻蘇醒時間，并可提高全麻蘇醒質量[23]。

3.5蘇醒期躁動 周楠等[24]研究顯示，恢復室內全麻蘇醒期躁動的發生率高達28.7%。盡管蘇醒期躁動可以自行消退,但仍被認為是潛在的嚴重術后并發癥,可能導致人身傷害和靜脈通道脫落，對患者術后的恢復產生不利影響。

全麻蘇醒期躁動發生的原因較多，目前研究認為，患者自身因素(如性別、術前白細胞計數、年齡等)、術前用藥、術中麻醉藥物配伍不當、術后催醒藥物選擇及術后不良刺激(如氣管導管刺激等)等均可能導致全麻蘇醒期躁動[25]。是否能夠利用麻醉深度監測降低全麻蘇醒期躁動的發生率還有待研究，但是通過麻醉深度監測儀指導麻醉醫師應用麻醉藥物，能減少因為麻醉深度判斷失誤所造成的不必要的麻醉藥物應用及蘇醒期不良刺激。

4 小 結

麻醉深度監測指標能加強麻醉過程的監護，降低部分圍手術期麻醉相關并發癥發生率，且能讓從業人員根據監測指征給藥而不是依據經驗，與循證醫學的理念相符。理想的麻醉深度監測指標能實時、準確、無創地反映麻醉深度且抗干擾能力強，還能對全麻中的鎮痛組分及對傷害刺激的反應進行監測。未來，麻醉深度監測指標將根據大數據分析，指導從業人員計算個體化給藥之后出現的靶效應，實現從監測到預測。