FOCUS-PDCA循環在降低血液腫瘤化療藥物外滲發生率中的應用研究

徐鳥飛，聶 瑩，龐佳坭，杜瑞嬋，王 革，廖明燕

(重慶醫科大學附屬第一醫院血液內科，重慶 400016)

化療是血液腫瘤患者最主要的治療手段。由于各種原因化療藥物輸注時可能滲漏到皮下組織，若發生化療藥物外滲后處理不當，局部皮膚可能出現紅腫、起水泡、潰爛、壞死，嚴重影響化療效果和生活質量[1-2]。因此推薦使用經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)化療，但是由于經濟及PICC維護不方便等原因，臨床上仍有大部分患者選擇留置針進行化療。研究顯示，化療藥物外滲發生率較高為0.1%～6.5%[3]，因此，降低化療藥物外滲發生率，提高化療藥物外滲處理及時性和有效性，有重要的臨床指導意義。PDCA(Plan-Do-Check-Action)循環又叫質量環，是一種可開展所有質量活動的科學方法，可運用于各項質量持續改善的管理活動中。20世紀90年代，美國醫院組織又創造了FOCUS-PDCA循環模式，是PDCA循環的改進。目前，FOCUS-PDCA循環已經廣泛應用于包括醫院管理在內的諸多領域[4-5]，但在血液腫瘤化療藥物輸注中應用的相關文獻較少見。本院血液內科將FOCUS-PDCA循環模式運用到降低化療藥物外滲中取得了顯著效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1—12月本科實施FOCUS-PDCA循環前2 351例接受靜脈化療患者作為對照組，其中男1 387例，女964例，平均年齡(48.69±14.74)歲；選取2020年1—12月實施FOCUS-PDCA循環后2 416例接受靜脈化療患者作為觀察組，其中男1 420例，女996例，平均年齡(49.72±15.11)歲。2組在性別、年齡方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1管理方法 收集患者接受靜脈化療藥物輸注的相關情況。FOCUS-PDCA循環包括9個階段[6-7]：(1)發現問題階段(Find)。由護士長對觀察組患者進行回顧性檢查，其中17例(0.72%)發生化療藥物外滲，5例(0.21%)發生發皰劑外滲。(2)組織階段(Organize)。科室成立持續質量改進小組，設置組長1名，由護士長擔任，負責確定改進目標、制訂質量改進計劃書；設置副組長1名，由副護士長擔任，負責組織定期召開分析討論會和監督工作內容的實施進度，以及對各項內容完成情況進行效果評價；設置秘書1名，由高年資護士擔任，負責書寫會議紀要，收集匯總資料；組員7名，分管各項工作內容的具體策劃和實施。(3)澄清階段(Clarify)。小組成員回顧性分析發現：2019年發生外滲的17例患者均是使用的留置針輸注化療藥物，使用PICC化療率僅為30.03%；患者對刺激性化療藥物外滲的危害認識不足，輸注化療藥物時配合差；護士對化療藥物外滲的相關知識掌握差(初次考試平均分為72.41分)；化療藥物外滲發生后處理方法各不相同，缺乏統一的標準。(4)理解階段(Understand)。經過小組進一步的討論分析確定問題的根本原因為以下幾項：護士對患者關于化療藥物外滲的相關知識宣教不到位，科室對化療藥物外滲的相關知識及技術培訓不到位，科室沒有比較完善的化療藥物外滲標準處理流程。(5)選擇階段(Select)。針對根本原因，小組擬定對策為：制作化療藥物外滲相關知識的宣教手冊，加大化療藥物外滲的相關知識及技術培訓力度，修訂化療藥物外滲的標準處理流程。(6)計劃階段(Plan)。制訂專項實施計劃表，確定工作內容、起止時間、負責人。(7)實施階段(Do)。對護士進行化療藥物外滲相關知識及技術培訓(4次)，并完成2次考核；修訂化療藥物外滲的標準處理流程1項，并對外滲患者按新的標準處理流程處理；制定了1冊化療藥物外滲相關知識的宣教手冊，并督促護士做好宣教。(8)檢查階段(Check)。小組組長及副組長定期檢查，發現問題隨時反饋及改進。(9)持續改進階段(Act)。針對存在的問題繼續進入下一個循環，持續改進質量。

1.2.2觀察指標 比較2組患者有效配合化療情況、使用PICC化療率、靜脈炎發生率、化療藥物外滲發生率及化療藥物外滲后愈合時間，同時對本科58名護士相關業務能力進行評價，包括護士理論考試成績(化療藥物外滲相關知識)、操作考試成績(局部封閉技術)、對化療藥物外滲標準處理流程知曉率3個方面。

2 結 果

2.12組患者各項觀察指標比較 觀察組患者化療有效配合率、使用PICC化療率高于對照組，而靜脈炎發生率、化療藥物外滲發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。觀察組患者化療藥物外滲后愈合時間中位數為9(6.5,13.75)d，短于對照組的22(18,24.5)d，差異有統計學意義(Z=—3.009，P=0.003)。

表1 2組患者各項觀察指標比較[n(%)]

2.2護士相關業務能力評價 FOCUS-PDCA循環實施后，護士理論考試成績、操作考試成績、化療藥物外滲標準處理流程知曉率均高于實施前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 護士相關業務能力評價

3 討 論

化療藥物特別是發皰性化療藥物外滲后會引起局部組織的壞死，對患者造成較大的傷害，也埋下了醫療糾紛的隱患[8-9]。因此，在化療藥物的使用過程中如何持續降低化療藥物外滲發生率，以及發生化療藥物外滲后如何合理有效地處理具有重要的臨床意義。

FOCUS-PDCA循環作為先進的管理程序，具有針對性強、可持續、系統性優的特點[10-11]，目前在諸多領域中取得了良好的應用效果[12-13]。本研究采用FOCUS-PDCA循環分析靜脈化療患者外滲發生情況：在科室成立持續質量改進小組，經過小組成員深入科室觀察和調研，發現問題，制定改進目標，擬定質量改進專項計劃書、實施計劃表、實施效果評價表；從科室組織召開質量改進啟動會開始，堅持1周討論1次，1個月總結1次，逐步有序地推進實施改進計劃；制定化療藥物外滲健康教育手冊，并督促護士按手冊加強對患者的宣教，創建了護患回訪互動指導微信群，使患者對化療藥物外滲的相關知識有更多了解，患者有效配合率由85.03%提升至94.08%，使用PICC化療率由30.03%提升至43.00%；同時，對全科護士進行4次化療藥物外滲相關的理論知識及技術培訓，自行設計化療藥物外滲護理記錄單，制作血液科常用化療藥物性質表，并根據新版指南修訂了化療藥物外滲標準處理流程，制定化療藥物外滲局部封閉標準操作程序，FOCUS-PDCA循環實施后護士理論考試成績、操作考試成績、化療藥物外滲標準處理流程知曉率均有所提高；另外，患者靜脈炎發生率由6.4%降低至2.3%，化療藥物外滲發生率由0.72%降低至0.17%，并且FOCUS-PDCA循環實施后發生外滲患者愈合時間較實施前明顯縮短。提示FOCUS-PDCA循環有效降低了化療藥物外滲發生率，提升了科室化療藥物使用管理水平。另外，FOCUS-PDCA循環并不是單一循環，只有周而復始的不斷循環，才能不斷提高化療藥物的使用質量和患者的服務質量。

綜上所述，FOCUS-PDCA循環能有效降低化療藥物外滲發生率，提升化療藥物使用管理水平。