不同溫度膝關節外周神經射頻熱凝術治療KOA的療效研究*

袁宏杰，王宇峰，徐小青，俞金李，胡佩佩

(南通市中醫院：1.疼痛科；2.放射科；3.超聲科，江蘇 南通 226000)

膝關節骨關節炎(KOA)是臨床上很常見的疾病。KOA疼痛患者經保守治療無效時，需要行膝關節置換術。同時，有手術禁忌證或不愿意手術的KOA患者較多，且多為老年患者[1-2]。這部分患者多合并糖尿病、高血壓、冠心病等，需要通過行走等活動控制病情。KOA疼痛給該類患者生活質量和健康狀況的影響是非常大的。因此，尋找新的、控制KOA疼痛的微創治療方法在臨床上較為迫切。膝關節外周神經射頻熱凝術是治療KOA疼痛的有效方法[3]。射頻熱凝術是依靠射頻尖端所產生的熱量進行神經毀損。既往基礎研究表明，60～80 ℃的射頻熱凝可以毀損Aδ和C纖維介導的痛覺信號傳遞，而保留Aα、Aβ纖維介導的本體感覺和運動信號傳遞[4]。在治療過程中，射頻尖端所設定的溫度很關鍵，如溫度過低，不能產生神經毀損，且容易復發；而溫度過高，有可能產生神經損傷后疼痛并發癥[5]。本研究探討了不同溫度下射頻熱凝術的治療效果，旨在為臨床提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月至2019年4月本院門診就診的KOA患者60例，隨機分為A、B、C組，由于部分患者隨訪過程中脫落，最終A組為19例，B組為17例，C組為20例。納入標準 ：(1)經臨床診斷為KOA；(2)行走時視覺模擬量表(VAS)評分大于3分；(3)Kellgren-Lawrence 分級為Ⅱ～Ⅳ級(根據X線片分級)；(4)已接受物理治療、藥物治療和關節腔注射治療等保守治療，未有明顯療效；(5)存在嚴重糖尿病、高血壓、心臟病等手術禁忌證，或拒絕行膝關節置換術等治療；(6)已簽署知情同意書；(7)診斷性阻斷試驗陽性。排除標準：(1)凝血功能異常；(2)已接受膝關節手術治療；(3)免疫原因引起的膝關節炎；(4)3個月內接受過關節腔注射治療；(5)膝關節腔感染；(6)精神異常；(7)言語溝通障礙；(8)體內有心臟起搏器；(9)不宜納入本研究。3組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2方法

1.2.1解剖定位 膝關節內上神經繞過脛骨干，在大收肌肌腱和股骨內側髁之間行走，然后在內收肌結節1 cm處下行。穿刺定位位于內側股骨干與股骨髁交界處骨面。內下神經位于脛骨內側髁水平，從內側副韌帶深面穿出。穿刺定位位于內側脛骨干與脛骨髁交界處骨面。內收肌結節和內側副韌帶分別是內上神經和內下神經超聲下阻滯的標志。外上神經在橈股骨干外側骨面走行，穿股骨干與股骨髁交界骨面，往腹側足側走行。穿刺定位于外側股骨干與股骨髁交界骨面。膝關節外下神經由于太過鄰近腓總神經，為了避免誤傷腓總神經，一般不實施外下神經的射頻熱凝。一般上述神經均有相伴行的營養血管。

1.2.2穿刺操作 患者仰臥于治療臺，常規消毒和鋪巾。將超聲探頭放置于相關的解剖位置，縱行安放于相應的靶區域骨面，利用多普勒超聲探測神經的伴行神經，給予平面內或平面外法穿刺。到達靶區域血管鄰近的骨面，即為穿刺成功。利用射頻儀的神經探測功能給予50 Hz、0.3 mV刺激，能刺激出放射至膝關節內的麻刺感，說明穿刺成功。若未刺激出麻刺感，可調整針尖位置，繼續刺激。

1.2.3射頻操作 穿刺成功后，給予1%利多卡因1 mL局部麻醉。采用21G射頻套管針，A、B、C組分別給予65、75、85 ℃的標準射頻，持續時間3 min。穿刺完畢后，拔出穿刺針，貼無菌敷貼。

1.2.4觀察指標 分別于治療前及術后1、3、6個月評估靜息狀態下與行走狀態下VAS評分和西安大略和麥馬斯特大學骨關節炎指數可視化量表(WOMAC)評分，以及并發癥(神經損傷后疼痛、術后感染、術區血腫等)發生情況。患者行走狀況下VAS評分大于3分時定義為疼痛復發。

2 結 果

2.13組靜息狀態下與行走狀態下VAS評分及WOMAC評分比較 3組術后1、3、6個月靜息狀態下VAS評分(A組術后6個月除外)、行走狀態下VAS評分(A組術后6個月除外)及WOMAC評分(A組術后3、6個月除外)分別與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2～4。

表2 3組靜息狀態下VAS評分比較分)

表3 3組行走狀態下VAS評分比較分)

表4 3組WOMAC評分比較分)

2.23組并發癥發生及復發情況比較 半年隨訪期間，3組未發生感染、神經損傷后疼痛、局部血腫等并發癥。3組術后1個月復發情況比較，差異無統計學意義(P>0.05);而術后3、6個月復發情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 3組復發情況比較(n)

3 討 論

膝關節外周神經射頻熱凝術在臨床上常用于老年KOA患者，尤其適用于病變較為嚴重，且休息、非甾體藥物口服、玻璃酸鈉注射等保守治療無效的老年KOA患者[5-6]。采用經皮穿刺射頻熱凝術，毀損膝關節外周感覺神經，從而達到阻斷痛覺信號傳導而產生鎮痛作用。射頻熱凝術的原理是采用60 ℃以上的溫度，使神經組織蛋白質變性，從而使神經纖維失去了傳導痛覺的功能[7]。該技術尤其適用于老年人的膝關節關節疼痛。膝關節外周神經射頻熱凝術毀損感覺神經纖維，僅緩解了KOA患者疼痛問題，但不能解決KOA所存在的軟骨磨損、膝關節力線不平衡、骨質增生等病理改變[8]。經過膝關節外周神經射頻后，神經能夠再生，神經再生后，疼痛會復發。從理論上來講，射頻的溫度越高，對神經組織的破壞越大，神經再生所需要的時間越長，從而疼痛復發的時間也越長[4]。

對于膝關節病變較輕或身體條件能夠接受膝關節置換術的患者，不適合采用膝關節外周神經射頻熱凝術。該技術創傷極小，禁忌證也很少，臨床上將凝血功能異常列為禁忌證。膝關節外周神經射頻熱凝術操作的注意事項：(1)射頻熱凝術施行前的局部麻醉(局麻)藥測試非常重要。只有局麻藥測試有效時，才可采用該治療方法。(2)要進行射頻感覺功能測試。給予50 Hz，0.3 mV刺激，若患者能夠明確主述，有穿向膝關節內的麻刺感或麻木感，才能確定射頻針的工作端到達的神經周圍。(3)尋找膝關節外周神經。由于神經往往與血管伴行，因此尋找神經的伴行血管非常關鍵。神經的伴性血管往往緊貼骨面，從股骨髁與股骨干的交界處走形。任何不緊貼股骨干的血管均不考慮為膝關節外周神經的伴性血管。

TANG等[9]采用不同溫度的射頻熱凝術治療三叉神經痛，結果顯示，當射頻溫度設定于75 ℃時，其療效維持時間最長，僅有輕度面部麻木感。但是，關于膝關節外周神經射頻熱凝術溫度的設置，目前尚不一致[10-12]。而且，三叉神經痛射頻熱凝術與膝關節外周神經射頻熱凝術有一定差異，前者熱凝的是三叉神經節和神經纖維，后者熱凝的是神經纖維，而神經纖維的再生速度更快。同時，因為膝關節外周神經分布于膝關節內部的關節面、關節囊、半月板，因此膝關節外周神經射頻熱凝術不存在皮膚麻木的問題。本研究結果顯示，將溫度設定在85 ℃時，最有利于減輕術后疼痛，改善膝關節功能，且半年復發率最低。其原因可能是85 ℃所帶來的神經變性最重，因此神經再生需要的時間最長。同時，由于膝關節外周神經并不支配皮膚，因此沒有膝關節皮膚麻木的問題[13]。本研究中，患者接受膝關節外周神經射頻熱凝術治療后，能夠產生半年以上的鎮痛效果，其生活質量已得到極大的提高。此外，經皮穿刺膝關節外周神經射頻熱凝術屬于可重復治療技術，有較高的臨床應用價值。本研究的不足之處是隨訪時間偏短，后期準備進一步延長隨訪時間。

綜上所述，行膝關節外周神經射頻熱凝術時，將溫度設定在85 ℃能夠產生更好的鎮痛作用，且術后復發率更低。