標準型與加長型InterTAN髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折的臨床研究

田仁元，徐 林，郭 松，黃文良，阮世強

(遵義市第一人民醫院骨科，貴州 遵義 563000)

股骨粗隆間骨折是老年患者中最常見的髖部骨折，是最嚴重的骨質疏松性骨折，約占全身骨折的3.4%,占股骨骨折的52.77%[1]。隨著人口老年化的加劇，其發病率逐年上升，且女性發病率多于男性[2]。髓內釘內固定治療具有手術創傷小、出血少、內固定可靠、骨折愈合率高、可早期下地活動等優點，目前已成為老年股骨粗隆間骨折的主要手術方式。股骨近端抗旋髓內釘易并發“Z”字效應，聯合加壓交鎖髓內釘系統(InterTAN)的出現彌補了這一缺點，特別是在老年股骨粗隆間骨折治療中優點尤為突出。目前，關于老年股骨粗隆間骨折選擇標準型還是加長型InterTAN的研究較少見。本研究探討了標準型與加長型InterTAN內固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年1月至2019年1月本院住院并行InterTAN內固定治療的68例老年股骨粗隆間骨折患者，年齡65～94歲，其中男18例，女50例；Tronzo-Evans分型：Ⅰ型6例、Ⅱ型10例、Ⅲ型26例、Ⅳ型20例、Ⅴ型6例。納入標準：(1)創傷病史明確；(2)年齡大于65歲；(3)單側股骨粗隆間骨折；(4)2周以內骨折；(5)行InterTAN內固定治療；(6)病歷資料、影像及隨訪資料完整。排除標準：(1)傷前患側髖關節及膝關節功能障礙或疼痛；(2)病理性骨折；(3)陳舊性骨折；(4)開放性骨折；(5)合并2處以上骨折；(6)無完整隨訪資料；(7)合并嚴重心腦血管、肝臟、腎臟等嚴重內科疾病。根據InterTAN髓內釘長短將研究對象分為標準型組(32例)和加長型組(36例)，其中標準型組中，Ⅰ型6例、Ⅱ型10例、Ⅲ型12例；加長型組中，Ⅲ型14例，Ⅳ型16例、Ⅴ型6例。2組性別、年齡、身高、體重比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1術前處理 患者入院后完善股骨全長正側位X線片檢查，予以低分子肝素預防深靜脈血栓；行患側脛骨結節骨牽引，72 h內行InterTAN內固定術治療。

1.2.2手術方法 選擇硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上牽引復位骨折端；3D-C臂透視機透視位置滿意后，在大粗隆近端5 cm范圍內做一3～5 cm 切口，沿大粗隆頂點略偏內前中1/3作為進針點插入導針，沿導針開口擴髓，插入相應大小的標準型和加長型InterTAN髓內釘；3D-C臂透視下置入拉力釘及加壓釘，效果滿意后鎖緊主釘內穩定螺釘；瞄準架引導下鎖緊遠端交鎖螺釘，安裝尾帽；放置負壓引流管引流，逐層縫合關閉切口。典型病例圖見圖1、2。

1.2.3術后處理 給予靜脈滴注頭孢唑林鈉預防感染1～3 d，術后無痛病房康復治療。麻醉清醒后調整為半坐位或坐位，開始進食流質飲食，雙下肢使用靜脈循環泵預防深靜脈血栓。指導患者進行股四頭肌等長收縮及主動伸屈踝關節鍛煉，術后3 d鼓勵患者扶助行器下床活動，每月復查1次X線片。有部分骨架生長時開始部分負重，骨折愈合后完全負重。

1.2.4觀察指標及術后隨訪 比較2組手術時間、術中出血量、術中透視次數、隱性失血量。術后隨訪，觀察并記錄骨折愈合時間、并發癥發生情況及病死率等。術后6、12個月采用Harris評分[3]標準對患者進行髖關節功能評價。

a、b為術前CT三維重建；c、d、e、f為行加長型InterTAN內固定術后。

a為術前CT三維重建；b、c、d、e為行標準型InterTAN內固定術后4個月并發假體周圍骨折；f、g為再次行內固定術后。

2 結 果

2.12組手術時間、術中出血量等指標比較 2組手術時間、術中透視次數、隱性失血量比較，差異有統計學意義(P<0.05),而術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術時間、術中出血量等指標比較

2.22組術后并發癥發生情況比較 2組髖內翻、股骨干骨折、大腿疼痛情況比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，而瞻望、股骨頸短縮及并發癥總發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術后并發癥比較[n(%)]

2.32組術后骨折愈合時間、Harris評分及病死率比較 2組術后6、12個月Harris評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；而骨折愈合時間及術后6、12個月病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組術后骨折愈合時間、Harris評分及死亡情況比較

3 討 論

隨著社會的不斷發展及人口老齡化的加劇，股骨粗隆間骨折發病率逐年上升。股骨粗隆間骨折被稱為“人生的最后一次骨折”，其治療方式主要為保守治療與手術治療。保守治療并發癥多、病死率及致殘率高[4-5]；而手術治療主要包括髓內固定、髓外固定及關節置換，其中髓內釘內固定具有手術創傷小、出血少、內固定可靠、骨折愈合率高、可早期下地活動等優點[6-8]。GOTFRIED[9]在2004年首先提出外側壁完整在股骨粗隆間骨折中具有重要作用。目前，髓內釘內固定治療老年股骨粗隆間骨折已成為共識。RUSSELL在2005年針對股骨粗隆間骨折設計了一種新型內固定裝置——InterTan髓內釘[10-11]。InterTan髓內釘獨特的兩釘聯合交鎖避免了“Z”字效應的產生，增強了拉力釘的抗切出力，通過線性加壓減少了股骨頸短縮，保證了抗旋轉的穩定性；近端主釘橫截面采用梯形設計，增加了抗旋轉的穩定性和外側應力的對抗，增加了對外側壁的支持，使其更符合人體生物力學。

本研究結果顯示，標準型組手術時間、術中出血量及透視次數均優于加長型組。其原因可能與標準型組以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折為主有關。這類骨折移位較小，術中不需要過多地進行骨折復位，節省了手術時間、減少了術中出血量及術中透視次數。加長型組InterTAN髓內釘主要用于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型為主的股骨粗隆間骨折患者，而髓內釘主釘置入前常常需要擴髓，且鎖定遠端鎖釘時也需要安裝定位架定位，因此增加了手術時間及術中出血量。在隱性失血方面，加長型組由于擴髓較多，骨髓破壞增加，且加長髓內釘占用髓腔多，髓內釘植入會導致髓腔內壓增高，骨碎屑進入血液循環致毛細血管異常開放或溶血，從而導致隱性失血量增加。

本研究結果顯示，2組髖內翻、股骨干骨折、大腿疼痛比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。其原因可能是短釘遠端雖然進行了音叉樣設計，但在跌倒時遠端力量致假體周圍應力集中發生骨折。加長型組可能由于InterTAN髓內釘前弓弧與股骨遠端前弓不完全相符，導致髓內釘遠端觸及大腿遠端股骨皮質，發生大腿遠端疼痛。在髓內釘主釘的長度選擇上，本研究將加長型主釘用于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型股骨粗隆間骨折。這類型骨折均為不穩定型骨折，骨折復位困難，復位后骨折端的穩定性差。因此，應盡可能使用加長型主釘，但需要考慮具體骨折位置、患者股骨解剖結構是否有變異，以及是否已有內固定的器械植入。股骨的前弓弧度與InterTan髓內釘主釘吻合，可減少應力集中，從而減少大腿疼痛的發生[12]。本研究結果顯示，2組術后6、12個月Harris評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。其原因可能與加長型InterTan髓內釘有更好的穩定性有關。髓內釘穩定性越好，患者可盡早下地進行功能鍛煉。

綜上所述，加長型InterTan髓內釘穩定性更好，患者可盡早下地進行功能鍛煉，有利于提高患者生活質量，避免再次骨折的發生。