超聲結(jié)合BRAFV600E基因突變檢測(cè)在橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別中的應(yīng)用價(jià)值*

吳立旋，傅繼勇，馬偉瓊，吳聰，劉磊，王曉龍，甘天育，李德祥

（惠州市中心人民醫(yī)院1.甲狀腺外科，2.放射科，廣東惠州516001）

橋本甲狀腺炎屬慢性復(fù)雜疾病，發(fā)病隱匿且難治，臨床癥狀不明顯，與自身免疫功能關(guān)系密切，可導(dǎo)致甲狀腺功能減退；同時(shí)會(huì)導(dǎo)致甲狀腺實(shí)質(zhì)彌漫性回聲改變，產(chǎn)生結(jié)節(jié)[1]。橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)相較于單純的橋本甲狀腺炎診斷難度更大，且患者患甲狀腺癌的概率較大[2]。因此，準(zhǔn)確地診斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性對(duì)于治療該病具有重要意義。超聲診斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)具有一定價(jià)值，但存在部分漏診、誤診[3]；BRAFV600E基因突變是甲狀腺乳頭狀癌的常見(jiàn)形式，與癌細(xì)胞侵襲關(guān)系密切，對(duì)橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)亦具有一定診斷價(jià)值[4]。在超聲基礎(chǔ)上結(jié)合BRAFV600E基因突變是否可彌補(bǔ)超聲診斷的不足，從而提高橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值，目前尚不清楚。因此，本研究通過(guò)超聲、BRAFV600E 基因突變檢測(cè)橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)，探討兩者對(duì)橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年9月—2019年10月在惠州市中心人民醫(yī)院就診的橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者329 例為研究對(duì)象。其中，男性89 例，女性240 例；年齡23～64 歲，平均（43.17±8.63）歲。按手術(shù)病理切片甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性分惡性組177 例，良性組152 例。手術(shù)病理結(jié)果即為金標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑線≤10 mm；②所有患者結(jié)節(jié)無(wú)良惡性同時(shí)存在現(xiàn)象；③患者資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①接受化療患者；②有甲狀腺手術(shù)史；③術(shù)前抗凝血功能異常患者；④其他免疫功能缺陷患者。

1.3 主要儀器及試劑

切片機(jī)（德國(guó)Leica 公司，型號(hào)：RM2135），光學(xué)顯微鏡（日本OLYMPUS 公司，型號(hào)：BX51），彩色多普勒超聲（日本日立Hivision preirus 公司，型號(hào)：F31），SLAN 全自動(dòng)醫(yī)用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（quantitative real-time polymerase chain reaction,qRT-PCR）儀（北京美萊博醫(yī)學(xué)科技有限公司，型號(hào)：SLAN-48P）。ADx-ARMS-BRAF基因V600E 突變檢測(cè)試劑盒（廈門(mén)艾德生物醫(yī)藥科技有限公司，貨號(hào)：ADx-BR01），AmoyDx FFPE DNA Kit（德國(guó)Qiagen 公司，貨號(hào)：180134）

1.4 病理檢查

所有患者經(jīng)病理檢查確診，常規(guī)石蠟包埋、切片，蘇木精-伊紅染色，光學(xué)顯微鏡下觀察病理狀態(tài)，判定良、惡性。

1.5 超聲檢查

患者取仰臥位，頭后仰，肩下墊枕頭，暴露頸部，將導(dǎo)聲膠（又稱超聲耦合劑）涂抹于患者皮膚，采用彩色多普勒超聲探頭（頻率8～12 MHz）檢查患者甲狀腺左右側(cè)葉、峽部及頸部淋巴結(jié)，記錄結(jié)節(jié)數(shù)目、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、有無(wú)鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)血流情況及淋巴結(jié)狀況。異常回聲信號(hào)進(jìn)行甲狀腺動(dòng)脈血流頻譜分析[5]，按照Ti-rads 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行分級(jí)，所有患者在1～6 級(jí)，其中6 級(jí)確診為惡性，4 級(jí)和5 級(jí)可能為惡性，1～3 級(jí)為良性。對(duì)4 級(jí)和5 級(jí)根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析良、惡性情況。

1.6 BRAFV600E基因突變分析

取部分病理組織置于ADx-ARMS-BRAF基因V600E 突變檢測(cè)試劑盒的BRAFV600E基因突變?cè)噭┲校肁moyDx FFPE DNA Kit 提取總DNA，qRT-PCR檢測(cè)BRAFV600E基因突變。SLAN 全自動(dòng)醫(yī)用qRTPCR 儀檢測(cè)突變信號(hào)或內(nèi)控信號(hào)Ct 值，判定標(biāo)準(zhǔn)：突變信號(hào)Ct＜28為惡性，突變信號(hào)Ct ≥28為良性。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.0125。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 金標(biāo)準(zhǔn)診斷甲狀腺炎合并甲狀腺患者結(jié)節(jié)

329 例橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者中惡性177 例（惡性組），且均為甲狀腺癌；良性152 例（良性組），其中橋本甲狀腺炎自身結(jié)節(jié)39 例，結(jié)節(jié)性甲狀腺囊腫79 例，甲狀腺腺瘤34 例。

2.2 超聲檢查橋本甲狀腺炎合并甲狀腺患者結(jié)節(jié)結(jié)果

惡性組與良性組患者縱橫比≥1、內(nèi)部回聲彌漫性回聲不均、鈣化、有血流信號(hào)、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），惡性組高于良性組（見(jiàn)表1）。Ti-rads 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：6 級(jí)27 例，4 級(jí)和5 級(jí)245 例，1～3 級(jí)57 例。4 級(jí)和5 級(jí)根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析惡性140 例，良性105 例。超聲診斷甲狀腺炎合并甲狀腺患者結(jié)節(jié)惡性167 例，良性162 例。

表1 兩組超聲結(jié)果的比較 例

2.3 典型病例

患者病理檢查證實(shí)甲狀腺乳頭狀癌伴甲狀腺包膜局部浸潤(rùn)和橋本甲狀腺炎。超聲表現(xiàn)為實(shí)性、彌漫性回聲不均、形狀不規(guī)則、邊界不清晰的結(jié)節(jié)；包膜接觸、累及結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)巨大鈣化伴聲影；結(jié)節(jié)內(nèi)、外周血流豐富。見(jiàn)圖1。

圖1 甲狀腺微小乳頭狀癌患者

2.4 BRAFV600E 基因突變檢測(cè)橋本甲狀腺炎合并甲狀腺患者結(jié)節(jié)結(jié)果

BRAFV600E基因突變?cè)噭┖袡z測(cè)橋本甲狀腺炎合并甲狀腺患者結(jié)節(jié)惡性163 例，良性166 例。

2.5 超聲對(duì)橋本甲狀腺炎合并甲狀腺患者結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

超聲診斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺患者結(jié)節(jié)的敏感性為72.31%（128/177），特異性為74.34%（113/152），準(zhǔn)確度為73.25%（241/329）；BRAFV600E基因突變?cè)\斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺患者結(jié)節(jié)的敏感性為65.54%（116/177），特異性為69.08%（105/152），準(zhǔn)確度為67.17%（211/329）；兩者聯(lián)合檢測(cè)橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷敏感性為85.31%（151/177），特異性為71.71%（109/152），準(zhǔn)確度為79.03%（260/329）。見(jiàn)表2。

表2 3種方法診斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺患者結(jié)節(jié)的結(jié)果比較 例

超聲、BRAFV600E基因突變、兩者聯(lián)合檢測(cè)的敏感性、準(zhǔn)確度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3 種檢測(cè)方法的特異性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與超聲相比，兩者聯(lián)合診斷敏感性較高（P＜0.0125），BRAFV600E基因突變?cè)\斷準(zhǔn)確度較低（P＜0.0125）；與BRAFV600E基因突變相比，兩者聯(lián)合診斷敏感性、準(zhǔn)確度較高（P＜0.0125）。見(jiàn)表3。

表3 3種方法對(duì)橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值比較

3 討論

橋本甲狀腺炎除病情發(fā)展不明顯外，還影響患者生活質(zhì)量，與精神疾病相關(guān)，使患者自殺死亡率、不明原因死亡率提高，可能影響患者自殺性行為的生理病理機(jī)制[7]。橋本甲狀腺炎本身不宜手術(shù)治療，手術(shù)治療會(huì)導(dǎo)致自身免疫損傷，進(jìn)而影響功能，形成甲狀腺功能減退癥（以下簡(jiǎn)稱甲減）；但若合并甲狀腺結(jié)節(jié)，患者可能存在惡性風(fēng)險(xiǎn)，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)必須手術(shù)，患者手術(shù)后導(dǎo)致甲減且必須終身持續(xù)服藥，給患者造成較大壓力，但若橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)果為良性，可避免手術(shù)，因此可減少過(guò)度治療而引發(fā)的不必要糾紛[8]。因此，確診橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性對(duì)于疾病的治療意義重大。目前病理切片是橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷方法。本研究收集的329例患者中惡性177例、良性152 例，且類(lèi)型明確，對(duì)于進(jìn)一步治療具有指導(dǎo)意義；但該方法花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，快速、方便且具有較高診斷價(jià)值的方法對(duì)于橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)的治療意義重大。

超聲作為甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的首選方法，Ti-rads分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)、邊緣、成分、回聲及局部強(qiáng)回聲分析的不同特點(diǎn)判定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，但判定結(jié)果不盡一致[9]。《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》[10]對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲二維征象進(jìn)行匯總，發(fā)現(xiàn)超聲圖像可用于甲狀腺癌的檢測(cè)，特別是對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的分割，對(duì)疾病治療具有重要意義[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲確診橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)敏感性、特異性為72.31%和74.34%，準(zhǔn)確度為73.25%；提示超聲可診斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，具有一定臨床意義。但可能受甲狀腺結(jié)節(jié)分級(jí)4 級(jí)和5 級(jí)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查中人為分析的差異，導(dǎo)致超聲診斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性價(jià)值受到影響。

BRAFV600E基因突變是一種常見(jiàn)的關(guān)鍵異常，與多種癌癥類(lèi)型密切相關(guān)，是液體活檢中最有價(jià)值的致癌生物標(biāo)志物之一[12]。甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中，采用細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、BRAFV600E基因突變基因單獨(dú)檢測(cè)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均明顯低于兩者聯(lián)合診斷。BRAFV600E基因突變可協(xié)助細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢測(cè)細(xì)胞形態(tài)學(xué)不典型、取樣量不足，彌補(bǔ)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)的不足，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別具有重大意義[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，BRAFV600E基因突變?cè)噭┖袡z測(cè)橋本甲狀腺炎合并甲狀腺患者結(jié)節(jié)敏感性為65.54%，特異性為69.08%，準(zhǔn)確度為67.17%，提示BRAFV600E基因突變?cè)\斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性具有一定臨床意義。超聲可對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)分層，分為高度和中度風(fēng)險(xiǎn)，超聲對(duì)高度風(fēng)險(xiǎn)診斷價(jià)值較高，但對(duì)中度風(fēng)險(xiǎn)診斷準(zhǔn)確性差，聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測(cè)后不僅可提高中度風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確率，還有助于判定甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移、預(yù)后情況[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲、BRAFV600E基因突變、兩者聯(lián)合檢測(cè)的特異性無(wú)差異，特異性可以準(zhǔn)確分析不患病能力。與超聲診斷相比，兩者聯(lián)合診斷敏感性較高；與BRAFV600E基因突變相比，兩者聯(lián)合診斷敏感性、準(zhǔn)確度較高。提示在不降低特異性的情況下，兩者聯(lián)合診斷可提高患者良惡性診斷的敏感性、特異性，臨床上可在超聲基礎(chǔ)上聯(lián)合BRAFV600E基因突變，提高橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效果，從而判定是否需要手術(shù)。

綜上所述，超聲聯(lián)合BRAFV600E基因突變可提高橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值，在時(shí)間、經(jīng)濟(jì)允許條件下，超聲診斷后BRAFV600E基因突變檢測(cè)可提高診斷敏感性、準(zhǔn)確度，對(duì)臨床具有一定意義。