椎旁阻滯復合全身麻醉對超低位直腸癌患者的臨床效果

張樂 王騰琪 孫海濱

巴彥淖爾市醫院麻醉科，內蒙古 015000

外科手術為治療超低位直腸癌的重要方式，可有效將病灶切除，控制病情進展；但研究指出，手術創傷、麻醉可對人體免疫功能產生影響，進而直接或者間接影響術后恢復［1-2］。免疫功能損傷和手術創傷導致的疼痛、炎性反應、應激反應等因素有關，因此選取有效、安全的麻醉方法，減輕超低位直腸癌術后炎性反應及應激反應，對降低患者術后免疫功能損傷具有重要意義［3-4］。全身麻醉為超低位直腸癌常用的麻醉方式，可有效抑制反射神經及中樞神經，具有良好的麻醉效果，但對交感神經-腎上腺素髓質系統阻滯效果欠佳，術中易引發應激反應［5］。椎旁阻滯將相應節段神經傳導功能阻斷，可有效起到鎮痛效果［6］。因此，在全身麻醉基礎上加用椎旁阻滯可能會取得較好效果。基于此，本研究選取本院106例超低位直腸癌患者，旨在探究椎旁阻滯復合全身麻醉對其應激、炎癥、疼痛等方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年6月至2020年6月收治的106例超低位直腸癌患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各53例。觀察組女24例，男29例，年齡41～72歲［（56.82±5.14）歲］；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期26例，Ⅲa期16例。對照組女23例，男30例，年齡40～73歲［（57.21±5.01）歲］；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期28例，Ⅲa期13例。兩組一般資料均衡可比（均P＞0.05）。患者及家屬均知情本研究，簽署同意書。本研究經本院倫理委員會審核通過。

1.2 選取標準 納入標準：均經手術病理檢查確診為超低位直腸癌；美國麻醉醫師協會分級均為Ⅰ～Ⅱ級；均行手術治療。排除標準：心、肝、肺、腎功能障礙；免疫系統疾病、凝血功能障礙；精神異常、認知功能障礙；伴其他惡性腫瘤；對本研究所用麻醉藥品存在使用禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用全身麻醉，由中心靜脈導管順次推注2.00 mg/kg丙泊酚（中國四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20163404）、0.04 mg/kg咪達唑侖（中國江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031071）、0.20 mg/kg阿曲庫銨［中國上藥東英（江蘇）藥業有限公司，國藥準字H20060927］，肌肉松弛完成后進行氣管插管并連接麻醉機實施麻醉誘導，呼吸參數為10 ml/kg，吸呼比設定為1∶2，保持呼吸末CO2分壓為30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸頻率為12～15次/min；麻醉維持使用吸入七氟烷（美國Baxter Healthcare Corporation，批準文號H20160431），并維持呼出濃度在1.2%～3.0%，靜脈滴注0.1～0.2μg/（kg·min）瑞芬太尼（中國國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123421）、100.0～150.0μg/（kg·min）丙泊酚；并在術中密切監測患者生命體征，根據體征變異率調節瑞芬太尼滴注速度，并間斷推注3.00 mg阿曲庫銨維持肌肉松弛。術畢停止用藥，待患者完全清醒，自主呼吸完全恢復正常后拔除氣管導管。

1.3.2 觀察組 采用椎旁阻滯復合全身麻醉。椎旁阻滯：于T12～L1或T11～12節段做穿刺點，碘伏消毒，以利多卡因（中國萬邦德制藥集團有限公司，國藥準字H13022621）將局部軟組織麻醉后進行穿刺，采用22號硬膜外穿刺針從患者橫突上緣進入到椎旁間隙，確保位置后固定導管，注射7.50 mg/ml羅哌卡因（德國Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，批準文號H20140764），并在20 min后檢查麻醉平面，術中每小時注入羅哌卡因15 ml，椎旁阻滯建立后，實施全身麻醉，全身麻醉同對照組。

1.4 觀察指標 ⑴比較兩組拔管時間、蘇醒時間、住院時間。⑵比較兩組術前（T0）、術后3 h（T1）、術后24 h（T2）視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分，分值0～10分，分值越高，疼痛越重。⑶比較兩組T0、T1、T2炎癥因子水平［C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）］；采用酶聯免疫吸附法檢測血清CRP、TNF-α水平。⑷比較兩組T0、T1、T2應激反應指標［皮質醇（cortisol，Cor）、血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）］；采用放射免疫法檢測血清Cor、AngⅡ水平。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料用例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 拔管時間、蘇醒時間、住院時間 觀察組拔管時間、蘇醒時間、住院時間短于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組超低位直腸癌患者拔管時間、蘇醒時間、住院時間比較（）

表1 兩組超低位直腸癌患者拔管時間、蘇醒時間、住院時間比較（）

注：對照組采用全身麻醉，觀察組采用椎旁阻滯復合全身麻醉

例數53 53組別觀察組對照組t值P值拔管時間（min）14.85±1.12 23.14±2.24 24.099＜0.001蘇醒時間（min）6.97±1.19 9.23±1.93 7.256＜0.001住院時間（d）10.52±3.14 12.21±3.32 2.692 0.008

2.2 VAS評分 T0時刻，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T1、T2時刻，觀察組VAS評分低于對照組（均P＜0.05）；見表2。

表2 兩組超低位直腸癌患者視覺模擬量表評分比較（分，）

表2 兩組超低位直腸癌患者視覺模擬量表評分比較（分，）

注：對照組采用全身麻醉，觀察組采用椎旁阻滯復合全身麻醉

例數53 53組別觀察組對照組t值P值術前2.25±0.61 2.18±0.65 0.572 0.569術后3 h 3.54±0.98 4.45±1.14 4.407＜0.001術后24 h 2.89±0.87 3.51±0.95 3.504 0.001

2.3 炎癥因子水平 T0時刻，兩組血清CRP、TNF-α水平比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）；T1、T2時刻，觀察組血清CRP、TNF-α水平低于對照組（均P＜0.05）；見表3。

表3 兩組超低位直腸癌患者炎癥因子水平比較（）

表3 兩組超低位直腸癌患者炎癥因子水平比較（）

注：對照組采用全身麻醉，觀察組采用椎旁阻滯復合全身麻醉

組別觀察組對照組t值P值例數53 53 C反應蛋白（mg/L）腫瘤壞死因子α（pg/ml）術后24 h 52.19±5.28 61.21±6.03 8.193＜0.001術前26.47±3.98 27.51±3.84 1.369 0.174術后3 h 45.72±5.13 55.63±5.84 9.281＜0.001術后24 h 36.15±4.63 44.08±4.84 8.619＜0.001術前31.85±4.29 32.34±4.36 0.583 0.561術后3 h 65.59±6.06 88.92±6.94 18.435＜0.001

2.4 應激反應指標 T0時刻，兩組血清Cor、AngⅡ水平比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）；T1、T2時刻，觀察組血清Cor、AngⅡ水平低于對照組（均P＜0.05）；見表4。

表4 兩組超低位直腸癌患者應激反應指標比較（pg/ml，）

表4 兩組超低位直腸癌患者應激反應指標比較（pg/ml，）

注：對照組采用全身麻醉，觀察組采用椎旁阻滯復合全身麻醉

組別觀察組對照組t值P值例數53 53皮質醇血管緊張素Ⅱ術后24 h 70.36±6.34 87.73±7.01 13.379＜0.001術前121.32±23.98 123.26±24.88 0.409 0.683術后3 h 295.15±32.14 323.69±45.14 3.750＜0.001術后24 h 238.62±26.84 269.80±30.82 5.554＜0.001術前45.84±5.29 46.66±5.17 0.807 0.422術后3 h 85.72±8.16 98.87±9.54 7.626＜0.001

3 討 論

超低位直腸癌為消化道常見惡性腫瘤，外科手術為其主要治療方式，隨著腹腔鏡直腸癌輔助小切口技術的成熟發展，通過手術治療直腸癌患者術后恢復情況較之前顯著改善［7］。但手術造成的疼痛仍是臨床急需解決的問題，加之腫瘤疾病的特殊性，因此對麻醉要求更高。

全身麻醉為超低位直腸癌手術的主要麻醉方式，具有較好的麻醉效果，但也存在一些不足，如對機體神經、循環系統有較大影響，造成術中血流動力學波動幅度較大，術后蘇醒時間較長，同時由于術中阿片類鎮痛藥物使用較多，可增加術后并發癥發生風險，不利于術后恢復［8］。因此，需找尋有效的局部麻醉手段聯合應用，進一步提升麻醉效果，保證術后良好鎮痛作用，降低術后應激及炎性反應。椎旁阻滯可對相應神經節段傳導進行阻斷，進而緩解患者疼痛，減輕應激反應。本研究結果顯示，觀察組拔管時間、蘇醒時間、住院時間短于對照組，T1、T2時刻VAS評分低于對照組（均P＜0.05），可見椎旁阻滯復合全身麻醉應用于超低位直腸癌患者可縮短拔管、蘇醒、住院時間，減輕術后疼痛。椎旁阻滯通過注射麻醉藥物在椎旁神經根處，可抑制相應節段神經傳導功能，降低疼痛性刺激傳導，進而減輕炎性反應和應激反應，有利于術后機體恢復，縮短住院時間；同時還可降低麻醉藥物使用劑量，進而可縮短術后拔管及蘇醒時間［9-10］。

研究顯示，適當應激反應可提高機體對外界刺激的抵抗能力，但過度應激可造成機體損傷，導致機體恢復功能下降，不利于術后恢復，血清Cor、AngⅡ作為反映機體應激反應的常用指標，其水平越高，表明機體應激反應越嚴重；同時較高的機體應激反應及疼痛等因素又可加重全身炎性反應，同樣可影響機體免疫功能，不利于術后恢復，CRP、TNF-α為反映機體炎癥的指標，其水平升高，表明機體炎性反應加重［11-12］。本研究結果顯示，T1、T2時刻，觀察組血清CRP、TNF-α、Cor、AngⅡ水平低于對照組（均P＜0.05），進一步證實了椎旁阻滯復合全身麻醉可降低機體術后應激反應及炎性反應，有助于術后康復。值得注意的是，椎旁阻滯復合全身麻醉相較于全身麻醉較為復雜，對麻醉醫師技術要求較高，臨床醫師需具備較好的麻醉技術，以確保麻醉安全性。

綜上所述，椎旁阻滯復合全身麻醉應用于超低位直腸癌患者可縮短拔管、蘇醒、住院時間，減輕術后疼痛，降低機體應激及炎癥反應。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。