脈沖射頻聯合藥物治療帶狀皰疹后神經痛患者的療效

李丹，顧美蓉，孫含哲，王雁娟，胡春曉（通信作者）

南京醫科大學附屬無錫人民醫院麻醉科 （江蘇無錫 214000）

帶狀皰疹由潛伏性水痘-帶狀皰疹病毒感染的再激活引起，可導致老年人出現嚴重皮疹，并伴有長期帶狀皰疹后神經痛（post-therpetic neuralgia，PHN），發病與年齡或T 細胞免疫功能降低等有關[1]。在臨床常規治療中，僅有少數PHN 患者的疼痛可緩解50%以上[2]。脈沖射頻（pulsed radiofrequency，PRF）治療是一種安全、有效的神經調控方法，背根神經節PRF 治療可有效減少帶狀皰疹急性期患者疼痛信號的持續傳遞，聯合藥物治療PHN 患者的效果優于單獨使用藥物治療，但其對T 淋巴細胞亞群的影響尚未可知[3-4]。基于此，本研究探討PRF 聯合藥物治療PHN 患者的效果并初步探索相關機制，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月至2018年12月于我院疼痛門診接受治療的60例PHN 患者（帶狀皰疹病程超過1個月），年齡40～80歲，體質量50～80 kg，心功能Ⅰ～Ⅱ級，凝血功能無異常，排除合并嚴重肝、腎功能不全，呼吸系統感染，相關藥物過敏及妊娠的患者，按照隨機數字表法分為對照組與試驗組，各30例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲無錫市人民醫院醫學倫理委員會批準（醫學倫理號2016KYSL-01-01），并與患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

所有患者均于治療前完善凝血、肝腎功能、血常規等檢查。

對照組行常規口服藥物（基礎藥物）治療，即加巴噴丁膠囊（江蘇恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20030662，規格0.1 g/粒）0.9 g/d、鹽酸曲馬多緩釋片（北京萌蒂制藥有限公司，國藥準字H19980214，規格0.1 g/粒）0.2 g/d。

試驗組在對照組基礎上行病損區神經根PRF 治療：入門診診療操作室進行操作治療，選擇帶狀皰疹病損區相應的椎旁神經根，根據解剖及影像學定位，行心電監測及常規吸氧（2 L/min），擺合適體位，常規鋪單消毒，采用Baliys PMF18-100-5套管穿刺針穿刺后，連接PRF 治療儀（Baylis PM230）探針，調至感覺測試模式（50 Hz，0.3 V），根據相應病損區出現異感（溫度異常等）定位，隨后調整至治療模式（42 ℃，120 s），治療3個療程（共360 s），每次治療間隔1 min；操作完成后，行穿刺點壓迫止血，觀察5～10 min，待患者生命體征平穩，無不適后返回門診觀察室，治療后12 h 無特殊不適可離院。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組治療前及治療后7 d 的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分：采用VAS 評估靜息、活動時的疼痛程度，0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，可忍受；4～6分為中度疼痛，影響睡眠；7～10分為重度疼痛，難以忍受。（2）比較兩組治療前及治療后12 h 的血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平：分別于治療前和治療后12 h 采集患者肘靜脈血2 ml，采用酶聯免疫吸附試驗法測定血清TNF-α 水平，具體步驟為4 ℃下3 000 rpm 離心5 min 取上層血清，檢測血清TNF-α（檢測試劑盒來自達科為生物工程有限公司，中國）水平，將試劑盒置于室溫平衡20～30 min，同時配制標準品和洗滌液，取100 μl 血清加入TNF-α 樣品孔，室溫孵育1 h，使用洗滌液沖洗3次，1 min/次；加入檢測抗體，室溫孵育1 h，使用洗滌液沖洗3次，1 min/次；加入底物，避光孵育15～30 min，加入50 μl 終止液終止反應；使用酶標儀檢測吸光度，波長設置為450 nm；繪制標準曲線，根據標準曲線計算樣品濃度。（3）比較兩組治療前及治療后7 d 的T 淋巴細胞亞群功能：采用美國Becton Dickinso 公司生產的BD FACSCalibur 流式細胞儀檢測兩組T淋巴細胞亞群分布情況，具體步驟為兩組均于治療前及治療后7 d 采集2 ml EDTA-K2外周抗凝血，均取抗凝血200 μl 平均分為兩管，一管加入CD19+、CD56+、CD3+、CD45+單克隆抗體20 μl，另一管加入CD3+、CD8+、CD45+、CD4+單克隆抗體20 μl，室溫下避光放置30 min 后，在每管中加入溶血劑，待溶血完全后，置于離心機中以1 000 rpm 離心5 min，取出并棄去上清液，經洗滌后于每管中再加入150 μl 固定劑，使用500 μl 磷酸鹽緩沖溶液混勻制成懸液，同時調整細胞濃度為105～106/ml，所制備液體上機進行流式細胞儀檢測，分別測定總T 淋巴細胞、Th 細胞、細胞毒性T 細胞、CD4+/CD8+、B 淋巴細胞和自然殺傷（natural killer，NK）細胞比例。（4）比較兩組治療后12 h 內藥物及穿刺操作引起的不良事件（惡心、嘔吐、便秘、穿刺點出血、紅腫、感染）發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理，正態分布計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS 評分比較

治療前，兩組VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后7 d，兩組靜息、活動VAS 評分均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.001），見表2。

表2 兩組靜息、活動VAS 評分比較（分，±s）

表2 兩組靜息、活動VAS 評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.001；與對照組治療7 d 后比較，bP＜0.001；VAS 為視覺模擬評分法

組別 例數 靜息VAS 評分 活動VAS 評分治療前 治療后7 d 治療前 治療后7 d對照組 30 7.73±0.88 4.80±0.77a 8.80±0.86 5.27±0.70a試驗組 30 7.80±0.94 3.07±0.59ab 8.80±0.86 3.53±0.74ab

2.2 兩組血清TNF-α 水平比較

治療前，兩組血清TNF-α 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后12 h，兩組血清TNF-α 水平均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.001），見表3。

表3 兩組血清TNF-α 水平比較（pg/ml，±s）

表3 兩組血清TNF-α 水平比較（pg/ml，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.001；與對照組治療后12 h 比較，bP＜0.001；TNF-α 為腫瘤壞死因子-α

組別 例數 治療前 治療后12 h對照組 30 147.26±15.10 93.96±4.29a試驗組 30 143.82±16.79 70.20±9.42ab

2.3 兩組外周血T 淋巴細胞亞群功能比較

治療前，兩組T 淋巴細胞亞群功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后7 d，兩組NK 細胞比例均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療后7 d，試驗組總T 淋巴細胞、Th 細胞比例均高于治療前及對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后7 d，試驗組B 細胞比例低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組外周血T 淋巴細胞亞群功能比較（±s）

表4 兩組外周血T 淋巴細胞亞群功能比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后7 d 比較，bP＜0.05；NK 細胞為自然殺傷細胞

組別 例數 總T 淋巴細胞（%） Th 細胞（%）治療前 治療后7 d 治療前 治療后7 d對照組 30 51.23±5.67 51.77±4.63 33.79±4.58 33.93±3.92試驗組 30 48.79±7.78 58.12±5.38ab 32.80±5.96 38.08±2.98ab組別 例數 細胞毒性T 細胞（%） CD4+/CD8+治療前 治療后7 d 治療前 治療后7 d對照組 30 16.55±1.58 17.59±1.74 2.07±0.38 1.95±0.31試驗組 30 15.74±6.57 17.90±7.81 2.35±0.79 2.66±1.35組別 例數 B 細胞（%） NK 細胞（%）治療前 治療后7 d 治療前 治療后7 d對照組 30 15.10±5.09 14.55±4.42 26.89±5.51 25.91±5.87a試驗組 30 16.79±6.05 13.67±5.12a 29.57±6.46 19.07±4.90ab

2.4 兩組不良事件發生情況比較

兩組不良事件發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組不良事件發生情況比較[例（%）]

3 討論

PHN 是一種由潛伏性水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的與軀體感覺神經系統病變相關的疼痛，是典型的神經病理性疼痛，其主要病理生理學機制為背根神經節軸突脫髓鞘和神經細胞死亡[5-7]。研究證實，帶狀皰疹患者外周血T 淋巴細胞亞群功能紊亂，CD4+T 淋巴細胞功能可用于監測急性帶狀皰疹的免疫狀態，且可能與PHN 的發生風險相關[8]。PHN 及急性帶狀皰疹患者T 淋巴細胞亞群功能異常，可導致血清TNF-α、白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等水平出現異常，其中TNF-α 可通過上調其他細胞因子誘發痛覺過敏[9]。

PRF 是一種有效治療慢性疼痛的神經調控方法，具有安全性高、損傷小的優點，其可安全作用于背根神經節或神經根，選擇合適的模式可產生穩定、安全、有效的電場效應，部分研究證實該效應可調控免疫功能及降低血清TNF-α、IL-1β、IL-6等炎癥細胞因子水平，從而達到緩解疼痛的效果，但在臨床中對免疫功能的調控尚需進一步研究[10-11]。

目前，口服藥物或其他單一手段治療PHN 患者的效果欠佳，多學科多模式聯合治療是必然趨勢[12]。研究證實，PRF 聯合藥物治療PHN 可顯著降低持續性疼痛和突破性疼痛的疼痛程度，改善患者的情緒和睡眠質量，治療效果優于單獨使用藥物治療[13]。此外，PRF 作用部位仍存在爭議，國內外研究證實，周圍神經根、背根神經節PRF 均可短期內有效緩解PHN 患者的疼痛，背根神經節效果優于神經根，但神經根PRF 更安全，故本研究采用神經根PRF 治療方法[14-16]。

本研究中，治療前，兩組外周血T 淋巴細胞亞群比例的紊亂主要表現為CD4+和CD8+T 淋巴細胞的活化能力降低、B 淋巴細胞和NK 細胞比例升高。本研究結果顯示，治療后7 d，兩組NK 細胞比例均低于治療前，且試驗組低于對照組；試驗組總T 淋巴細胞、Th 細胞比例均高于治療前及對照組；表明口服藥物可使NK 細胞比例降低，這可能與NK 細胞具有先天性和適應性免疫的特征有關[17]；提示PRF 可有效調節T 淋巴細胞亞群功能，且藥物聯合PRF 治療PHN 患者的免疫調控效果更顯著。

本研究結果還顯示，治療后7 d，兩組靜息、活動VAS評分均低于治療前，且試驗組低于對照組；治療后12 h，兩組血清TNF-α 水平均低于治療前，且試驗組低于對照組；提示PRF 可通過減少TNF-α 改善細胞毒和局部炎癥有關的免疫應答。兩組惡心、嘔吐、便秘比較無差異，均無穿刺點紅腫、出血及感染情況發生，提示PRF 治療PHN 安全有效，未增加不良事件的發生，與既往的臨床研究結果相似[18]。

綜上所述，PRF 聯合藥物治療PHN 患者，不僅可減少B 細胞及NK 細胞、增加總T 淋巴細胞及Th 細胞達到調整免疫功能的目的，還可降低血清TNF-α 水平，有效緩解疼痛。