人工氣道集束化護理管理對重型顱腦損傷術后患者呼吸機相關性肺炎的預防效果

韓婭坤

天津醫科大學第二醫院神經外科 （天津 300211）

重型顱腦損傷是神經外科常見的危急病癥，臨床表現為意識模糊、中樞性呼吸衰竭等，一般通過建立人工氣道挽救患者生命。呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指患者建立人工氣道并行機械通氣48 h 后至拔管后48 h 出現的肺炎。目前，VAP 已成為人工氣道建立后影響患者療效和預后的重要因素，不但會延長機械通氣及ICU 住院時間，還會增加病死率，而常規護理無法有效解決這一難題。近年來，集束化護理管理應用于國外多個臨床護理領域中取得較好效果，而國內相關研究尚處于起步階段。基于此，本研究探討人工氣道集束化護理管理對重型顱腦損傷術后患者VAP 的預防效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年1月醫院收治的68例重型顱腦損傷術后行機械通氣患者的臨床資料，按照護理方式不同分為對照組與觀察組，各34例。觀察組男19例，女15例；年齡62～76歲，平均（69.42±3.14）歲。對照組男20例，女14例；年齡60～78歲，平均（69.11±3.09）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會的審核批準，患者家屬均知情同意且已簽署知情同意書。

納入標準：符合重型顱腦損傷診斷標準[1]；符合機械通氣指征；入院前3月內未接受過有創機械通氣；建立人工氣道。排除標準：自身免疫缺陷；床頭抬高禁忌證；其他肝、腎等重大疾病；臨床資料不完整。

1.2 方法

對照組采用常規護理管理：嚴格進行無菌操作，插管前對患者行口腔消毒護理，插管后監測護理人員手衛生，注意保持患者氣管導管通暢，抬高床頭，按需吸痰等。

觀察組采用人工氣道集束化護理管理，具體如下。（1）體位護理：氣管切開后24～48 h，協助患者取平臥位，若病情允許，則抬高床頭30°～45°，每2～3小時協助患者翻身1次并叩擊其背部。（2）口腔護理：氣管插管前對患者口腔行常規消毒，氣管插管后每天使用氯己定溶液對患者口腔行沖洗或擦洗消毒5次左右，并評估其口腔黏膜狀態、pH，根據評估結果調整漱口液種類及漱口頻次。（3）無菌護理：患者入院時將其與肺部感染患者分開安置，以實現保護性隔離；接觸患者前后，護理人員需按照正確洗手步驟洗手，必要時佩戴特殊無菌手套；定時通風換氣，以減少環境污染。（4）吸痰管理：及時評估患者氣道通暢度，按其個人需求予以吸痰，改變體位前采用＜150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的負壓行口腔分泌物吸引，可根據患者痰液性質調整壓力大小。（5）氣道濕化護理：使用濕熱交換器等儀器濕化患者氣道，并根據其病情調整濕化液用量。（6）氣囊、呼吸機、胃管留置管理：維持氣囊壓力為20～25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），每4小時測量1次；對呼吸機螺紋管實行專人管理原則，每7天更換1次，若受到污染應及時更換，積水罐置于環路最低位并定時排空，以避免冷凝水倒流；定時監測胃液pH。（7）深靜脈血栓預防管理：合理使用抗凝藥物，穿彈力襪行肢體功能鍛煉。（8）營養護理：早期使用喂養泵，合理予以患者腸內營養，每2小時觀測1次胃潴留情況。

1.3 臨床評價

（1）比較兩組VAP 發生率：參照《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[2]評估，患者行機械通氣48 h 后胸部X 線檢查與機械通氣前X 線檢查比較，顯示肺內浸潤陰影或有新的陰影，且肺部聽診可聞及濕啰音，并同時滿足以下任意一點，則可診斷為VAP，出現發熱癥狀，體溫＞37.5 ℃；呼吸道出現較多膿性分泌物；白細胞計數＜4×109/L 或＞10×109/L，伴或不伴核左移；能夠從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。（2）比較兩組機械通氣及ICU 住院時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAP 發生率

行機械通氣48 h后，觀察組VAP發生率為5.88%（2/34），低于對照組的29.41%（10/34），差異有統計學意義（χ2=6.476，P=0.011）。

2.2 機械通氣及ICU 住院時間

觀察組機械通氣及ICU 住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組機械通氣及ICU 住院時間比較（d， ±s）

表1 兩組機械通氣及ICU 住院時間比較（d， ±s）

組別 例數 機械通氣時間 ICU 住院時間觀察組 34 9.54±4.36 12.85±6.73對照組 34 13.48±5.41 20.76±10.91 t 3.307 3.598 P 0.002 0.001

3 討論

VAP 是臨床常見獲得性感染病，也是行機械通氣患者最易出現的并發癥，且一旦出現極易導致患者機械通氣及住院時間延長，嚴重威脅患者的生命健康。由于人工氣道管理直接影響機械通氣效果，所以人工氣道的科學護理管理對預防重型顱腦損傷術后患者VAP 的發生具有重要作用，但常規的護理管理無法有效解決這一難題。

集束化護理管理是一種遵循循證實踐指南的科學管理方式，也是一種主動預防的有效辦法。采用集束化護理管理，利于規范臨床基礎護理措施及程序，且與傳統的被動型常規護理比較，其針對性和目的性更強[3-5]。本研究結果顯示，行機械通氣48 h后，觀察組VAP發生率低于對照組，機械通氣及ICU住院時間均短于對照組，表明對重型顱腦損傷術后患者應用人工氣道集束化護理管理，可降低VAP發生率，縮短機械通氣及ICU住院時間。分析其原因可能為，集束化護理管理中，視患者病情將床頭抬高30°～45°，且每2～3小時協助患者翻身并叩擊其背部的體位護理，可較大程度預防胃內容物反流，有助于促使痰液引流；通過每天定時對患者口腔進行消毒，評估口腔黏膜狀態、pH，根據評估結果調整漱口液種類及漱口頻次，并對患者實施保護性隔離，護理人員在接觸患者前后按照正確洗手步驟洗手，可降低患者口腔感染及并發癥發生率；根據患者痰液性質及個人需求，選擇適宜的吸痰壓力，可有效吸引出口腔分泌物，利于保持氣道通暢；濕熱交換器通過對吸入氣體進行加溫濕化，可有效保護患者氣道；通過維持氣囊壓力，可降低誤吸風險，進而降低VAP發生率；通過早期間歇性對患者行腸內營養喂養，可促進胃酸分泌，減少胃潴留，進而降低VAP的發生率[6-8]。

綜上所述，對重型顱腦損傷術后患者應用人工氣道集束化護理管理，可有效降低VAP 的發生率，縮短機械通氣及ICU 住院時間。