便攜式超聲儀引導下經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管置管術在腫瘤患者中的應用

文啟連

江西省萍鄉市人民醫院 （江西萍鄉 337000）

腫瘤是導致患者死亡的主要疾病，嚴重威脅人們的生命安全。臨床通常采用靜脈化療的方式治療腫瘤患者，但該病治療周期相對較長，患者需接受多次靜脈穿刺操作，且化療藥物存在較大的刺激性，一旦出現外滲情況，極易導致皮膚紅腫、硬結，甚至局部組織壞死，影響患者的生命質量[1-2]；此外，中晚期腫瘤患者所需的各種治療藥物和多數營養物質需經靜脈輸入，因此，建立長期穩定的靜脈通路對改善患者預后及提高其生命質量均具有重要的意義。經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）是指在患者的外周靜脈進行穿刺插管，頭端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管，可為患者提供長期的靜脈通路。傳統PICC 置管術采用盲法穿刺，依靠肉眼觀察及觸摸等方式評估血管，對患者的血管條件和操作者的穿刺技術要求較高，容易引起靜脈炎等并發癥，且一次性置管成功率較低[3-4]?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治?018年3月至2019年9月于我院接受PICC 置管術的56例腫瘤患者的臨床資料，旨在探討便攜式超聲儀引導下PICC 置管術在腫瘤患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月至2019年9月于我院接受PICC置管術的56例腫瘤患者的臨床資料，其中接受便攜式超聲儀引導下PICC置管術的28例作為觀察組，接受傳統PICC置管術的28例作為對照組。觀察組男16例，女12例；年齡42～69歲，平均（55.41±5.21）歲；疾病類型，鼻咽癌7例，肺癌5例，腸癌4例，乳腺癌4例，食管癌2例，血液系統惡性腫瘤4例，其他系統惡性腫瘤2例。對照組男15例，女13例；年齡41～69歲，平均（55.34±5.18）歲；疾病類型，鼻咽癌6例，肺癌4例，腸癌6例，乳腺癌3例，食管癌2例，血液系統惡性腫瘤4例，其他系統惡性腫瘤3例。兩組性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：于我院經病理學檢查確診為腫瘤患者；年齡40～70歲；需行長期靜脈輸液治療；無精神疾病史；臨床資料與影像學資料均完整。排除標準：穿刺部位存在感染或損傷的患者；凝血功能障礙的患者；合并尿毒癥的患者；上腔靜脈壓迫綜合征的患者；治療依從性差的患者；中途轉院的患者。

1.2 方法

對照組接受傳統PICC（美國巴德公司所提供的4Fr 三向瓣膜式PICC 導管套件）置管術：采用肉眼觀察和觸摸的方式評估患者的血管條件、選擇穿刺靜脈（肘部貴要靜脈為首選，其次為肘正中靜脈和頭靜脈）及穿刺部位；囑患者穿刺側的上臂外展90°，測量穿刺點靜脈走向至右側胸鎖關節然后向下至第三肋間的長度，作為擬置管長度；建立無菌區，消毒穿刺點周圍15～20 cm 范圍，沖洗導管后扎止血帶，在選定的穿刺點處進針，見回血后松開止血帶，單獨推進外套管，撤出針芯，然后將PICC 導管緩慢平直地送至上腔靜脈（當導管插入約15 cm 時，囑患者頭轉向穿刺側，下頜緊靠肩），撤出套管和導絲，沖管后妥善固定，穿刺處覆蓋敷料，采用X 線片確認導管頭端位置。

觀察組接受便攜式超聲儀引導下PICC 置管術：采用便攜式彩色多普勒超聲系統（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號M5/M5T）進行引導，設置頻率為7.5～10.0 Hz，利用超聲確定穿刺點，擬置管長度的確定同對照組；在穿刺點部位放置超聲探頭，將穿刺針頭端放置于超聲探頭中線緊貼于探頭側緣且平行于超聲束，在超聲實時監控下將穿刺針刺入靜脈中，見血管腔顯示強回聲亮點且出現回血后停止進針；沿穿刺針置入導絲，利用導絲并采用擴張刀片擴大穿刺部位的皮膚，然后置入插管鞘，沿插管鞘將已確定長度的導管置入，可見平行強回聲導管壁影；最后利用超聲檢查頸內靜脈和鎖骨下靜脈，觀察是否存在導管移位等現象，覆蓋敷料固定導管，采用X 線片確認導管頭端位置。

1.3 觀察指標

比較兩組一次性穿刺成功率和一次性置管成功率及機械性靜脈炎、靜脈血栓和導管相關性感染的發生率。（1）置管成功判定標準：X 線片顯示導管頭端位于上腔靜脈。（2）機械性靜脈炎判定標準：穿刺點疼痛、紅腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結。（3）靜脈血栓判定標準：穿刺側肢體脹痛或劇痛，股三角區或小腿有明顯的壓痛，廣泛性腫脹，患肢皮膚呈暗紅色，且皮膚溫度升高。（4）導管相關性感染：采用實驗室檢查結果進行判定。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 一次性穿刺成功率和一次性置管成功率

觀察組一次性穿刺成功率和一次性置管成功率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一次性穿刺成功率和一次性置管成功率比較[例（%）]

2.2 機械性靜脈炎、靜脈血栓和導管相關性感染發生率

觀察組機械性靜脈炎、靜脈血栓和導管相關性感染發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組機械性靜脈炎、靜脈血栓和導管相關性感染發生率比較[例（%）]

3 討論

化療是臨床治療腫瘤患者的主要手段，但化療藥物在長時間靜脈滴注過程中，會對血管壁產生較強的刺激，導致腫瘤患者的血管狀態下降，產生疼痛感[5]；若化療藥物滲出至周圍組織后，患者不僅會出現疼痛感，還會出現皮膚表面紅腫、破潰、感染等現象，嚴重影響患者的生命質量。

PICC 置管術是臨床上常用的一種有創輔助治療手段，多用于患者術后靜脈營養治療或腫瘤患者的化療，可減少頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦；PICC 留置時間長，可為患者提供長期的靜脈通路，滿足腫瘤患者常規化療的需要；導管留置成功后不易脫出，穩定性好，液體流速不受患者體位的影響；可避免化療藥物對局部組織的刺激，保護患者的靜脈；與深靜脈置管相比，PICC 置管術可避免氣胸、血胸等嚴重并發癥的發生，且感染發生率較低；適用于外周血管條件差的患者。傳統PICC 置管術通常采用肉眼觀察和觸摸的方法評估血管，過于依賴操作者的主觀經驗，無法準確判斷與評估靜脈瓣、血管粗細等狀況，且無法分析血管與置入導管是否匹配，置管成功率較低[6]；且由于穿刺點通常選取在肘窩周圍，不僅難以固定牢固，且肘關節運動時易導致導管向內或向外移位，從而對血管產生一定程度的刺激性，進而易導致機械靜脈炎等并發癥的發生；同時，導管多次反復的內外移位，易使皮膚表面的細菌跟隨導管進入患者體內，并在導管上繁衍生殖形成生物膜，進而引起導管相關性感染。便攜式超聲儀引導下PICC 置管術可依據聲像圖及彩色血流圖的反饋觀察血管是否存在狹窄、斑塊等現象，從而選取最合適的靜脈進行穿刺[7]；相比于傳統PICC 置管術，便攜式超聲儀可有效避免損傷穿刺點周圍組織，還可判斷導管的曲折情況并及時進行調整，進而有效提高一次性置管成功率[8]；同時，便攜式超聲儀具有方便快捷、便于攜帶、操作簡單、無需專業人士協助即可應用等多個優點，不僅擺脫了傳統超聲儀笨重的設備裝置，還可發揮出與傳統超聲儀相同的檢查效果，極大地提高了應用范圍，臨床應用效果較好。本研究結果顯示，觀察組一次性穿刺成功率和一次性置管成功率均高于對照組，機械性靜脈炎、靜脈血栓和導管相關性感染發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，便攜式超聲儀引導下PICC 置管術在腫瘤患者中的應用效果顯著，可提高一次性穿刺成功率和一次性置管成功率，減少機械性靜脈炎、靜脈血栓和導管相關性感染的發生率。