血清G試驗、GM試驗對非粒細胞缺乏侵襲性肺曲霉病的診斷價值*

程海燕，陳先國，徐元宏△

安徽醫科大學第一附屬醫院：1.檢驗科；2.泌尿外科，安徽合肥 230022

侵襲性肺曲霉病(IPA)是指曲霉菌菌絲直接侵襲肺或支氣管而引起的感染性疾病[1]。IPA最常見的因素是粒細胞缺乏，主要見于血液系統惡性腫瘤、器官移植、使用糖皮質激素及遺傳性或獲得性免疫缺陷癥等患者[2]。非粒細胞缺乏IPA患者由于病情進展相對緩慢、危險因素程度較輕，易延誤治療時機，病死率更高[3-5]。因此，對于非粒細胞缺乏IPA患者進行早期診斷尤為重要。而非粒細胞缺乏IPA患者主要表現是呼吸困難，肺部影像學改變呈現多樣性，特異度差，大部分表現為結節和實變，感染病灶部位標本培養靈敏度和特異度有限，導致其治療延誤，從而影響患者的生存[6]。1,3-β-D葡聚糖是真菌細胞壁成分，半乳甘露聚糖是多數曲霉屬組成細胞壁的多糖成分，在侵犯組織或血管時釋放[7]。本研究發現血清1，3-β-D葡聚糖檢測(G試驗)、半乳甘露聚糖檢測(GM試驗)有助于非粒細胞缺乏IPA的早期診斷，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月至2020年7月本院收治的非粒細胞缺乏IPA患者53例作為研究對象，其中男35例、女18例，年齡17～87 歲，平均(60.64±15.86)歲。納入標準：患者有發熱癥狀，廣譜抗菌藥物治療2～3 d 仍發熱，且有胸部影像學資料和血液標本G試驗、GM試驗結果的患者，中性粒細胞>0.5×109/L。排除標準:既往有粒細胞缺乏病史的患者。根據歐洲癌癥治療組織及真菌病研究組[8]及我國侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則[9]為診斷標準，通過患者臨床表現、微生物依據及病理等條件，IPA 患者可以分為IPA確診、IPA臨床診斷和IPA擬診，具體標準如下。(1)IPA確診:至少符合 1 項宿主因素，肺部感染的 1 項主要或2項次要臨床特征，1項微生物檢查或組織病理學證實存在曲霉菌的組織侵犯;或從原無菌部位或無菌體液中培養出曲霉菌。(2)IPA臨床診斷:應至少符合1項宿主因素，1項主要或 2 項次要肺部感染的臨床癥狀及微生物檢查結果，主要是指血清或者痰液中發現曲霉菌，或血液標本曲霉菌GM 抗原檢測連續2 次陽性。(3)IPA擬診:應至少符合 1 項宿主因素，且符合肺部感染的 1 項主要(或 2 項次要) 臨床特征。本研究將非粒細胞缺乏IPA確診、IPA臨床診斷和IPA擬診的53例患者均納入IPA 組。另選取同期本院收治的非粒細胞缺乏細菌性感染患者51 例作為非IPA組。本研究經過本院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1G試驗 采用真菌葡聚糖檢測試劑盒(動態)進行檢測，具體操作嚴格按照試劑盒說明書進行，試劑盒購于廈門鱟試劑生物科技有限公司。將1，3-β-D葡聚糖≥10 pg/mL 記為陽性，1，3-β-D葡聚糖<10 pg/mL 則記為陰性。

1.2.2GM試驗 采用曲霉菌半乳甘露聚糖檢測試劑盒以酶聯免疫吸附試驗法進行檢測，具體操作嚴格按照試劑盒說明書進行，試劑盒購于丹娜(天津)生物科技有限公司。并將待測標本半乳甘露聚糖≥0.85 μg/L記為陽性，半乳甘露聚糖<0.65 μg/L記為陰性。半乳甘露聚糖0.65～<0.85 μg/L記為灰區。

1.3統計學處理 采用SPSS18.0統計軟件對數據進行分析，計數資料行χ2檢驗，計量資料以[M(P25,P75)]表示，采用非參數檢驗中的Mann-Whitney檢驗。血清GM試驗結果與G試驗診斷非粒細胞缺乏IPA的效能采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1各組血清G試驗、GM試驗結果比較 IPA組 GM試驗結果比非IPA組高，差異有統計學意義(P<0.05)；IPA組 G試驗結果比非IPA組高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組血清G試驗、GM試驗結果比較[M(P25,P75)]

2.2血清GM試驗、G試驗診斷價值比較 血清GM試驗、G試驗診斷非粒細胞缺乏IPA的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值比較見表2。GM試驗特異度較高而G試驗靈敏度較高，兩者的陽性預測值均高于陰性預測值。

表2 血清GM試驗、G試驗靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值比較(%)

2.3血清GM試驗、G試驗診斷非粒細胞缺乏IPA的 ROC 曲線分析 血清GM試驗、G試驗及其聯合診斷非粒細胞缺乏IPA的ROC曲線見圖1，血清GM試驗和G試驗聯合診斷非粒細胞缺乏IPA的ROC曲線下面積為0.663。不同GM試驗、G試驗臨界值對非粒細胞缺乏IPA的診斷靈敏度和特異度見表3、4。隨著GM試驗、G試驗臨界值增高，GM試驗、G 試驗診斷非粒細胞缺乏IPA的靈敏度降低，特異度升高。

表3 不同GM試驗臨界值的靈敏度、特異度和約登指數比較

圖1 血清GM試驗、G試驗聯合診斷非粒細胞缺乏IPA的ROC曲線

2.42例非粒細胞缺乏IPA患者在使用抗真菌藥物治療后GM試驗結果比較 1例非粒細胞缺乏IPA患者2020年3月24日血清GM試驗結果為1.30 μg/L，體溫38.5 ℃，臨床使用抗真菌藥物氟康唑治療后，期間體溫高峰可達40.0 ℃，2020年4月7日復查血清GM試驗結果降低為0.25 μg/L以下，體溫暫時未降，2020年4月10日體溫降至37.7 ℃。另外1例非粒細胞缺乏IPA患者2020年4月24日血清GM試驗結果為2.32 μg/L，臨床使用抗真菌藥物醋酸卡泊芬凈治療后，2020年5月8日血清GM試驗結果降低至0.91 μg/L，臨床上未后續檢測。

表4 不同G試驗臨界值的靈敏度、特異度和約登指數比較

3 討 論

非粒細胞缺乏IPA患者的常見的臨床癥狀為咳嗽、發熱、呼吸困難和咯血，影像學表現以結節影、實變影和胸腔積液多見，臨床癥狀和影像學表現缺乏特異性且進程緩慢不利于早期診斷[2]。國內專家呼吁，要重視對非粒細胞缺乏IPA早期診斷，將有助于提高患者生存率[10-11]。

血清學檢查作為非粒細胞缺乏IPA臨床診斷的重要方法已有廣泛報道[12-13]。目前最多見為血清GM試驗和G試驗，受到多種因素影響，存在一定的假陽性。假陽性主要見于標本被青霉屬、毛霉等污染和接受哌拉西林、阿莫西林等青霉素類抗菌藥物治療的患者。此外，許多食物中(如大米等)也含有半乳甘露聚糖[14]。另外腸道黏膜屏障破壞使食物中的GM抗原或半合成抗菌藥物(如哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉維酸鉀等)吸收入血也可導致假陽性結果的產生[15]。

本研究中GM試驗臨界值為0.39 μg/L時，靈敏度為37.7%，特異度為86.3%。與文獻[16]報道結果差別較大。可能是因為文獻[16]所選研究對象為慢性阻塞性肺疾病患者，而慢性阻塞性肺疾病患者因反復使用廣譜抗菌藥物和激素，容易合并曲霉菌感染，所以其靈敏度和特異度較高。

本研究監測了2例非粒細胞缺乏IPA 患者治療后的GM 試驗結果變化，發現與治療前比較，治療后患者的GM試驗結果有不同程度下降，提示非粒細胞缺乏IPA患者經有效抗真菌藥物治療后，GM試驗結果呈下降及轉陰趨勢，GM試驗能夠反映非粒細胞缺乏IPA的治療反應性。由此可看出，在治療過程中積極動態監測血清 GM 試驗結果變化對其療效具有重要的臨床意義,這與蕭晨路等[17]研究結果報道一致。因此，血清GM試驗對非粒細胞缺乏IPA患者的預后有著重要的臨床意義，當非粒細胞缺乏IPA患者進行正規抗真菌藥物治療而血清GM試驗結果卻維持在高水平狀態，提示其預后不佳。

綜上所述，血清GM試驗和G試驗聯合檢測對非粒細胞缺乏IPA患者早期診斷具有一定價值，動態監測血清GM試驗結果對其療效有著重要的臨床意義。